李祥哲 康鑫崴 高中秋

周口市中心醫(yī)院放射科(河南 周口 466000)

腎細(xì)胞癌發(fā)病率約占人類內(nèi)臟惡性腫瘤1%~3%，病理亞型較多，CCRCC是其最為常見的類型，占比約75%。目前病理研究對(duì)CCRCC具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床對(duì)于CCRCC只能采用保守治療，近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后效果主要受臨床病理結(jié)果的影響，病理分期越高者其預(yù)后越差，故早期檢出并診斷CCRCC對(duì)保障患者生命安全意義重大[1-3]。影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)CCRCC的主要手段，通過分析病灶影像學(xué)征象，可有效進(jìn)行確診[4]。既往較多文獻(xiàn)報(bào)道，CCRCC疾病MSCT影像學(xué)征象與臨床病理分級(jí)可能有一定聯(lián)系[4-5]，但采用MSCT影像學(xué)征象評(píng)估病理Fuhrman分級(jí)的研究較少。因此，本研究收集了74例CCRCC患者各項(xiàng)資料，對(duì)MSCT進(jìn)行了總結(jié)，旨在探討利用CCRCC的MSCT影像學(xué)征象評(píng)估病理Fuhrman分級(jí)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2019年4月在我院收治的74例CCRCC患者作為研究對(duì)象。其中男性47例，女性27例，年齡27~75歲，平均年齡(53.41±5.15)歲。病理Fuhrman分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)者17例，Ⅱ級(jí)者21例，Ⅲ級(jí)者25例，Ⅳ級(jí)者11例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)過病理學(xué)檢查確診為CCRCC；無(wú)CT檢查禁忌證者，比碘過敏、幽閉空間恐懼癥；臨床、影像學(xué)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他器官惡性腫瘤者；合并溝通障礙或并發(fā)精神疾病者；有消化道潰瘍病史、腎臟病史、既往器官移植病史者。

1.2 方法MSCT檢查：檢查儀器選用飛利浦Philips 64排螺旋CT進(jìn)行掃描，檢查前需要取下患者佩戴的金屬飾品，避免出現(xiàn)偽影，采用仰臥位，入床方式設(shè)置為先頭后足，平掃參數(shù)：管電壓設(shè)置為120kV，管電流設(shè)置為180~200mA，掃描層厚：5mm，螺距設(shè)為：1.0。掃描范圍：膈下至恥骨聯(lián)合下緣。平掃完成后，采用高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈注射碘海醇，劑量：80mL，分別進(jìn)行皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期掃描，時(shí)間分別為30~40s、60~70s、120~180s，掃描完成后將圖片傳入計(jì)算機(jī)工作站，必要時(shí)進(jìn)行重建，將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對(duì)掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.3 研究方法由兩名高年資放射科診斷醫(yī)師對(duì)74例CCRCC患者的MSCT圖片采用雙盲法進(jìn)行閱片，觀察其病灶位置、生長(zhǎng)方式、邊緣是否模糊、強(qiáng)化方式、生長(zhǎng)方式、是否鈣化、密度等表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)診斷結(jié)果不一致時(shí)，由兩名醫(yī)師共同商討結(jié)果為最終診斷。比較不同F(xiàn)uhrman分級(jí)CCRCC患者影像學(xué)表現(xiàn)，采用Logistic回歸分析影響病理Fuhrman分級(jí)的主要預(yù)測(cè)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述，多組比較采用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析影響病理Fuhrman分級(jí)的主要預(yù)測(cè)因素，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病理分級(jí)患者M(jìn) S CT 影像學(xué)表現(xiàn)比較不同F(xiàn)uhrman分級(jí)患者的病灶大小、皮髓質(zhì)期CT值、實(shí)質(zhì)期CT值比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，多數(shù)CCRCC患者強(qiáng)化方式為“快進(jìn)快出”型，見表1。

表1 不同病理分級(jí)患者M(jìn)SCT影像學(xué)表現(xiàn)比較

2.2 MSCT影像學(xué)表現(xiàn)與Fuhrman分級(jí)的相關(guān)性分析低級(jí)別CCRCC病灶與高級(jí)別CCRCC病灶發(fā)病部位、病灶密度無(wú)明顯差異(P＞0.05)；低級(jí)別CCRCC病灶與高級(jí)別CCRCC病灶的生長(zhǎng)方式、腫瘤邊緣、包膜侵犯、鈣化存在明顯差異(P＜0.05)，高級(jí)別CCRCC病灶相比低級(jí)別CCRCC病灶，呈現(xiàn)出中心-外生型生長(zhǎng)、腫瘤邊緣淺分葉、合并包膜侵犯、鈣化率高，見表2。經(jīng)Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，生長(zhǎng)方式、腫瘤邊緣、包膜侵犯、鈣化是影響病理Fuhrman分級(jí)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P＜0.001)，見表3。

表2 MSCT影像學(xué)表現(xiàn)與Fuhrman分級(jí)的相關(guān)性分析

表3 Logistic多因素回歸分析影響病理Fuhrman分級(jí)的結(jié)果

2.3 病例分析患者46歲，肉眼血尿、腰部疼痛加重半月有余，入院門診行MSCT檢查(圖1~圖5)。影像學(xué)診斷結(jié)果：右腎腎癌，后行病理學(xué)活檢檢查顯示Fuhrman Ⅳ級(jí)。

圖1～5 病例影像圖分析。圖1為皮質(zhì)期冠狀位。圖2為皮質(zhì)期矢狀位。圖3為皮質(zhì)期。圖4為實(shí)質(zhì)期。圖5排泄期。增強(qiáng)掃描圖像示于病灶邊緣可見實(shí)性成分。

