吳水天

南方醫(yī)院增城分院醫(yī)學(xué)影像科(廣東 增城 511300)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)為常見的惡性腫瘤，且有研究提出，肝門靜脈及動(dòng)脈對(duì)肝臟進(jìn)行雙重血液供應(yīng)，因此肝癌的進(jìn)展速度較快，根治術(shù)是臨床治療PLC的常用有效手段，但PLC患者早期癥狀不明顯，極易被患者忽略，在確診后多為中晚期，往往失去最佳手術(shù)切除機(jī)會(huì)，因此對(duì)肝癌患者進(jìn)行早期診斷、治療十分關(guān)鍵[1-2]。朱芳成等[3]提出，肝臟門靜脈主要給肝癌患者正常肝臟組織供血，而肝動(dòng)脈主要給癌組織細(xì)胞供血，因此臨床對(duì)不能進(jìn)行手術(shù)且切除的患者則給予經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)、肝移植、靶向藥物治療。但受到病灶直徑、血液供應(yīng)情況及經(jīng)濟(jì)情況的約束，肝移植、靶向藥物的治療應(yīng)用受限，而TACE療效明確、起效快、創(chuàng)傷小，已成為臨床治療PLC患者的重要手段，但TACE為一種姑息治療手段，往往需要重復(fù)治療保證效果，且術(shù)后評(píng)估是決定重復(fù)治療的重要因素。影像學(xué)檢查是評(píng)估PLC患者 TACE術(shù)后療效的重要手段，其中數(shù)字減影血管造影(DSA)、超聲造影、MRI、CT增強(qiáng)等較為常見，各有優(yōu)劣[4-6]，本研究以DSA為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析CT增強(qiáng)掃描在PLC患者術(shù)后療效中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月至2019年8月在我院進(jìn)行TACE手術(shù)治療的PLC患者72例為研究對(duì)象。其中男32例，女40例；年齡32~83歲，平均年齡(57.56±5.29)歲；病灶最大直徑為1.1~15.26cm，平均直徑(8.13±1.06)cm；結(jié)節(jié)型57例，腫塊型15例。均簽署我院倫理委員會(huì)出具的知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合PLC診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]并經(jīng)病理或手術(shù)活檢確診；一般資料完整者；均在我院接受TACE手術(shù)治療者；child-pugh分級(jí)A~B級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有影像學(xué)檢查禁忌證者；合并其他惡性腫瘤者；無嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 經(jīng)TACE治療前禁食8h，采用Philips UNIQ FD20設(shè)備進(jìn)行介入治療，囑咐患者排空大小便并訓(xùn)練屏氣，給予常規(guī)消毒，并使用5mL利多卡因(2%)在穿刺處麻醉，應(yīng)用Seldinger法在患者股動(dòng)脈插管，并根據(jù)影像學(xué)資料記錄患者腫瘤供血情況、體積及具體位置，采用微導(dǎo)管在腫瘤供血?jiǎng)用}中插管，并根據(jù)患者的個(gè)人影像學(xué)資料灌注化療藥物、碘油混懸液，時(shí)間在20min以上。

1.2.2 DSA檢查 患者取平臥位后，給予常規(guī)消毒，并使用5mL利多卡因(2%)在穿刺處麻醉，采用Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，使用導(dǎo)絲引入5F導(dǎo)管鞘，送入導(dǎo)管后將導(dǎo)管放置在肝臟固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈造影，進(jìn)行低流率造影檢查。

1.2.3 CT增強(qiáng)掃描 患者取仰臥位，采用64排CT掃描儀(型號(hào)為Philips Ingenuity CT Core 128)檢查，首先給予CT平掃：范圍為恥骨與膈肌聯(lián)合下緣，參數(shù)設(shè)置：層厚3mm，管電壓120kV，螺距1.5，160mA/s，隨后進(jìn)行三期增強(qiáng)掃描，應(yīng)用高壓注射器將造影劑碘帕醇注射在患者肘靜脈，速度3.5mL/s，參數(shù)設(shè)置：層厚3mm，管電壓130kV，120mA/s，并在注射完后持續(xù)注射20mL生理鹽水沖洗血管，三期掃描分別為肝動(dòng)脈期20~25s，肝門靜脈期60s，延遲期3~4min。

