徐建華，李志強(qiáng)，孟紅麗，周 娟，韓 蘇，游頂云

(1.云南大學(xué)附屬醫(yī)院 a.護(hù)理部 b.心血管病中心內(nèi)科，云南 昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500)

冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)作為一種缺血性心臟病，是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞[1]。近年來該病的發(fā)病率及死亡率持續(xù)增高，據(jù)《柳葉刀》的一項研究報告：全球范圍內(nèi)，冠心病約造成814萬人死亡，20年間全球冠心病死亡人數(shù)增加34.9%，中國增加120.3%，中國冠心病死亡占全球的13%[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(Percutaneous Coronary Interventions，PCI)可以快速有效再通血管，已成為CHD治療的有效手段[3]，但其只能從物理上解除冠狀動脈的狹窄，不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)程。有研究顯示，PCI術(shù)后冠狀動脈再狹窄的比例超50%[4]。PCI術(shù)后患者只有提高服藥依從性及改善生活行為方式，才能有效控制冠心病事件的發(fā)生。本課題引入延續(xù)性健康管理的理念，對PCI術(shù)后患者進(jìn)行健康教育，隨后使用廣泛性焦慮量表(GAD-7)、簡易版老年抑郁量表(GDS-15)、服藥依從性評分及健康狀況的達(dá)標(biāo)率對干預(yù)效果進(jìn)行評價，以期通過系統(tǒng)性健康干預(yù)提高患者的服藥依從性和術(shù)后生活質(zhì)量，為相關(guān)研究提供借鑒，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

以2017年1月-2018年6月本院心內(nèi)科行PCI術(shù)后病人為研究對象，具體納入標(biāo)準(zhǔn)：①行PCI手術(shù)的患者；②患者年齡小于65周歲；③患者現(xiàn)長期居住地為昆明地區(qū)；④患者同意參與此項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神性疾病，理解和判斷力下降，存在明顯溝通障礙；②合并嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤等。期間行PCI術(shù)年病人量約1800例，最終納入336例，對照組168例，干預(yù)組168例。

1.1.2 隨機(jī)化分組方案

本項目采用隨機(jī)區(qū)組對照試驗設(shè)計。按病人就診順序編號，以每6人為一個區(qū)組在Excel中生成與就診順序號相對應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字，每個組按隨機(jī)數(shù)字從小到大排序，前3位為對照組，后3位為干預(yù)組，并在相應(yīng)的病例隨訪本標(biāo)記。

1.2 隨訪方法

1.2.1 隨訪時間與內(nèi)容

在入組患者住院期間收集其人口經(jīng)濟(jì)學(xué)資料及臨床檢查資料。行PCI手術(shù)前后進(jìn)行首次信息調(diào)查即為基線資料，之后在1個月、3個月、6個月、12個月、18個月4次進(jìn)行隨后的隨訪，主要采用電話隨訪。對照組，只收集其常規(guī)的隨訪信息，常規(guī)解答一般性疑惑，并不對其開展額外的干預(yù)。干預(yù)組，擬采取以下干預(yù)措施：①建立微信群，每天定時在微信群中發(fā)送與冠心病相關(guān)的二級預(yù)防知識，并實時對病人的疑問進(jìn)行解答；②每周發(fā)送2條左右的與冠心病相關(guān)的短信至病人手機(jī)；③每月電話隨訪中，針對病人存在的問題，進(jìn)行耐心的健康指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)按時服藥及養(yǎng)成健康生活方式的重要性，糾正患者對PCI及冠心病認(rèn)識上存在的誤區(qū)，同時對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.2.2 觀測的結(jié)局指標(biāo)

主要觀測指標(biāo)為PCI術(shù)后患者的焦慮、抑郁量表及服藥依從性評分，次要觀測指標(biāo)包括患者的生活方式、身體指數(shù)(Body Mass Index，BMI)等。結(jié)局指標(biāo)有：心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建、因病再入院、心功能不全、非致命性腦卒中及其他血栓并發(fā)癥包括支架內(nèi)再狹窄、下肢動脈閉塞等臨床檢測指標(biāo)。

1.3 倫理審查

本課題通過了醫(yī)院倫理委員會審批，研究對象入組前均簽署知情同意書。且本研究采用的臨床檢查均為一般性檢查，未因本課題增加額外的檢查，對參與項目的人員無任何損害。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙向數(shù)據(jù)錄入。采用SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗正態(tài)性，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計數(shù)資料采用例