3 討 論

腎細(xì)胞癌典型的臨床癥狀主要為肉眼血尿、腰部疼痛、腹部腫塊，既往文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)癥狀腎細(xì)胞癌患者占比約50%，11%~35%的患者可出現(xiàn)“副瘤綜合征”。目前臨床對(duì)于腎細(xì)胞癌亞型的區(qū)分較細(xì)，但因分型存在差異性，臨床治療方案也存在不同，手術(shù)前采用輔助檢查評(píng)估病灶分期對(duì)指導(dǎo)治療方案的制定意義重大。CCRCC是腎細(xì)胞癌最為常見的類型，F(xiàn)uhrman分級(jí)是臨床根據(jù)腎細(xì)胞癌患者癌細(xì)胞核大小、形態(tài)和核仁特點(diǎn)為依據(jù)的評(píng)估系統(tǒng)，一共分為Ⅰ~Ⅳ級(jí)，該分級(jí)在判斷CCRCC病理分級(jí)及預(yù)后中值得臨床肯定[6-9]。

舒俊等[10]認(rèn)為，使用簡(jiǎn)化的Fuhrman分級(jí)法可提高不同診斷者診斷結(jié)果間的一致性，簡(jiǎn)化Fuhrman分級(jí)法實(shí)際上是將Ⅰ~Ⅳ級(jí)簡(jiǎn)化為2級(jí)或者3級(jí)：(1)2級(jí)劃分：Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)合并為低級(jí)別，Ⅲ級(jí)與Ⅳ合并為高級(jí)別；(2)3級(jí)劃分：合并Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)單獨(dú)劃分。MSCT掃描速度快，檢查時(shí)間短，能無(wú)間距地連續(xù)掃描，后期可進(jìn)行血管動(dòng)態(tài)成像，能獲得更薄的層厚，并減少層面間信息的重疊，對(duì)于各種血管的解剖及周圍比鄰關(guān)系解剖結(jié)構(gòu)均能清晰顯示，是常見的術(shù)前評(píng)估CCRCC的檢查手段，MSCT檢查如能在治療前鑒別診斷CCRCC的不同病理Fuhrman分級(jí)，無(wú)疑能幫助臨床醫(yī)師選擇治療方式[11-12]。

李譽(yù)等[13]研究報(bào)道，腎透明細(xì)胞癌增強(qiáng)MDCT強(qiáng)化CT值與其Fuhrman病理分級(jí)呈負(fù)性相關(guān)的關(guān)系，其中，動(dòng)脈期相對(duì)于主動(dòng)脈及腎皮質(zhì)的相對(duì)強(qiáng)化CT值(A1、C1)及動(dòng)脈期絕對(duì)強(qiáng)化CT值診斷效能高，本研究收集了74例CCRCC患者的臨床資料，首先根據(jù)三分法對(duì)患者病灶大小、皮髓質(zhì)期CT值及實(shí)質(zhì)期CT值進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)不同級(jí)別病灶大小、皮髓質(zhì)期CT值及實(shí)質(zhì)期CT值無(wú)明顯差異，多數(shù)CCRCC患者強(qiáng)化方式為“快進(jìn)快出”型，可能與本研究樣本量較低有關(guān)。從病理學(xué)角度分析，高級(jí)別CCRCC惡性程度相對(duì)較高，惡性生物學(xué)行為表現(xiàn)形式更顯著，比如周圍侵犯力、轉(zhuǎn)移傾向，本研究考慮準(zhǔn)確性低、可重復(fù)性差的影響，未將病灶大小及CT值變化作為評(píng)價(jià)CCRCC的CT直接征象，進(jìn)而采用2分法將患者進(jìn)行低、高級(jí)別劃分后，對(duì)其發(fā)病部位、生長(zhǎng)方式、病灶密度等征象進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示低級(jí)別CCRCC病灶與高級(jí)別CCRCC病灶生長(zhǎng)方式、腫瘤邊緣、包膜侵犯、鈣化存在明顯區(qū)別，多數(shù)CCRCC患者外觀形態(tài)呈不規(guī)范型，高級(jí)別CCRCC相比低級(jí)別CCRCC病灶，呈現(xiàn)出中心-外生型生長(zhǎng)、腫瘤邊緣淺分葉、合并包膜侵犯、鈣化率高，經(jīng)Logistic多因素回歸分析結(jié)果進(jìn)一步顯示，其生長(zhǎng)方式、腫瘤邊緣、包膜侵犯、鈣化是影響病理Fuhrman分級(jí)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P＜0.001)，本研究證實(shí)：通過多層螺旋CT圖像表現(xiàn)可有助于評(píng)估Fuhrman分級(jí)，與既往研究結(jié)果相似[14]。本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[15]認(rèn)為，MSCT在評(píng)估Fuhrman分級(jí)時(shí)具備檢查優(yōu)勢(shì)，腎癌的生長(zhǎng)依賴于腫瘤血管的形成，高級(jí)別腎癌由于生長(zhǎng)較快，供血豐富，其腫瘤血管往往比較粗大、扭曲，MSCT多方位成像可顯示左腎靜脈和腹主動(dòng)脈、腸系膜上脈之間所形成的空間結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系，同時(shí)不容易受腸道氣體、腹壁厚薄的影響，對(duì)于側(cè)支循環(huán)情況也不能進(jìn)行觀察。

綜上所述，生長(zhǎng)方式、腫瘤邊緣、包膜侵犯、鈣化是影響CCRCC患者病理Fuhrman分級(jí)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，通過多層螺旋CT圖像表現(xiàn)可有助于評(píng)估Fuhrman分級(jí)，為臨床制定治療方案提供可靠信息。