王艷飛，李定彪

(昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院 胸外科，云南 昆明 650051)

漏斗胸(pectus excavatum，PE)是先天性胸壁畸形的一種，是指胸骨、肋軟骨及部分肋骨向背側凹陷畸形，形成漏斗狀的先天性疾病[1]，常因胸壁畸形壓迫雙側肺組織，導致患兒肺組織通氣功能和肺容量改變，患兒活動后易出現(xiàn)胸悶、氣促現(xiàn)象[2]。當今手術方式多樣，Nuss矯治手術有利于胸壁長期保持伸展性、擴張性、柔韌性和彈性，療效可靠[3]。Nuss術后不同階段身心恢復不同，需要的康復指導和護理不同[4]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選2010年1月-2020年11月在昆明市延安醫(yī)院實施Nuss手術，年齡在6-14歲間的漏斗胸患兒90例為研究對象，分別收集術前、術后3個月、術后6個月、術后1年四個階段肺功能指標。

1.2 研究方法

采用比利時麥迪肺功能儀，每個受試者靜息15～20 min后測定肺功能。除靜息通氣量取坐位外，余均為站立位[5]。肺功能的檢測每項指標檢測2～3次，取最高值分析。包括：潮氣容積(tidal volume，TV)、每分鐘通氣量(minute ventilation，MV)、最大肺活量(vital capacity，VC MAX)、用力肺活量(Forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1s用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EVl)、最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)、平均最大呼氣流量(mean maximum expiratory flow，MEF50)、1/4段最大呼氣流量MEF25、3/4段最大呼氣流量MEF75、MEF75/25，最大通氣量(Maximal voluntary ventilation，MVV)、殘氣容積(residual volume，RV)、肺總容量，總肺活量(total lung capacity，TLC)、通氣儲量百分比(ventilatory reservation，BR)，預計值均按患者性別、年齡、身高、體重來推算。所有數(shù)據(jù)均以(實測值/預計值)%表示，以消除成長對檢測值的影響。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

90例均順利完成手術，肺功能指標中，Nuss術對MEF50、MVV和BR的影響差異不顯著(P>0.05)，而MV和RV以及其余監(jiān)測指標的影響表現(xiàn)為階段性差異見表1、圖1。就MV而言，Nuss術后3個月(149.6±30.9)與術前(169.8±

圖1 漏斗胸患兒Nuss手術前后四個階段14個肺功能檢測指標比較結果

表1 漏斗胸Nuss手術前后四個階段肺功能指標

48.8)差異顯著，隨著術后康復鍛煉，逐漸回升至術前水平，術后1年達(181.7±50.3)L/min，與術前差異不顯著。相反 RV術后3個月為(86.8±10.7)，與術前(79.6±10.8)差異顯著，隨著術后時間的延長，逐漸回落到術前水平，術后6個月、術后1年與術前均無顯著差異。就TV而言，術后3個月(130.7±14.3)較術前(143.1±6.9)潮氣量有所降低，兩者差異極顯著(P<0.01)，隨著術后時間延長，潮氣量逐漸回升至術前水平，術后6個月、術后1年與術后3個月差異極顯著，術后6個月與術后1年間差異顯著，術后6個月、術后1年與術前差異不顯著。就VC MAX而言，Nuss術后最大肺活量降低，術后3個月(69.4±13.9)與術前(81.8±12.0)差異極顯著，隨著術后時間延長，最大肺活量逐漸回升并超過術前，術后6個月、術后1年與術前差異不顯著。FVC術后有所降低，術后3個月(66.7±18.0)與術前(80.1±10.7)差異極顯著，隨著術后時間延長逐漸升高，術后1年超過術前，但兩者差異不顯著。FEV1術后3個月(66.1±15.1)較術前(72.8±8.8)，明顯降低，兩者差異極顯著，隨著術后時間延長，可回升并明顯高于術前，術后6個月、術后1年與術前差異顯著，術后6個月與術后1年差異不顯著。PEF術后降低明顯，術后3個月與術前差異極顯著，隨著時間延長緩慢回升，術后1年回升至術前水平，術后6個月、術后1年與術前差異不顯著。Nuss術對MEF25影響結果顯示，術后25%最大呼氣流量降低，術后3個月與術前差異極顯著，術后6個月、術后1年與術前差異均不顯著。就MEF75而言，Nuss術后有所降低，術后3個月與術前差異極顯著，隨著術后時間延長可恢復到術前水平，術后6個月、術后1年與術前差異均不顯著。Nuss術對25%和75%最大呼氣流量均值(MEF75/25)的影響結果顯示，Nuss術后有所降低，術后3個月(59.1±7.7)與術前(70.1±7.9)差異極顯著，隨著時間延長快速回升至術前水平，術后6個月(72.1±9.4)與術后3個月差異極顯著，與術前差異不顯著，之后其值趨于平穩(wěn)，術后1年與術后6個月、術前差異均不顯著。TLC術后顯著降低，術后3個月(69.1±12.8)與術前(84.5±11.0)差異極顯著，之后隨著時間延長逐漸增大至術前水平，術后6個月、術后1年與術前差異均不顯著。

