陳 穎 李先華 錢涵泓 郁 驍 劉為毛

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫醫(yī)院胸外科(江蘇 無錫 214000)

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodules，GGN)系指CT影像上類似于磨砂玻璃質(zhì)地及密度輕微增高的云霧狀淡薄影，近年來隨著肺癌發(fā)病率地不斷提高及CT等影像學(xué)技術(shù)的不斷改進(jìn)，GGN檢出率明顯升高[1]。據(jù)2007年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南報(bào)道，GGN惡性病變高達(dá)59%~73%[2]，且多為原位腺癌，部分為微浸潤(rùn)腺癌甚至是浸潤(rùn)腺癌，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)以微創(chuàng)和診治一體的優(yōu)勢(shì)，在GGN診治中被廣泛應(yīng)用，但有研究報(bào)告表明對(duì)于體積較小和磨玻璃樣的、較難觸及的肺小結(jié)節(jié)，VATS術(shù)中定位失敗率約為63%[3]，易增加患者轉(zhuǎn)開胸術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)肺GGN病變進(jìn)行定性診斷是有效治療的關(guān)鍵，而術(shù)前僅憑CT圖像無法準(zhǔn)確地判斷結(jié)節(jié)的具體位置，近期有研究表明帶鉤鋼絲定位針技術(shù)在CT等影像學(xué)檢查中有明確輔助作用[4]。為進(jìn)一步明確CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)在VATS術(shù)前定位GGN中的臨床價(jià)值，本文以80例GGN患者臨床資料展開回顧性分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年6月至2020年7月本院收治的80例GGN患者臨床資料。80例患者，男45例、女35例，年齡33~68歲，平均年齡(51.02±5.14)歲，共83個(gè)病灶(其中3例患者檢出2個(gè)病灶，77例患者檢出單個(gè)病灶)。所有病例患者均行術(shù)前評(píng)估，可耐受VATS術(shù)，均于術(shù)前接受CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)檢查。依據(jù)隨訪資料分為試驗(yàn)組(VATS術(shù)前采用CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)定位，n=48)和對(duì)照組(VATS術(shù)前未采取CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)定位，n=32)。對(duì)照組和試驗(yàn)組性別[(男18例、女14例)vs(男27例、女21例)]、平均年齡[(50.94±5.08)歲vs(51.09±5.16)歲]資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有一定可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為肺部磨玻璃結(jié)節(jié)；術(shù)中難以觸摸到的小結(jié)節(jié)；無VATS禁忌證；術(shù)前已獲取患者及其家屬的書面知情同意書；無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在穿刺或手術(shù)禁忌證；合并惡性腫瘤；實(shí)性結(jié)節(jié)；伴有氣胸或胸腔積液；病灶周圍存在大血管或病灶被肋骨或肩胛骨遮蔽；心肺功能差。

1.2 檢查方法試驗(yàn)組：手術(shù)當(dāng)天病例患者均先行CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)穿刺定位，帶鉤鋼絲定位針(德國(guó)寶雅公司)，套管長(zhǎng)約為10.7cm、針芯長(zhǎng)為20.0cm。CT掃描和穿刺前，叮囑患者深吸氣，防止由于呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)定位的影響。病例患者先行薄層CT平掃，明確病灶，明確最佳穿刺點(diǎn)。而后參照定位點(diǎn)，選擇適宜的體位、進(jìn)針角度和深度。常規(guī)消毒、鋪巾，應(yīng)用2%鹽酸利多卡因局麻，待壁層胸膜麻醉成功后，防止由于穿刺失敗引起的胸膜反應(yīng)。先將帶鉤鋼絲定位針經(jīng)皮穿刺至胸腔，確保帶鉤鋼絲定位針經(jīng)肺組織穿透至GGN或其周圍(緊鄰GGN)，再行CT掃描，待針尖位置恰當(dāng)后方可放開倒鉤，確保穿刺一次即成功。CT掃描后再次明確倒鉤位置是否適宜及有無出血和氣胸等情況發(fā)生，定位明確成功后采用剪刀將皮膚處殘留的鋼絲剪掉，再用紗布對(duì)其進(jìn)行覆蓋，同時(shí)將患者送入手術(shù)室?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，全麻且單肺機(jī)械通氣，為患者進(jìn)行VATS術(shù)，利用二孔法，待其進(jìn)入胸腔后將帶鉤鋼絲定位針固定在肺組織和胸壁間，利用剪刀剪斷帶鉤鋼絲定位針，并取出胸壁內(nèi)部分帶鉤鋼絲定位針，主要借助于卵圓鉗將其輕輕取出，同時(shí)將GGN與其周圍肺組織一同提起，應(yīng)用一次性內(nèi)鏡切割縫合器將病灶切除(需確保切緣＞2cm)，隨后即刻檢查帶鉤鋼絲定位針是否完整，并根據(jù)帶鉤鋼絲定位針的位置查找病灶，縫合標(biāo)記，于術(shù)中即刻冰凍病理組織，病理組織為良性則結(jié)束手術(shù)，一旦為惡性則采用楔形或肺段切除和/或淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。對(duì)照組：病例患者行VATS術(shù)，麻醉和手術(shù)方法同試驗(yàn)組。