1.3 觀察指標(biāo)所有檢查結(jié)果均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上進(jìn)行雙盲閱片，并共同討論得出統(tǒng)一結(jié)論。(1)記錄DSA檢查結(jié)果，并分析CT平掃、CT增強(qiáng)掃描在PLC術(shù)后病灶大小、供血?jiǎng)用}來源的診斷靈敏度、特異性。(2)比較DSA、CT檢查在腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤包膜病灶檢查結(jié)果。(3)記錄PLC患者在治療后碘油沉積分型及CT檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)PLC術(shù)后病灶大小、供血?jiǎng)用}來源的診斷效能分析DSA檢查發(fā)現(xiàn)72例患者有112個(gè)病灶，其中新發(fā)病灶有24個(gè)，殘留病灶有88個(gè)，病灶大?。?cm77個(gè)，≥3cm35個(gè)，病灶供血?jiǎng)用}來源：41個(gè)腸系膜上動(dòng)脈供血，71個(gè)腹腔動(dòng)脈供血。且CT平掃在PLC術(shù)后病灶大小、供血?jiǎng)用}來源的診斷靈敏度、特異性均顯著低于CT增強(qiáng)掃描，見表1。

表1 CT平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)PLC術(shù)后病灶大小、供血?jiǎng)用}來源的診斷效能分析(%)

2.2 兩種檢查方式在腫瘤復(fù)發(fā)方面診斷價(jià)值分析DSA檢查、CT檢查在腫瘤復(fù)發(fā)方面診斷結(jié)果比較無顯著差異(P＞0.05)，見表2。

表2 兩種檢查方式在腫瘤復(fù)發(fā)方面診斷價(jià)值分析

2.3 兩種檢查方式對(duì)術(shù)后腫瘤包膜的診斷情況分析DSA檢查、CT檢查在腫瘤包膜病灶方面結(jié)果比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩種檢查方式對(duì)術(shù)后腫瘤包膜的診斷情況分析

2.4 PLC患者TACE治療后CT復(fù)查碘油沉積情況比較57例腫塊型PLC患者在TACE手術(shù)治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)碘油沉積Ⅰ型患者增強(qiáng)掃描未見腫瘤強(qiáng)化；Ⅱ型碘油沉積患者CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化區(qū)域較??；Ⅲ型碘油沉積患者CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化區(qū)域較廣，且腫瘤供血情況豐富；Ⅳ型碘油沉積患者CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化區(qū)域廣，且腫瘤血供豐富。15例結(jié)節(jié)型PLC患者中3例Ⅱ型患者進(jìn)行了二次重復(fù)治療，均轉(zhuǎn)型為Ⅰ型患者，見表4。

表4 PLC患者TACE治療后CT復(fù)查碘油沉積情況比較[n(%)]

2.5 典型病例分析典型病例影像分析見圖1~圖2。

圖1 為腫塊型PLC患者患者術(shù)后復(fù)查CT圖，其中圖1A為36歲男性PLC患者腫瘤部位呈現(xiàn)Ⅰ型碘油沉積；圖1B為32歲男性PLC患者腫瘤部位呈現(xiàn)Ⅱ型碘油沉積；圖1C為38歲男性PLC患者腫瘤部位呈現(xiàn)Ⅲ型碘油沉積；圖1D為70歲男性PLC患者腫瘤部位呈現(xiàn)Ⅳ型碘油沉積。圖2結(jié)節(jié)型PLC患者患者術(shù)后復(fù)查CT圖，其中圖2A為72歲男性PLC患者腫瘤部位呈現(xiàn)Ⅰ型碘油沉積；圖2B為39歲男性PLC患者腫瘤部位呈現(xiàn)Ⅱ型碘油沉積；圖2C為65歲男性PLC患者腫瘤部位呈現(xiàn)Ⅲ型碘油沉積。

