高愛紅 周浩亮 田 偉

1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院心血管內(nèi)科(陜西 咸陽 712000)

2.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院放射科(陜西 咸陽 712000)

3.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院病理科(陜西 咸陽 712000)

冠狀動脈及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，有的心外膜冠狀動脈近段或中段被淺層心肌覆蓋，經(jīng)一段短距離后又暴露于心肌外，被心肌覆蓋的冠狀動脈段稱為壁冠狀動脈(mural coronary artery，MCA)，覆蓋于冠狀動脈上的淺層心肌成為心肌橋(myocardial bridge，MB)[1-2]。MB-MCA是冠狀動脈正常的先天性解剖的變異。多好發(fā)于男性，女性較男性少見。大多數(shù)無癥狀，部分患者可有心肌缺血的表現(xiàn)：不同類型與不同程度的心絞痛、心肌梗塞、致命性心律失常甚至猝死[3]。臨床上診斷MB-MCA常用的方法為影像學(xué)檢查，其中包括冠狀動脈造影(CAG)、多層螺旋CT(MSCT)、血管內(nèi)超聲(IVUS)等。CAG是目前診斷MB-MCA的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進步，MSCT可對心臟進行精細(xì)成像，在MB-MCA中得以廣泛應(yīng)用[5]。本研究通過選取MB-MCA患者的臨床資料，對其行MSCT檢查和CAG檢查，進行對照分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2017年6月至2019年7月收治且經(jīng)臨床確診的95例MB-MCA患者的臨床資料。95例患者中，男性63例，女性32例，年齡46~77歲，平均年齡(60.37±15.39)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無MSCT、CAG檢查禁忌證；具備完整臨床資料；未合并其他惡性疾病；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重意識障礙者；資料缺乏；合并感染性疾病者；存在先天性心臟疾病者。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT檢查 儀器：飛利浦128層螺旋CT。心率不超過75次/分患者，可直接行CT檢查。心率超過75次/分患者需先服用倍他樂克，降低心率。CT掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流780mA，探測器0.625mm×64 ，層厚5mm，螺距為0.2，重建間隔0.625mm。常規(guī)平掃+增強掃描。增強掃描：經(jīng)肘靜脈注入80mL碘海醇，注射速率為2~2.5mL/s。掃描結(jié)束后對圖像進行后處理。

1.2.2 CAG檢查 檢查儀器選用飛利浦FD 20血管造影系統(tǒng) 。通過穿刺股動脈或橈動脈植入動脈鞘，通過鞘管送入引導(dǎo)鋼絲，在鋼絲引導(dǎo)下，把冠狀動脈造影導(dǎo)管送至冠狀動脈開口處，通過冠狀動脈到達(dá)導(dǎo)管，注入冠狀動脈造影劑。造影劑在血管內(nèi)流動，形成血管內(nèi)、外黑白對比，由此查看冠狀動脈內(nèi)有無狹窄及其他病變。

1.3 觀察指標(biāo)將MSCT檢查與CAG檢查的診斷結(jié)果進行討論；比較不同檢查對MB-MCA狹窄的檢出率及分析MB-MCA各段的數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)描述，采用t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查診斷MB-MCA各段的數(shù)據(jù)比較95例患者經(jīng)MSCT和CAG檢查，共同檢出131段MB-MCA，其中96段位于左前降支(LAD)(占71.64%)；14段位于左回旋支(LCX)(占10.45%)；21段位于右冠狀動脈 (RCA)(占15.67%)；單個MB79例，多個MB16例。多個MB中，LAD＋LCX并發(fā)MB患者6例，LAD＋RCA并發(fā)MB患者8例，LAD＋LCX＋RCA并發(fā)MB患者2例。MSCT檢查MB-MCA平均長度、平均厚度及平均狹窄程度與CAG檢查比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

圖1～2 表面成像(VR)示前降支近段見管腔重度狹窄。圖3～4 血管樹顯示心臟冠狀動脈三支主干及其分支，前降支近段見管腔重度狹窄。圖5～8 曲面重建(CPR)示：從不同角度均可以看出前降支近段血管見軟斑塊，管腔狹窄。