1.3 分析指標(biāo)(1)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率。(2)CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)在VATS術(shù)前定位GGN良惡性價(jià)值分析，記錄病例患者定位時(shí)間、病灶直徑、進(jìn)針角度等，同時(shí)將CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)在VATS術(shù)前定位GGN的結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。(3)CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)在VATS術(shù)前定位GGN的安全性分析，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)典型病例圖像分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間比較行連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，0.75＜Kappa≤1為診斷一致性極好，0.40＜Kappa≤0.75為診斷一致性好，0≤Kappa≤0.40為一致性差。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯短，術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)在VATS術(shù)前定位GGN良惡性價(jià)值分析試驗(yàn)組48例GGN患者，共檢出51個(gè)病灶(其中3例患者檢出2個(gè)病灶，45例患者檢出單個(gè)病灶)，其中左肺葉19個(gè)、右肺葉32個(gè)。病灶平均最大直徑(1.10±0.21)cm，所有病例患者病灶均成功定位，平均定位時(shí)間為(17.4±1.7)min，平均進(jìn)針深度為(1.7±0.2)cm，平均進(jìn)針角度(79.0±6.1)°。以術(shù)后病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.63%(29/32)、87.50%(14/16)、89.58%(43/48)。具體見表2。

表2 CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)在VATS術(shù)前定位GGN良惡性價(jià)值分析(例)

2.3 CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)在VATS術(shù)前定位GGN的安全性分析試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)在VATS術(shù)前定位GGN的安全性分析[n(%)]

2.4 典型病例影像學(xué)圖片分析典型病例影像分析結(jié)果見圖1~圖2。

圖1 同一右肺上葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)患者CT影像學(xué)圖片。男，52歲，圖1A：結(jié)節(jié)大小約1cm；圖1B：患者在VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下肺磨玻璃結(jié)節(jié)定位穿刺圖。

圖2 同一左下肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)患者CT影像學(xué)圖片。女，49歲，圖2A：肺部結(jié)節(jié)大小約1.2cm；圖2B：在VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位圖。

3 討 論

早期臨床主要應(yīng)用CT掃描下肺穿刺或支氣管鏡穿刺為GGN手術(shù)患者提供信息，但這些傳統(tǒng)檢查手段在微小肺結(jié)節(jié)診斷中的假陰性較高，易增加疾病的漏診率，最終影響患者的治療效果[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，新型微創(chuàng)診療技術(shù)-VATS應(yīng)運(yùn)而生，其具有診療一體化和微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，是現(xiàn)階段GGN患者的主要治療手段[6]。有研究報(bào)道，盡管VATS有診療一體化優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)GGN患者往往無法用肉眼可見，并且較難利用手觸或器械鉗進(jìn)行病灶定位，而術(shù)中診斷不到位會(huì)延長(zhǎng)患者的手術(shù)時(shí)間并加劇手術(shù)創(chuàng)傷，嚴(yán)重者甚至增加開胸中轉(zhuǎn)率[7]。早期束余聲等[8]指出，CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位技術(shù)在全腔鏡下肺部GGN切除術(shù)前定位有明確的可行性和安全性，利于簡(jiǎn)化手術(shù)操作難度和縮短手術(shù)時(shí)間?？蛇M(jìn)一步明確CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)在VATS術(shù)前定位GGN的有效性和安全性，有望為GGN患者行VATS治療提供更多參考。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯短，術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率明顯低于對(duì)照組，初步說明CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)應(yīng)用于GGN患者VATS術(shù)前定位，可有效縮短患者手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量并降低中轉(zhuǎn)開胸風(fēng)險(xiǎn)。分析原因是CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)可對(duì)GGN病灶位置和大小進(jìn)行精準(zhǔn)定位，利于手術(shù)時(shí)間的縮短，并且手術(shù)過程中術(shù)者只需提拉定位針即可有效縮小被切除的肺葉組織，從而保留更多正常肺組織，對(duì)降低誤切或漏切風(fēng)險(xiǎn)有積極作用[9-10]。此外，帶鉤鋼絲定位針技術(shù)最初主要應(yīng)用于乳腺的定位，自上世紀(jì)逐步應(yīng)用肺結(jié)節(jié)的定位，CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)操作方法簡(jiǎn)便且定位準(zhǔn)確，定位過程中金屬鉤可將結(jié)節(jié)提到較為表淺的部位，利于深部位病灶的VATS術(shù)的開展，手術(shù)的精準(zhǔn)開展則利于中轉(zhuǎn)開胸術(shù)風(fēng)險(xiǎn)地降低[11]。本研究結(jié)果還顯示，CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)對(duì)GGN術(shù)前定位成功率高達(dá)100%，CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)對(duì)GGN惡性檢出率為64.58%(31/48)，在文獻(xiàn)報(bào)道的GGN惡性率59%~73%范圍內(nèi)[12-13]。本研究中，與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)診斷GGN良惡性的靈敏度為90.63%、特異度為87.50%、準(zhǔn)確度為89.58%，初步提示CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)對(duì)GGN患者VATS術(shù)前定位的診斷價(jià)值較高，為GGN患者術(shù)前良惡性的判斷提供重要參考，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)順利開展意義重大。

在安全性方面，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率略高于對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)后無癥狀性氣胸發(fā)生率為4.17%，肺組織出血發(fā)生率為2.08%，較以往文獻(xiàn)報(bào)道的帶鉤鋼絲定位針定位后氣胸發(fā)生率為7.5%~49%、肺組織出血發(fā)生率14.9%~29.8%明顯低，考慮與本研究中CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)采用的為雙鉤技術(shù)，定位更精準(zhǔn)肺組織損傷出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯降低[14]，且本研究主要統(tǒng)計(jì)的是無癥狀氣胸的發(fā)生率，由此推測(cè)CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)在GGN患者VATS術(shù)前定位中的安全性高。同時(shí)，為避免CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針定位過程中金屬鉤的脫落，定位時(shí)穿刺針刺入位置一定要足夠深，且定位針置入后必須與壁層胸膜角度盡可能接近90°角[15]。

綜上所述，CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位針技術(shù)在GGN患者VATS術(shù)前定位中的有效性和安全性高，有望為GGN患者VATS術(shù)的有效診斷和治療提供重要的參考，值得臨床推廣應(yīng)用。