任秀娥 王 卓 王國杰 王計(jì)亮 李燕乾

河北省邢臺市第三醫(yī)院功能科(河北 邢臺 054000)

胎兒生長受限系指妊娠期間受臍帶、胎盤、胎兒、孕婦等因素影響造成胎兒未達(dá)正常生長速率，病因比較復(fù)雜，明確診斷也較為困難[1]。胎兒生長受限足月出生時(shí)體重往往低于2500g，或低于同孕周胎兒體重的10%，或低于同孕周胎兒2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，胎兒生長受限是造成圍生兒死亡的重要原因[2]。超聲檢查是早期胎兒生長受限篩查的主要方法，對胎盤體積、出血狀況、成熟狀況、位置等進(jìn)行評估，胎兒生長受限不同分型在治療、胎兒生長表型、病因等方面均有一定的差異，病因?qū)μケP的微觀、宏觀變化有著間接或直接的影響[3]。而超聲存在一定滯后性，且視野有限，診斷有誤差。但MRI對胎盤血管性病變診斷敏感度高，軟組織分辨率較高[4]。因此，本研究在胎兒生長受限胎盤檢查中應(yīng)用MRI擴(kuò)散加權(quán)成像，分析不同分型胎兒生長受限胎盤的成像特點(diǎn)，旨在指導(dǎo)臨床進(jìn)行個(gè)體化早期干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年12月確診為胎兒生長受限的孕婦43例作為研究組，根據(jù)分型不同分為兩組，研究1組19例(不勻稱型)，年齡22~37歲，平均年齡年齡(30.4±4.2)歲，MRI篩查時(shí)孕周(31.4±5.8)周，出生孕周(38.1±1.0)周。研究2組24例(勻稱型)，年齡21~39歲，平均年齡(31.0±4.7)歲，MRI篩查時(shí)孕周(31.0±5.5)周，出生孕周(38.0±1.0)周。選取同期產(chǎn)檢顯示為正常妊娠孕婦20例作為對照組，年齡21~38歲，平均年齡(31.1±4.6)歲，MRI篩查時(shí)孕周(31.3±5.3)周，出生孕周(37.8±0.9)周。三組孕婦一般資料具有可比性(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦臨床及隨訪資料完善；均子宮形態(tài)正常、平常月經(jīng)規(guī)律、末次月經(jīng)明確，均為單胎妊娠；孕28周+0天至41周+6天；均雖隨訪至妊娠結(jié)束；均有產(chǎn)前MRI檢查、產(chǎn)前檢查規(guī)律；胎兒均無結(jié)構(gòu)畸形；研究組均確診為胎兒生長受限；對照組證實(shí)胎兒、胎盤均正常；對照組胎兒出生體重＞2500g；所有孕婦均無認(rèn)知功能障礙、意識清晰；均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；合并胎兒結(jié)構(gòu)畸形；小于胎齡兒；合并胎盤早剝、胎盤植入等病理狀態(tài)；圖像質(zhì)量差；孕婦既往存在精神、神經(jīng)類疾病史。

2 結(jié) 果

2.1 比較三組孕婦基線資料所有孕婦妊娠在28~40周內(nèi)，胎盤位于子宮后壁、前壁、側(cè)壁，呈圓盤狀，年齡、MRI篩查時(shí)孕周、出生孕周等基線資料具有可比性(P＞0.05)，見表1。

