唐竹曉 徐麗娜 孫召龍 陳 雯 李瑞南

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像中心(河北 滄州 061001)

乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤，全球每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌，北美、歐美為乳腺癌高發(fā)地區(qū)，在我國上海發(fā)病率最高[1]。據(jù)流行病學(xué)顯示乳腺癌多發(fā)于女性，男性少見，發(fā)病年齡多在20歲以上，40~60歲多發(fā)，尤其是處于更年期、絕經(jīng)期前后的婦女多見[2]。早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效降低乳腺癌死亡率，在影像學(xué)檢查中常使用乳腺X線、超聲檢查、多層螺旋CT(MSCT)、磁共振(MRI)等做乳腺癌早期篩查，而其中以MRI優(yōu)勢最為明顯[3]。手術(shù)為主、化療輔助為乳腺癌主要的治療方法，新輔助化療(NAC)是目前對局部進展性乳腺癌常使用的全身性輔助化療[4]。本文旨在分析MRI成像動態(tài)增強聯(lián)合DWI序列評估乳腺癌新輔助化療中腫瘤組織變化應(yīng)用可行性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年4月至2019年6月收治的56例乳腺癌患者作為研究對象，所有患者在治療前后均行病理活檢，進行NAC前行MRI檢查。56例患者均為女性，年齡35~76歲，平均年齡(48.57±5.81)歲。臨床表現(xiàn)：乳腺疼痛、乳頭溢液、乳頭凹陷、偶然摸及腫塊。

納入標準：無其他嚴重疾?。粺o過敏史；影像學(xué)資料和病理資料完整；具有較好的依從性；患者均簽署知情同意書。排除標準：肝腎功能不全；患有精神疾病患者；其他胸部疾病；中途退出研究者；安裝心臟起搏器者；妊娠婦女。

1.2 MRI檢查檢查儀器選用西門子3.0T超導(dǎo)型磁共振儀，檢查前準備：除去患者身上所有金屬異物，選用乳腺專用相控陣表面線圈，患者體位選擇：患者取俯臥位，平靜呼吸，雙乳自然下垂至線圈內(nèi)，對雙乳進行矢狀位、橫斷位常規(guī)掃描及DWI掃描。掃描參數(shù)：脂肪抑制T1WI：射頻脈沖重復(fù)時間(TR)6.07ms，回波時間(TE)2.46ms，掃描視野(FOV)360×360，層厚1.5mm，層間距系數(shù)20%。T2WItirm：TR/TE為3500ms/54ms，F(xiàn)OV 360mm×360mm，層厚4mm，層間距系數(shù)20%。DWI：采用單次激發(fā)SE-EPI：TR/TE為5500ms/56ms，層厚5mm，層間距系數(shù)40%，F(xiàn)OV 340mm，激勵次數(shù)6次，b值分別取0s/mm2、1000s/mm2，先進行平掃，平掃完后注入Gd-DTPA試劑進行動態(tài)增強掃描。掃描完成后進行圖像后處理，最后由診斷醫(yī)師進行閱片得出診斷結(jié)果。表觀彌散系數(shù)(ADC)圖及ADC值測量在后處理工作站上完成。

1.3 觀察指標對患者所得圖像進行分析，對56例患者治療前后腫瘤ADC值、前后、左右、上下直徑、總體積進行分析對比，以及治療前后時間-信號強度曲線(TIC)曲線類型變化。TIC曲線類型根據(jù)李新華等[5]提出TIC曲線分型標準進行評價，分為三類：(1)Ⅰ型屬于良性病變診斷標準，也為漸進型曲線，表現(xiàn)為持續(xù)信號增強；(2)Ⅱ型曲線為平臺曲線，表現(xiàn)為早期信號為逐漸增加趨勢，達高峰后維持不變，形成中晚期平臺；(3)Ⅲ曲線屬于廓清型曲線，表現(xiàn)為早期逐漸增強，達到一定峰值后降低。Ⅱ型、Ⅲ型屬于乳腺惡性病變診斷曲線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后腫瘤ADC值、前后、左右、上下直徑進行對比NAC治、左右、上下直徑以及腫瘤總體積均較治療前均有明顯下降趨勢，比較療后腫瘤前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但治療前后ADC值有所上升，但并無明顯差異(P＞0.05)。具體見表1。

表1 治療前后腫瘤ADC值、前后、左右、上下直徑進行對比

2.2 治療前后TIC曲線類型對比56例患者NAC治療前多以TIC曲線以Ⅱ型(12例)和Ⅲ型(44例)為主，治療后Ⅰ型11例，Ⅱ型14例，Ⅲ型31例，Ⅰ型較之前明顯增多，Ⅲ型減少，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 治療前后TIC曲線類型對比(例)

2.3 圖像分析MRI圖像可見：右乳內(nèi)上象限可見不規(guī)則形腫塊影，邊緣可見分葉及毛刺；T1WI為等或低信號，T2WI表現(xiàn)為不均勻高信號，和腫瘤內(nèi)部成分有關(guān)，T2WI壓脂多為高信號，信號欠均勻；DWI為高信號，ADC值低于正常組織。動態(tài)增強表現(xiàn)為：病灶呈明顯不均勻環(huán)形強化，乳腺實質(zhì)不均勻斑點狀強化, 增強后動態(tài)增強曲線呈快進快出型，新輔助化療后，腫塊較前明顯減小。56例患者中，1例浸潤性導(dǎo)管癌患者在化療后腫瘤淋巴結(jié)顯著變小。

