張 晴 劉星君 韓春瑩

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科(陜西 西安 710061)

2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科(陜西 西安 710061)

神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞在人體中廣泛分布，除存在與內(nèi)分泌器官與組織中外，在支氣管、肺部、腸胃道以及胰腺的外分泌系統(tǒng)等均存在，也就是所謂的彌散性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)[1]。而胰腺內(nèi)分泌腫瘤(NETP)是其中較為少見的一種，來自于胰腺導(dǎo)管上皮多能神經(jīng)內(nèi)分泌干細(xì)胞，在胰腺腫瘤中NETP僅占2%，可在任何年齡階段發(fā)病，男女比例為13∶9，目前有逐年增加的趨勢(shì)[2]。根據(jù)所引發(fā)的臨床癥狀不同，可將NETP分為“功能性”和“無功能性”兩種。功能性腫瘤會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)激素而導(dǎo)致患者出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的臨床癥狀，無功能性腫瘤同樣會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)，但并不會(huì)導(dǎo)致特殊的臨床癥狀出現(xiàn)[3]。NETP可由良性逐漸發(fā)展成為惡性，病程較為緩慢，且與些內(nèi)分泌原發(fā)疾病相混淆，誤診率高。且良、惡性治療方式有所不同，正確的診斷有助于改善患者預(yù)后[4]。以往文獻(xiàn)大多以多層多螺旋CT(MSCT)對(duì)NETP診斷價(jià)值為主，對(duì)其腫瘤性質(zhì)鑒別較少。因此本研究旨在分析多層螺旋CT對(duì)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌良、惡性腫瘤的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2019年2月在本院收治的35例NETP患者。其中男20例，女性15例，年齡為26~77歲，平均年齡(48.51±8.14)歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)或病理檢查確診為NETP患者。所有患者都進(jìn)行MSCT檢查。根據(jù)2010年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)，分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤[包括Ⅰ級(jí)(類癌)和Ⅱ級(jí)]，神經(jīng)內(nèi)分泌癌(包括大、小細(xì)胞癌和混合型腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤)：其中良性腫瘤(神經(jīng)內(nèi)分泌瘤)21例，惡性腫瘤(神經(jīng)內(nèi)分泌癌)14例。35例患者為單發(fā)病灶，5例患者為多發(fā)病灶。因上腹疼痛不適就診25例，10例無明顯癥狀，為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)學(xué)資料完整；無碘試劑過敏史；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并存在其他部位的腫瘤；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者；有嚴(yán)重肝腎功能損害者。

1.2 MSCT檢查檢查儀器：MSCT(西門子)，上機(jī)前排除金屬物質(zhì)，并禁食8h，掃描前可服用溫水800mL，使十二指腸及胃部充盈以利于檢查。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流350mA，掃描層厚及層距均為5mm，螺距為1.375。掃描范圍上腹部，平掃后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，并將獲得的圖像使用相關(guān)軟件進(jìn)重組分析，由專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者所得圖像進(jìn)行分析，對(duì)比良、惡性腫瘤基本情況及腫瘤內(nèi)部情況。侵襲性：有十二指腸、胃部、腎組織、脾臟等周圍組織受侵，侵犯神經(jīng)、脈管，周圍脂肪組織浸潤(rùn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等符合其中一項(xiàng)則證明有侵襲性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 良、惡性腫瘤基本情況比較良性腫瘤邊界清晰、形態(tài)規(guī)則為主，強(qiáng)化方式可為均勻強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化，且腫瘤無侵襲性；惡性腫瘤邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，強(qiáng)化方式均為不均勻強(qiáng)化，且有侵襲性。兩者在腫瘤邊界、形態(tài)、強(qiáng)化方式、侵襲性上，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 良、惡性腫瘤基本情況比較(例)

2.2 良、惡性腫瘤內(nèi)部情況比較良、惡性腫瘤在鈣化、胰膽管擴(kuò)張、胰腺體尾部萎縮等情況中比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 良、惡性腫瘤內(nèi)部情況比較[n(%)]

2.3 圖像表現(xiàn)NETP增強(qiáng)掃描可見實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，血供豐富。腫瘤強(qiáng)化形式和其組織成分、有無囊變、出血、壞死等有關(guān)。在本研究中35例患者共發(fā)現(xiàn)病灶40個(gè)，其中18個(gè)位于胰腺頭部，10個(gè)為胰腺體部，5個(gè)為胰腺尾部，3個(gè)為胰腺頸部，4個(gè)為胰腺體尾部，腫瘤最大直徑為1.31cm~14.05cm。良性腫瘤21例，26個(gè)病灶，腫瘤最大直徑1.33cm~8.12cm。惡性腫瘤14例，14個(gè)病灶，腫瘤最大直徑1.78cm~7.48cm。

良性腫瘤MSCT：多為規(guī)則邊界清晰病灶，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，無周圍組織侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