3 討 論

肝癌為一種常見的惡性腫瘤，極易惡化、病情隱匿、高致死率是其臨床特點(diǎn)，患者早期癥狀不明顯，隨著時(shí)間的推移，病情逐漸發(fā)展，患者才會(huì)表現(xiàn)出具體癥狀，而一經(jīng)確診即為中晚期，往往會(huì)錯(cuò)過最佳手術(shù)切除時(shí)機(jī)，且肝癌的病死率較高，當(dāng)前臨床主要采用TACE對(duì)患者進(jìn)行治療[8-9]，經(jīng)研究證實(shí)，TACE能有效提高患者的生存質(zhì)量，是治療中晚期PLC患者的最佳手段[10-13]，但在術(shù)后病灶殘留一直是臨床研究重點(diǎn)，患者往往需要進(jìn)行多次手術(shù)才能達(dá)到治療目的，而對(duì)術(shù)后療效的評(píng)估則是決定是否給予重復(fù)治療的關(guān)鍵。

TACE手術(shù)治療是在影像學(xué)基礎(chǔ)上，采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈插管，并給予化療藥物及碘油混懸液灌注，可促進(jìn)腫瘤病灶發(fā)生缺血性壞死，但當(dāng)前壞死率低，臨床需要對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)治療控制病情[14-15]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT增強(qiáng)掃描逐漸廣泛應(yīng)用在PLC患者術(shù)后檢查中，可清晰顯示栓塞劑的沉積情況，進(jìn)一步反映病灶的轉(zhuǎn)移情況、供血情況、大小及數(shù)量[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)CT平掃在PLC術(shù)后病灶大小、供血?jiǎng)用}來源的診斷靈敏度、特異性均顯著低于CT增強(qiáng)掃描，提示CT增強(qiáng)掃描在腫瘤中較平掃具有更高的應(yīng)用價(jià)值。另外本研究還發(fā)現(xiàn)DSA檢查、CT檢查在腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤包膜病灶方面診斷結(jié)果比較無顯著差異，分析可能是因?yàn)镃T檢查掃描速度較快，在多時(shí)相增強(qiáng)掃描中能使肝臟達(dá)到理想的增強(qiáng)效果，CT多平面重建則有利于判斷腫瘤位置及其與血管的關(guān)系，為臨床診斷、治療提供有效依據(jù)[18-19]。李珊玫等[20]研究中提出，肝癌患者在給予TACE手術(shù)治療后，周圍存活的細(xì)胞是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)，因此治療前影像評(píng)估極為重要，CT檢查可清洗顯示腫塊分型及碘油沉積情況，而碘油沉積情況則是反映腫瘤壞死的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)57例腫塊型PLC患者在TACE手術(shù)治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)碘油沉積Ⅰ型17例、Ⅱ型31例、Ⅲ型6例、Ⅳ型3例；15例結(jié)節(jié)型PLC患者在TACE手術(shù)治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)Ⅰ型11例、Ⅱ型3例、Ⅲ型1例，提示通過CT增強(qiáng)掃描能清晰顯示碘油沉積的分型情況，為臨床治療提供影像學(xué)依據(jù)。但CT增強(qiáng)掃描檢查也存在缺點(diǎn)，部分患者可能因?yàn)槎啻蜹ACE治療后出現(xiàn)肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)，腫瘤血管較少，導(dǎo)致注入的對(duì)比劑難以進(jìn)入病灶，部分較小病灶顯示不清甚至難以顯示，也是誘發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，因此在檢查中可適當(dāng)延長(zhǎng)掃描時(shí)間，利于病灶的顯示[21-22]。

綜上所述，CT增強(qiáng)掃描在PLC患者TACE術(shù)后療效評(píng)估中具有一定應(yīng)用價(jià)值，可分析腫瘤病灶位置、供血情況及腫瘤碘油沉積分型，進(jìn)一步分析腫瘤壞死情況，為臨床下一步治療提供有效依據(jù)。