2.4 典型病例女，52歲，右乳腫物入院?；熐癕RI示：右乳約8點~12點可見一非腫塊樣病變(圖1)，呈段樣分布，增強掃描早期明顯強化，呈流出型曲線(圖2)，相應(yīng)DWI呈高信號(圖3)，ADC值明顯減低(圖4)；化療前病變MIP圖(圖5)，化療后復(fù)查乳腺MRI示：右乳腫塊明顯縮小(圖6)，輕度強化，呈流入型曲線(圖7)。

圖1～圖2 化療前MRI圖像和流出型曲線圖。圖3～圖4 化療前DWI和ADC變化。圖5 化療前病變MIP圖。圖6～圖7 化療后MRI圖像和流出型曲線圖

3 討 論

NAC在近年惡性腫瘤治療中常使用的化療技術(shù)，在乳腺癌化療中占據(jù)著重要的地位，對不進行手術(shù)治療選擇保守治療的患者來說可使用NAC作為保乳治療，且可有效降低乳腺病灶級別[6]。但NAC在臨床使用中個體化差異大，在治療時有效的方法對治療效果進行評價，對患者預(yù)后及治療效果有好的影響[7]。

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對腫瘤診斷準確性越來越高，在腫瘤診斷中占據(jù)了重要的地位，可直觀反映出惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對腫瘤早期診斷、性質(zhì)鑒別、預(yù)后效果評估中意義重大[8-9]。乳腺癌X線檢查中由于其為多中心性病變，使得X線檢查受限，成像效果不佳，對診斷結(jié)果有所影響。超聲檢查可多角度觀察病灶，可有效評價腫瘤組織血流情況，但在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中準確性不佳，存在爭議，特別是存在全身性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中局限性大[10]。MRI檢查對軟組織分辨率極高，在乳腺癌檢查中可清楚區(qū)分乳腺組織，且可多參數(shù)成像，檢查全面，有其他檢查無法代替的優(yōu)勢。在MRI形態(tài)學(xué)檢查中，通過觀察治療前后腫瘤大小變化進行觀察對比，可了解患者的病情進展和預(yù)測患者預(yù)后生存有密切的關(guān)系。在鄭寧等[11]提出，MRI可對乳腺癌腫瘤大小做出準確評價，可通過評估殘余瘤體大小反映出化療效果。也有文獻表明，腫瘤體積可反映出其質(zhì)量效果的最佳臨床參數(shù)，而與傳統(tǒng)鉬鈀檢查，MRI檢出微小病灶的特異度有74.3%，陽性預(yù)測值高達77.4%。在本研究中，通過對治療前后腫瘤前后、左右、上下直徑以及腫瘤體積進行對比，提示治療后上述情況有明顯差異，結(jié)合上述文獻分析，MRI對提示相對于其他影像學(xué)檢查，MRI從形態(tài)學(xué)評價乳腺癌NAC治療后有明顯優(yōu)勢[12]。但單憑形態(tài)學(xué)檢查無法全面了解預(yù)后情況，在治療后由于殘留瘤體的容積效應(yīng)和化療藥物的血管抑制對MRI檢查腫瘤形態(tài)有所影響，需進一步從多參數(shù)成像檢查，了解腫瘤代謝、功能、血液流動情況分析NAC治療效果。DWI可了解患者ADC值，來評價組織含水情況，了解腫瘤早期生理學(xué)變化[13]。在NAC治療后由于細胞毒性藥物作用，可引起腫瘤細胞死亡，腫瘤內(nèi)密度會降低，腫瘤細胞膜通透性會增加，腫瘤組織內(nèi)水分子擴散速度會增加，ADC值則會隨之改變[14]。但在ADC值上無明顯差異，可能和實驗者的依從性以及總體研究對象較少有關(guān)。MRI成像動態(tài)增強聯(lián)合DWI檢查，是屬于不結(jié)合藥物代動力學(xué)模型進行灌注分析可了解腫瘤治療前后血流灌注情況以及血管生成，以此了解NAC治療效果。Saunders等[15]提出，在NAC治療后，如果病灶對化療藥物敏感，病灶在MRI動態(tài)成像結(jié)合DWI檢查中表現(xiàn)為達峰時間延遲，分值百分數(shù)增強，等半定量參數(shù)下降。TIC則是可直觀了解病灶強化程度以及其隨時間變化的特征。在本研究中，通過對NAC治療前后TIC曲線類型對比發(fā)現(xiàn)，NAC治療后Ⅰ型較之前明顯增多，Ⅲ型減少(P＜0.05)，與以往文獻研究結(jié)果一致性較高。

綜上所述，MRI成像動態(tài)增強聯(lián)合DWI序列檢查可直觀反映出腫瘤NAC治療后腫瘤形態(tài)學(xué)改變及TIC曲線變化，在NAC治療中腫瘤組織變化應(yīng)用可行性高。