惡性腫瘤MSCT：體積較大，邊界不清晰有分葉狀，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)掃描均呈不均勻強(qiáng)化，有周圍侵犯及血行肝臟等轉(zhuǎn)移情況。

2.4 典型病例典型病例影像分析結(jié)果見圖1~圖8。

患者男，43歲。CT平掃胰尾部可見團(tuán)狀軟組織密度影(圖1～圖4)，大小約22mm×27mm，平掃CT值約32HU，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化(圖5～圖8)，三期CT值分別為85HU、107HU、90HU，胰管未見明顯擴(kuò)張。影像診斷：胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

3 討 論

NETP在神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中常見，約占70%[5]。其治療一般是手術(shù)治療為主，良、惡性腫瘤預(yù)后有明顯不同，而術(shù)前選擇合適的影像學(xué)方式對(duì)腫瘤性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷，可為臨床治療方案選擇提供參考依據(jù)[6]。

NETP為血供豐富腫瘤，在增強(qiáng)掃描中腫瘤實(shí)性部分明顯強(qiáng)化是其表現(xiàn)特征。且其在門靜脈期是等、低密度或高密度表現(xiàn)，動(dòng)脈期為高密度，也是其典型表現(xiàn)。以往研究也提出動(dòng)脈增強(qiáng)掃描中動(dòng)脈期表現(xiàn)對(duì)此病診斷意義較大[7]。而瘤體最大強(qiáng)化程度高于正常實(shí)質(zhì)胰腺，周圍環(huán)形包膜強(qiáng)化明顯也可作為其診斷征象[8]。本文中60%左右患者有最大強(qiáng)化高于同期實(shí)質(zhì)胰腺，但也有部分患者無典型征像表現(xiàn)，常會(huì)引起誤診。其中4例患者病灶掃描中，平掃及動(dòng)靜脈區(qū)呈低密度，而這4例患者腫瘤內(nèi)血供缺乏，分析可能由于腫瘤壞死和出血所影響，腫瘤可呈完全囊性[9]。而在出現(xiàn)此種MSCT征象時(shí)就可被誤診為胰腺癌，因此需要鑒別區(qū)分。圍管性浸潤(rùn)和嗜神經(jīng)生長(zhǎng)時(shí)胰腺癌的特性，這可作為對(duì)兩者的鑒別點(diǎn)。而MSCT可通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和后期圖像處理，清楚顯示NETP與周圍組織關(guān)系，可有助于對(duì)NETP的診斷和鑒別。

在NETP性質(zhì)鑒別上，需要考慮一下幾個(gè)方面。在以往文獻(xiàn)中提出良性腫瘤大小在5cm以下不到5%，在腫瘤直徑在6cm以上時(shí)為惡性NETP可能性大[10]。在本研究中，良、惡性腫瘤直徑大小分別為1.31cm~14.05cm、1.78cm~7.48cm，兩者無差異。分析可能由于本研究患者多在出現(xiàn)腫瘤變大，對(duì)周圍組織壓迫出現(xiàn)上腹疼痛等臨床癥狀就診有關(guān)。對(duì)腫瘤邊界、形態(tài)做出比較發(fā)現(xiàn)良性腫瘤邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，而惡性為邊界模糊不規(guī)則形態(tài)，這與惡性腫瘤為浸潤(rùn)生長(zhǎng)有關(guān)[11]。但診斷中需要注意的是，兩者在圖像表現(xiàn)可能會(huì)出現(xiàn)重疊，因此在診斷中需結(jié)合其他表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析[12]。生長(zhǎng)速度快是惡性腫瘤的特征，因此惡性腫瘤易有壞死和囊變出現(xiàn)，因其在快速生長(zhǎng)中腫瘤供血無法滿足其生長(zhǎng)所導(dǎo)致，在MSCT上多為密度不均勻表現(xiàn)[13]。但在本研究中，兩者在腫瘤囊實(shí)性上比較無差異。分析可能由于在就診時(shí)患者瘤體較大，出現(xiàn)壞死囊變情況多見，因此出現(xiàn)囊實(shí)性改變。在以往研究中指出，腫瘤侵蝕性對(duì)其性質(zhì)鑒別有較高的靈敏度。有侵犯周圍組織或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等是惡性腫瘤的重要征象[14]。在本研究中良、惡性NETP在侵襲性上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而腫瘤內(nèi)部情況(蓋懷、出血、囊變等)影響到腫瘤強(qiáng)化方式，在本研究中良、惡性NETP在強(qiáng)化方式上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析由于NETP為血供豐富腫瘤，強(qiáng)化在動(dòng)脈期明顯，良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，導(dǎo)致其表現(xiàn)為均勻密度，增強(qiáng)為均勻強(qiáng)化，說明出現(xiàn)均勻強(qiáng)化則提示為良性NETP可能性更大[15]。

綜上所述，MSCT對(duì)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌良、惡性腫瘤有較高的鑒別診斷價(jià)值，可為臨床針對(duì)性治療提供參考。