黃玉芳 楊偉川 胡振洲高文華

1.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院放射科(廣東 湛江 524009)

2.長木醫(yī)療醫(yī)學中心(廣東 湛江 524000)

目前，臨床上最為常用的乳腺疾病普查方法為數(shù)字鉬靶X線(mammography，MG)檢查，具有經(jīng)濟實用、操作便捷、對微小鈣化灶敏感性高等特點，對大多形式的鈣化明確顯示，其中部分可明確良性的無需鑒別，余部分鈣化可能存在惡化可能，需要活檢穿刺確定[1-2]。但亞洲女性的乳腺腺體以致密型為主，含有豐富的纖維組織，與鉬鈀X線的重疊成像存在沖突，故容易造成漏診、誤診等現(xiàn)象。而磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)是影像學中更高級別的檢查手段，其對軟組織分辨率高，靈敏性強，而動態(tài)增強掃描則可進一步的顯示病灶血流灌注情況[3-4]。本研究旨在探討MG聯(lián)合核磁共振動態(tài)增強掃描(DCE-MRI)檢查對含鈣化灶乳腺病變性質(zhì)的鑒別診斷價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年5月于我院就診治療的94例含鈣化灶乳腺病變患者均為女性，年齡為20~52歲，平均年齡(43.68±2.58)歲，所有患者在入院體查中的乳腺觸診均可觸及乳腺占位性改變，其中有7例出現(xiàn)乳頭溢液。

納入標準：所有患者均于體檢中觸及乳腺占位改變；均行手術及病理學檢查證實為乳腺腫瘤[5]；均于月經(jīng)后7~10d時完成MG和DCE-MRI檢查；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：不能完成全部檢查者；除乳腺疾病外存在其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；妊娠孕婦者；病理或影像學資料不完整或缺乏準確性者。

1.2 檢查方法

1.2.1 MG檢查 采用德國西門子公司生產(chǎn)的MAMMOMAT3000數(shù)字化乳腺鉬靶攝影機及 配套工作站進行檢查，均采取站立位，進行攝頭尾位(軸位CC)和內(nèi)外斜位(MLO)片，對常規(guī)攝影表示可疑的患者，加切線位、攝側位或病灶局部加壓點片及乳導管造影檢查。

1.2.2 DCE-MRI檢查 采用Philips Achieva 3.0T超導MRI掃描儀及專用乳腺多通道采集相控陣線圈，德國雙筒高壓注射器?；颊呷「┡P位頭先進，雙側乳腺自然懸垂于線圈的兩個凹槽內(nèi)，掃描范圍為雙側乳腺及腋窩區(qū)。常規(guī)定位后，先行軸位自旋回波T1WI(TR 5ms、TE 2ms)及短時反轉恢復(STIR)脂肪抑制序列T2WI(TR 5000ms，TE 60ms)，層厚3mm，層間距3mm，掃描50層面。FOV 340mm×340mm×150mm，矩陣設置為324×265，層厚設置為3mm。層間距設置為1.5mm。然后行動態(tài)增強掃描，對比劑采用釓噴酸葡甲胺注射液(GD-DTPA)，劑量為0.2mmol/kg，注射速率2.0mL/s，完畢后注射生理鹽水沖洗。注射完畢后10s，開始無間隔掃描9組，每組掃描49s。所有圖像收集后均送至在圖像工作站對異常強化灶進行分析，并繪制時間-信號強度曲線(time signal curve，TIC)。

1.3 研究內(nèi)容以病理結果為標準，比較不同檢查方法對乳腺疾病良、惡性的靈敏度、特異度及準確率，并總結不同檢查中病灶大小、形狀及鈣化形狀及程度等影像圖像特征。上述所有結果均配2名高資歷影像科醫(yī)師對其圖像結果進行雙盲評，意見不一致時共同討論后決定。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件處理，計量資料采用(±s)描述，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 94例含鈣化灶乳腺病變患者具體病理情況整理相關病理資料可知，94例患者共存在病灶102個，病灶直徑大小為2.0~10.0cm，平均直徑大小為(4.86±1.08)cm，其中單發(fā)86例，多發(fā)8例。其中良性病變有54例，共病灶58個，其中有脂肪瘤4例，乳腺腺病6例，乳頭狀瘤8例，纖維腺瘤20例，不典型性增生14例及黃色肉芽腫2例。有惡性病變40例，共病灶44個，其中有原位癌3例，黏液癌4例，髓樣癌3例，導管內(nèi)癌7例以及浸潤性導管癌24例。

2.2 不同檢查方法對94例含鈣化灶乳腺病變的診斷情況MG檢查診斷含鈣化灶乳腺良、惡性病變的靈敏度、特異度及準確率分別為72.41%、81.82%和76.47%，DCE-MRI檢查診斷含鈣化灶乳腺良、惡性病變的靈敏度、特異度及準確率分別為93.38%、93.18%和92.16%，MG聯(lián)合DCE-MRI檢查診斷含鈣化灶乳腺良、惡性病變的靈敏度、特異度及準確率分別為98.28%、95.45%和97.06%，MG聯(lián)合DCE-MRI檢查診斷鈣化灶乳腺良、惡性病變的靈敏度、特異度及準確率均顯著高于僅MG診斷(P＜0.05)，與DCE-MRI檢查比較稍高，但無差異(P＞0.05)，見表1。

表1 不同檢查方法對94例含鈣化灶乳腺病變的診斷情況(個)