表1 三組孕婦基線資料對比

1.2 方法所有孕婦均進(jìn)行產(chǎn)前MRI檢查，選擇早晨或孕婦認(rèn)為胎動(dòng)最少的時(shí)間，檢查前叮囑孕婦憋尿、適度充盈膀胱、空腹。孕婦體位選擇側(cè)臥位或仰臥位，采用1.5T MRI掃描儀，選擇24通道相控陣體部線圈，待孕婦腹部不動(dòng)持續(xù)2~3min后，將中心線放于胎兒區(qū)域，分別行常規(guī)T1WI、T2WI軸位掃描、矢狀位掃描、冠狀位掃描，矩陣256×256，視野400mm，層間距1.5mm，層厚5mm，T1WI軸位掃描TE 18ms，TR 946ms，T2WI軸位掃描TE 85ms，TR：5860ms。隨后行MRI擴(kuò)散加權(quán)成像序列掃描，b=800mm2/s，層厚 5mm，TE 62ms，TR 6985ms。將MRI擴(kuò)散加權(quán)成像數(shù)據(jù)上傳至工作站，測定胎盤體積、胎盤厚度、表現(xiàn)擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值，所有數(shù)值均重復(fù)測定3次，取平均值。MRI圖像回顧性閱片均有2名5年以上高資歷影像科醫(yī)師進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較三組孕婦基線資料 統(tǒng)計(jì)并分析孕婦年齡、MRI篩查時(shí)孕周、出生孕周等基線資料。(2)三組孕婦MRI擴(kuò)散加權(quán)成像圖像分析。(3)比較三組胎盤各項(xiàng)指標(biāo)，包括胎盤厚度、胎盤體積、胎盤ADC值。(4)比較三組出生時(shí)胎兒各項(xiàng)指標(biāo)，包括胎兒頭圍、胎兒身長、胎兒體重、胎兒5min阿普加(Apgar)評分。Apgar評分包括呼吸、外貌(膚色)、對刺激的反應(yīng)、脈搏、肌張力5項(xiàng)體征，滿分10分，大部分新生兒評分在7~10分，若低于4分則考慮患有重度窒息，低于7分則考慮患有輕度窒息。(5)比較三組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括敗血癥、壞死性小腸炎、顱內(nèi)出血、呼吸窘迫綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t檢測(±s)檢驗(yàn)，P＜0.05提示有顯著差異。

2.2 三組孕婦MRI擴(kuò)散加權(quán)成像圖像分析對照組：MRI檢查DWI示胎盤呈等信號，胎盤邊緣均勻，呈扁平圓盤狀。隨孕周增加，胎盤信號降低，ADC值降低，見圖1。研究1組：MRI檢查DWI示胎盤呈高信號或等信號，胎盤呈圓盤狀，見圖2。研究2組：MRI檢查DWI示胎盤呈稍高信號或等信號，胎盤邊緣附著處較圓鈍，胎盤子宮附著面積小，胎盤呈圓盤狀或球形，見圖3。

2.3 比較三組胎盤各項(xiàng)指標(biāo)三組的胎盤厚度無明顯差異(P＞0.05)，但研究2組的胎盤體積均低于對照組、研究1組(P＜0.05)；研究2組、研究1組的胎盤ADC值均低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 三組胎盤各項(xiàng)指標(biāo)對比

2.4 比較三組出生時(shí)胎兒各項(xiàng)指標(biāo)研究1組與對照組的胎兒頭圍、胎兒身長無明顯差異(P＞0.05)；研究1組與研究2組胎兒體重、胎兒5minApgar評分無明顯差異(P＞0.05)；但研究2組胎兒頭圍、胎兒身長、胎兒體重、胎兒5minApgar評分均低于對照組，胎兒頭圍、胎兒身長、均低于研究1組(P＜0.05)；研究1組胎兒體重、胎兒5minApgar評分均低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 三組出生時(shí)胎兒各項(xiàng)指標(biāo)對比

2.5 比較三組并發(fā)癥發(fā)生情況研究2組、研究1組并發(fā)癥均高于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 三組并發(fā)癥對比[n(%)]

圖1～3 三組孕婦MRI擴(kuò)散加權(quán)成像圖像分析

3 討 論

胎兒生長受限是造成圍產(chǎn)期并發(fā)癥增加、新生兒死亡、死胎的重要原因，分為勻稱型和非勻稱型。前者的發(fā)生主要與基因異常、染色體異常等內(nèi)在原因有關(guān)，通常為妊娠早期發(fā)生，預(yù)后不佳[5]。后者通常為晚發(fā)型，發(fā)生原因主要與膽汁淤積癥、妊娠高血壓等外在原因引發(fā)胎盤功能異常造成胎兒發(fā)育不勻稱，胎兒體重偏低是主要表現(xiàn)，而胎兒頭圍、身長等與孕齡相符、基本正常[6]。對胎兒生長受限在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)進(jìn)行積極處理能夠?qū)︻A(yù)后起到一定改善的作用，所以，對胎兒生長受限孕期篩查應(yīng)格外注意。對妊娠中晚期子宮動(dòng)脈阻力采用多普勒超聲進(jìn)行測定、評估胎盤功能是早期臨床常用篩查方法，可超聲測定對低速血流敏感度較低，對角度依賴性較強(qiáng)，在檢查部分后壁胎盤孕婦、母體肥胖孕婦、羊水過多孕婦時(shí)顯示較差[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，MRI成為除常規(guī)超聲檢查以外的有效影像學(xué)篩查方法，具有無射線損傷、視野廣、軟組織分辨率高、空間分辨率高等優(yōu)勢[8]。