表1 不同檢查診斷MB-MCA各段的數(shù)據(jù)比較

2.2 不同檢查對MB-MCA狹窄的檢出率比較經(jīng)MSCT檢查，檢出78例MB-MCA患者伴有不同程度的狹窄，檢出率為82.11%；經(jīng)CAG檢查，檢出80例MB-MCA患者伴有不同程度的狹窄，檢出率為84.21%；兩者結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同檢查對MB-MCA狹窄的檢出率比較

2.3 病例分析患者女，49歲，心前區(qū)不適1年，加重1月。影像診斷：前降支近段心肌橋-壁冠狀動脈，局部管腔輕度狹窄，見圖1~圖9。

圖9 直觀顯示前降支近段血管局部見軟斑塊，局部管腔重度狹窄。

3 討 論

冠狀動脈MB是一種并不少見的解剖學(xué)變異，MB在人群中的發(fā)生率為5%~12%。其中以男性多見，尤其多見于肥厚型心肌病[6]。有研究報道顯示，MB在肥厚型心肌病中的檢出率為28%~50%[7-8]。MB以數(shù)累及回旋支和右冠狀動脈前降支的中1/3最為多見[9]。在心臟發(fā)育的過程中，若冠狀動脈生長過程出現(xiàn)異常，可導(dǎo)致冠狀動脈或其分支被心肌覆蓋，也就是MBMCA的出現(xiàn)。壁冠狀動脈管腔在收縮期受到MB的擠壓變窄甚至閉塞是MB-MCA典型的病理生理學(xué)意義，因此國內(nèi)外有很多學(xué)者認(rèn)為MB與MCA在功能上是相互關(guān)聯(lián)的復(fù)合體，合稱為MB-MCA[10]。以往很多醫(yī)學(xué)者認(rèn)為MB-MCA是一種良性的生理變異，其產(chǎn)生的原因尚未明確，認(rèn)為與胚胎期血管發(fā)育位置異常有關(guān)。但是近年來，大量文獻(xiàn)顯示心肌橋可導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯、心源性猝死，且當(dāng)患者MB越厚，MCA越長，心率越快和舒張期縮短時，對患者的血流影響較重。

CAG到目前為止仍然是臨床上診斷MB-MCA的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。CAG可在直視下觀察到收縮期與舒張期血管直徑的變化。但是冠脈造影MB的檢出會受投照體位、MB的位置、造影劑、操作者技術(shù)等影響。有文獻(xiàn)報道CAG中MB-MCA的檢出率為0.5%~2.5%。但是在尸檢中檢出率可高達(dá)85.37%[12]。CAG檢查診斷MB-MCA檢出率不高的原因是其只能夠顯示血管腔，不能顯示MB的本身形態(tài)。而且當(dāng)前降支沿著室間溝前行，在到達(dá)心尖部之前被心肌在垂直方向覆蓋時，MB一般無明顯癥狀[13]，故此容易出現(xiàn)誤診或漏診的情況。

MSCT是臨床診斷各類疾病的常用手段，具有創(chuàng)傷小，掃描時間短，范圍大，費用低等優(yōu)勢，結(jié)合MSCT多種圖像后處理技術(shù)可清楚顯示血管與心肌的位置關(guān)系[14-15]。本研究結(jié)果顯示，MSCT檢查MB-MCA平均長度、平均厚度及平均狹窄程度與CAG檢查比較存在明顯差異，表明MSCT在診斷MB-MCA上可提供更為可靠的影像學(xué)依據(jù)。但是MSCT對MB-MCA狹窄的檢出率低于CAG，主要是因為MSCT采用不同時相重建觀察，其收縮期、舒張期管徑的測量容易出現(xiàn)誤差。

綜上所述，MSCT檢查和CAG檢查均可有效顯示MB-MCA的影像學(xué)特點，在診斷MB-MCA方面具有較高的一致性?；颊呖筛鶕?jù)個人情況進行選擇。