數(shù)(百分比)進(jìn)行描述。符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)，組間比較采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行，不符合正態(tài)分布的資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。2組患者的西雅圖心絞痛問卷調(diào)查評分，使用重復(fù)測量的方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

表1 患者一般人口學(xué)信息統(tǒng)計表[n(%)，n=168]

2.2 患者BMI、抑郁、焦慮、服藥依從性評分重復(fù)測量方差結(jié)果

2組患者的服藥依從性評分，經(jīng)重復(fù)測量的方差分析比較，結(jié)果顯示2組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)=8.331，P<0.05，見表2。干預(yù)組的服藥依從性優(yōu)于對照組，增加趨勢明顯，說明干預(yù)措施對服藥依從性的提高是有效果的，見圖1。

表2 患者BMI、抑郁、焦慮、服藥依從性評分的統(tǒng)計表(分)

注：時間軸“1，2，3”分別表示“基線，6個月，12個月”。其中“服藥依從性評分”2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 患者生活行為習(xí)慣結(jié)果

2組患者生活行為習(xí)慣指標(biāo)為計數(shù)資料，各時間點經(jīng)卡方檢驗發(fā)現(xiàn)：基線值中睡眠時長和飲食習(xí)慣兩項，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；6個月有差異的指標(biāo)有鍛煉、睡眠時長、睡眠質(zhì)量、作息規(guī)律；12個月有差異的指標(biāo)有抽煙、飲酒、鍛煉、睡眠質(zhì)量、作息規(guī)律、飲食習(xí)慣，見表3。

表3 患者生活行為習(xí)慣相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計表[n(%)]

2.4 服藥依從性的影響因素分析

對干預(yù)12個月后的數(shù)據(jù)進(jìn)行多重線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)影響服藥依從性的因素有：睡眠質(zhì)量(t=-4.86，P<0.001)，作息規(guī)律(t=-4.19，P<0.001)，SAQ評分(t=2.61，P=0.01)，居住情況(t=-2.03，P=0.04)。具體的回歸方程如下：

Y(服藥依從性)=7.72-0.938X(睡眠質(zhì)量)-1.401X(作息規(guī)律)+0.03X(SAQ評分)-0.332X(居住情況)，模型的F=21.90，P<0.001，說明該模型有統(tǒng)計學(xué)意義。具體表現(xiàn)為，睡眠質(zhì)量越高、作息越規(guī)律、SAQ評分越高及同配偶居住的患者，服藥依從性較高；相反睡眠質(zhì)量越差、作息越不規(guī)律、SAQ評分越低及獨居的患者，服藥依從性較低。

3 討論

延續(xù)性健康管理是在患者行PCI手術(shù)后對其進(jìn)行的健康干預(yù)，其中對服藥依從性及健康行為生活方式的干預(yù)對降低PCI術(shù)后病人冠心病事件的發(fā)生非常重要[5]。Ford等人認(rèn)為，在西方國家，近二十年來CHD死亡率下降的原因中，有44%-76%可以歸因為術(shù)后健康行為方式的作用[6]。而國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后患者停藥、減藥現(xiàn)象極為普遍，對健康行為方式的重視也遠(yuǎn)不如人意。PCI術(shù)后患者能完全遵醫(yī)囑服藥的比例僅有不到2%[7]。依從性差被認(rèn)為是導(dǎo)致冠狀動脈事件再發(fā)的主要原因，如何提高患者的服藥和健康生活方式的依從性就成了提高PCI術(shù)后患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵問題。

在本研究中，我們制定了一套護(hù)理措施，來保證患者在轉(zhuǎn)移或出院后，能夠繼續(xù)接受延續(xù)性的健康服務(wù)，從而達(dá)到改善患者臨床結(jié)局的目的。結(jié)果顯示：干預(yù)組的服藥依從性優(yōu)于對照組，增加趨勢明顯，說明延續(xù)性健康管理可以提高患者PCI術(shù)后的服藥依從性。經(jīng)多重回歸分析發(fā)現(xiàn)影響藥依從性的因素有睡眠質(zhì)量、作息規(guī)律、SAQ評分、居住情況，且睡眠質(zhì)量越高、作息時間越規(guī)律、SAQ評分越高及同配偶居住均有利于提高服藥依從性。

綜上所述，延續(xù)性健康管理可以提高患者PCI術(shù)后的服藥依從性。主要可以從提高睡眠質(zhì)量，規(guī)律作息時間和改變居住情況等方面改善。