2.3 94例含鈣化灶乳腺病變患者影像特佂分析影像學資料可知，54例良性病變患者主要可見圓形或類圓形邊緣光滑病灶，其中有16例未見無強化病變及腫塊樣強化病變，6例表現(xiàn)為點狀強化，12例表現(xiàn)為非腫塊樣強化病變。MG中表現(xiàn)為彌漫散在分布點狀的鈣化病灶中，MRI中6例未見明顯強化，呈腫塊樣強化6例，另有4例表現(xiàn)為非腫塊樣強化；單發(fā)點狀鈣化病變中，有4例未見強化，2例表現(xiàn)為無強化，呈腫塊樣強化4例，另有5例表現(xiàn)為非腫塊樣強化。其中有32例良性病變的TIC曲線主要為漸升型。40例惡性病變中僅2例未見明顯強化，余18例和20例表現(xiàn)為腫塊樣強化和非腫塊樣強化。在DCE-MRI檢查中，MG中表現(xiàn)為簇狀分布點狀鈣化的病變中出現(xiàn)12例腫塊樣強化和8例非腫塊樣強化，另有點狀強化3例和無強化2例。38例強化病灶納入分析其TIC曲線主要為漸升型。

2.4 病例分析鉬靶X線軸位+內(nèi)外側斜位：右乳外上見一結節(jié)狀稍高密度腫物，直徑約2.4cm，部分邊緣模糊，部分邊緣不光整，可見分葉及毛刺。MRI T1WI軸位：右乳外上象限見一結節(jié)狀等信號影，內(nèi)見斑片狀稍低信號影；MRI T2WI軸位：右乳外上象限見一結節(jié)狀高信號影，內(nèi)見斑片狀等、更高信號影，部分邊界模糊、不光整；MRI DWI(1000s/mm2)軸位：右乳外上象限腫塊彌散顯著受限，內(nèi)見斑片狀彌散不受限的壞死區(qū)，影像學診斷：右乳浸潤性導管癌。典型病例影像分析結果見圖1~圖5。

3 討 論

圖1～圖5 患者女，46歲，發(fā)現(xiàn)右乳無痛性腫塊2個月入院，經(jīng)鉬靶X線+MRI檢查診斷為：右乳浸潤性導管癌，病理確診為：右乳浸潤性導管癌(Ⅲ級)。

本研究結果顯示，MG聯(lián)合DCE-MRI檢查診斷鈣化灶乳腺良、惡性病變的靈敏度、特異度及準確率均顯著高于單獨MG診斷，較DCE-MRI稍高，但與其沒有明顯區(qū)別，表明MG檢查基礎上加用DCE-MRI檢查對乳腺良、惡性疾病的鑒別診斷其臨床價值更高。曾有研究顯示，病灶的鈣化在乳腺良、惡性疾病的診斷中具有極為重要的臨床意義[6]，其與病理組織學具有極為密切的聯(lián)系，故準確了解乳腺疾病中鈣化情況等對鑒別診斷良、惡性乳腺疾病具有較好的指導價值[7]。在MG檢查中，可對鈣化病灶的部位、大小、數(shù)量及形狀及分布狀態(tài)進行清晰顯示，且可方便多次檢查進行前后對比分析，幫助了解患者病情情況。但對于乳腺鈣化病灶而言，其具有多種表現(xiàn)類型，從而也導致了腫瘤的多樣化性，尤其微鈣化解剖部位決定了鈣化形態(tài)，表明了鈣化狀態(tài)對乳腺疾病診斷的重要性[8-9]。在MG檢查中，乳腺良性鈣化病灶主要以點狀、圓形或光滑顆粒狀表現(xiàn)，分布狀態(tài)常為彌漫、單簇、多簇或雙側彌漫散，而局部簇狀、區(qū)域性、線狀或區(qū)段 性分布形態(tài)在惡性鈣化病灶常見[10]。本文影像學研究資料也顯示：54例良性病變患者主要可見圓形或類圓形邊緣光滑病灶，且有彌漫散在分布點狀分布鈣化灶，與上述研究理論一致，但并不是所有惡性鈣化病灶在MG圖像上均可完全表露，此時則需要通過DCE-MRI來進一步進行確診。DCE-MRI中圖像更為清晰地顯示及血流動力學的評價是進一步鑒別乳腺疾病的重要手段，較MG相比較而言，MRI對軟組織的分辨率更高，可對雙乳同時顯像，存在多平面、多參數(shù)成像的特點，整體觀好，診斷敏感，本研究結果也證實MRI檢查診斷靈敏、特異及準確均顯著優(yōu)勢[10-11]。由于鈣化病灶大多是腫瘤生長的產(chǎn)物，故其持續(xù)增長也需通過血流供應，由此導致了周圍血管的增生，對于早期存在較小的微小鈣化灶來說，可能不易發(fā)現(xiàn)，但是DCE-MRI檢查可反映其血流狀態(tài)，即通過TIC可明確顯示病灶的擴散、血流灌注及血管滲透情況，由此判斷鈣化具體情況和性質(zhì)，更有利于臨床診斷[12]。

綜上所述，MG聯(lián)合DCE-MRI檢查對含鈣化灶乳腺良、惡性病變鑒別診斷的靈敏度、特異度及準確性均較高，可清晰地顯示良、惡性病灶的形態(tài)結構特單，更有利于為臨床乳腺良、惡性疾病的鑒別提供進一步的指導價值。