胎盤是胎兒進(jìn)行防御、代謝、物質(zhì)交換的重要器官，胎盤的生理組織結(jié)構(gòu)在不同妊娠階段均有不同的變化，MRI擴(kuò)散加權(quán)成像序列掃描通過水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，能夠?qū)μケP組織形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行高敏感度檢測，對正常生理及病理胎盤組織功能進(jìn)行評估[9]。病理研究發(fā)現(xiàn)，與正常胎盤組織相比，胎兒生長受限胎盤組織絨毛內(nèi)血管消失或明顯減少，鈣化嚴(yán)重，絨毛間質(zhì)壞死、增生增多，絨毛稀疏，伴有官腔閉塞或狹窄，明顯的血管壁增厚，致使胎兒無法獲取足夠的氧氣輸送、營養(yǎng)物質(zhì)，從而發(fā)生胎兒生長受限[10]。胎盤厚度增加、胎盤體積縮小是胎兒生長受限胎盤功能不全的主要表現(xiàn)，隨著妊娠進(jìn)展，胎盤體積持續(xù)縮小，胎盤厚度持續(xù)增加，胎兒生長受限嚴(yán)重程度增加[11]。本研究中，所有孕婦妊娠在28~40周內(nèi)，胎盤位于子宮后壁、前壁、側(cè)壁，呈圓盤狀，胎盤厚度比較穩(wěn)定，胎盤體積浮動(dòng)較小，但隨著妊娠進(jìn)展，ADC值越來越低，分析原因或許是，不勻稱型發(fā)生在晚孕期，而此時(shí)的胎盤已發(fā)育成熟，趨于老化，胎盤內(nèi)梗死、鈣化增多。MRI擴(kuò)散加權(quán)成像檢測下，ADC值可清晰顯示正常胎盤病理生理過程[12]。

本研究結(jié)果顯示，研究2組勻稱型胎兒生長受限胎盤的臨床結(jié)局特征是胎盤體積、ADC值減低。勻稱型胎兒圍生期并發(fā)癥較高，出生5min時(shí)的Apgar評分較低，胎兒頭圍、胎兒身長、體重等各項(xiàng)指標(biāo)均減小。分析原因或許是因?yàn)閯蚍Q型胎兒生長受限受內(nèi)在因素影響，酶分泌、內(nèi)環(huán)境激素減少，增加細(xì)胞凋亡、限制細(xì)胞分化、限制胎盤血管生成，從而造成胎盤功能減退、胎盤體積及ADC值減低[13]。母體轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒的營養(yǎng)物質(zhì)受胎盤微觀、宏觀變化影響導(dǎo)致減少，促使胎兒病理性發(fā)育不良，胎兒各器官細(xì)胞增殖受到不良影響，最終導(dǎo)致胎兒出生時(shí)Apgar評分較低、圍生期并發(fā)癥較高[14]。所以，鑒于此可以給予勻稱型胎兒生長受限胎兒積極營養(yǎng)支持治療，改善影響胎兒發(fā)育不良的因素，促進(jìn)胎兒發(fā)育成熟。

本研究結(jié)果顯示，不勻稱型胎兒生長受限胎盤僅有微觀變化和較差的臨床結(jié)局，較低的出生時(shí)Apgar評分、較高的圍生期并發(fā)癥、新生兒不均與發(fā)育、ADC值顯著減低是其特點(diǎn)。大面積胎盤纖維化、鈣化、梗死是影響胎盤ADC值減低的原因，減少胎盤有效功能，造成胎兒缺血、缺氧，最終引發(fā)胎兒不勻稱發(fā)育。胎兒生長受限胎兒若缺血、缺氧極易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、酸中毒、耐受能力降低，減低出生時(shí)Apgar評分，增高發(fā)生圍生期并發(fā)癥概率[15]。MRI擴(kuò)散加權(quán)成像能夠清晰識別不勻稱型胎兒生長受限胎盤，在為此型孕婦選擇最佳分娩方式、最佳分娩時(shí)間上有著極大幫助，有助于改善此型孕婦的妊娠結(jié)局。

綜上所述，在MRI成像中，不同分型胎兒生長受限胎盤特征存在一定差異，非勻稱型胎兒生長受限ADC值降低明顯，胎盤體積有所縮小，可胎盤厚度基本正常；勻稱型胎兒生長受限以低ADC值、胎盤體積、胎盤厚度為特點(diǎn)；對不同分型胎兒生長受限胎盤結(jié)構(gòu)和功能，MRI擴(kuò)散加權(quán)成像能夠從微觀、宏觀角度進(jìn)行判斷，從而進(jìn)行精準(zhǔn)的治療，具有重要的臨床意義。

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