3 討論

術前漏斗胸患者的肺容量和肺通氣降低，術后不僅沒有改善，反而明顯降低，隨著時間延長肺功能即有明顯改善。多數(shù)學者認為術后肺功能變化與術后檢查的時間有關[6]，術后早期肺功能均有不同程度的下降，而術后長期隨訪顯示肺功能逐漸恢復，并有可能較術前改善[7]。本研究顯示手術對MEF50、MVV、BR的影響差異不顯著(P>0.05)，分析原因為患者年齡因素占主要部分，通氣功能主要是由肺組織小氣道決定的[8]，如果患兒及早就診手術治療可能小氣管肺組織的受損程度較輕，在解除壓迫后恢復慢或無明顯改善[9]。BR下降，說明手術在短期內對患者運動耐量的改善不明顯。因患者的代償能力較強且沒有形成不可逆損傷。對于MV、RV以及其余監(jiān)測指標影響呈現(xiàn)階段差異性。MV術后早期下降明顯，原因與術后患者疼痛有關[10]。術后6個月～1年之間逐步恢復，但卻差異不明顯，與患者術后鋼板固定胸廓而患者康復鍛煉較少有關[11]。殘氣量(RV術前術后變化較明顯，患者術前胸廓凹陷容積減小，而術后容積得以恢復，而胸廓的固定減少了呼氣容積，因此殘氣量會相應的增加[12]。術后6個月～1年之間逐步恢復，但卻不明顯，手術效果有待拔出鋼板進一步確定。TV即衡量用于氣體交換的重要指標術后3個月檢查明顯降低，與術后疼痛胸廓固定有極大關系。術后6個月～1年后這種感覺逐漸減輕，潮氣量改變也較顯著。VC MAX、FVC、FEV1較術前明顯下降，術后6個月才基本恢復到術前水平，短期來看NUSS手術并沒帶來早期的改善，但是術后1年相較術前明顯改善，相比較術后3個月階段更是顯著改善，說明時間在VC MAX、FVC、FEV1的恢復中有決定性的作用。原因趨向于術后疼痛和胸廓固定，而有所改善并超過術前完全靠身體生長發(fā)育改善[13]。PEF無明顯改善并且在術后還出現(xiàn)降低現(xiàn)象。原因可能是患兒可塑性強尚無發(fā)生不可逆器質性損傷，自身代償能力較大[14]，因此術前與疼痛減輕后1年比較無較大改變，而術后的減少也與疼痛相關。MEF25、MEF75、MEF75/25被認為是觀測小氣道是否受損及肺通氣功能的最好指標?；颊咝g后3個月相比較術前有所降低，而在術后6個月～1年逐步恢復，可能與患者術后短期之內尚未適應身體改變存在一定關系，隨著身體生長發(fā)育的調節(jié)逐步改善。

肺通氣功能術前與1年后相比疼痛減輕、運動后逐步恢復但改善不明顯，與術前反復感染等損傷造成不可逆改變有關[12]。因此，早期手術治療可能對漏斗胸患者肺通氣功能的改善更有利。國外類似研究顯示術后短期內患者肺功能有輕度下降[13]，其中VC和FVC有明顯降低，F(xiàn)EVI變化不明顯，與本研究結果相符。而一些作者發(fā)現(xiàn)漏斗胸患者術后肺功能動態(tài)檢查中，運動耐量較術前有明顯的改善。國內外多數(shù)研究顯示漏斗胸術后患者活動能力有明顯改善，這與本研究患者術后隨訪結果相符合。其原因與Nuss手術內固定鋼板對胸壁有一定限制作用有關。