傅卓敏 張彥彥 梁 銘

1.武警北京市總隊(duì)醫(yī)院外三科(北京 100027)

2.武警北京市總隊(duì)醫(yī)院衛(wèi)生防疫科(北京 100027)

重癥肺炎是由肺組織炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重形成，對人類的健康威脅較大，尤其是對兒童和老年人[1-2]。近年來，隨著各種病原感染、變異及對藥物依賴等因素的影響，導(dǎo)致兒童重癥肺炎的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[3-4]。病原的準(zhǔn)確診斷是臨床上正確選擇抗生素治療的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查是臨床上診斷重癥肺炎的輔助方法之一，其中胸部CT因其具有高空間和密度分辨率，在肺炎的診斷中具有一定的地位[5]。故本研究通過分析不同病原感染重癥肺炎患兒胸部CT影像特征，探討其應(yīng)用價(jià)值，旨在提高對重癥肺炎的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年4月至2019年10月收治并經(jīng)確診為重癥肺炎的128患兒作為研究對象。其中男77例，女51例，年齡22d~13歲，平均年齡(6.21±2.34)歲。臨床癥狀：發(fā)熱31例，咳嗽40例，呼吸困難29例，呼吸窘迫28例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次手術(shù)者；影像學(xué)資料和病理資料完整；未合并肺部其他病變者；家長知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有先天性疾病者；存在CT檢查禁忌證；伴有慢性基礎(chǔ)病者。

1.2 方法所有患兒于術(shù)前或入院24h內(nèi)進(jìn)行胸部CT平掃，檢查儀器采用美國CE16排螺旋CT機(jī)，采用兒童模式。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mA，掃描層厚5mm，間距3.75mm，螺距為1.0，重建層厚0.625mm，曝光時(shí)間0.8s。掃描完成后利用MSCT后處理工作站，對圖像進(jìn)行后處理。

1.3 觀察指標(biāo)胸部CT圖像由兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的兒童影像主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，意見出現(xiàn)分歧時(shí)，通過協(xié)商統(tǒng)一意見，總結(jié)不同病原中重癥肺炎的影像學(xué)征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病原中重癥肺炎胸部CT征象肺炎鏈球菌肺炎共32例，占比25.00%(32/128)，其中支氣管炎7例，支氣管肺炎11例，節(jié)段性肺炎10例，大葉性肺炎4例。肺炎鏈球菌肺炎中有3例并發(fā)壞死性肺炎。胸部CT可見密度均勻的致密影，肺葉外周病變7例，鄰近胸膜，其中3例病灶向中心擴(kuò)散；4例可見胸膜增厚，胸腔積液2例。

大腸埃希菌肺炎共22例，占比17.19%(22/128)，其中支氣管炎6例，支氣管肺炎10例，節(jié)段性肺炎5例，大葉性肺炎1例。大腸埃希菌肺炎中有2例并發(fā)壞死性肺炎。胸部CT可見磨玻璃影，1例可見支氣管擴(kuò)張，11例可見胸膜滲出，5例可見胸腔積液，其中少量胸腔積液2例，中量胸腔積液3例。

金黃色葡萄球菌肺炎共25例，占比19.53%(25/128)，其中支氣管炎3例，支氣管肺炎13例，節(jié)段性肺炎9例。金黃色葡萄球菌肺炎中3例并發(fā)壞死性肺炎。胸部CT可見肺外周圓形或斑片結(jié)節(jié)狀病灶，薄壁小空洞5例，厚壁小空洞6例。

肺炎克雷伯菌肺炎共10例，占比7.81%(10/128)，其中支氣管炎1例，支氣管肺炎5例，節(jié)段性肺炎3例，間質(zhì)性肺炎1例。CT顯示4例顯示為肺實(shí)變，病灶膨脹、體積增大。

腺病毒肺炎共9例，占比7.03%(9/128)，其中間質(zhì)性肺炎1例，節(jié)段性肺炎6例，間質(zhì)性肺炎2例。腺病毒肺炎中有1例繼發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎。CT顯示肺實(shí)變病灶7例，呈向心性分布、3例呈密度均勻團(tuán)簇狀；9例患者可見典型“馬賽克征”、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張；7例肺門可見片狀陰影，其中4例淋巴結(jié)明顯增大。

肺炎支原體肺炎共30例，占比23.44%(30/128)，其中支氣管炎1例，支氣管肺炎9例，間質(zhì)性肺炎9例，節(jié)段性肺炎6例，大葉性肺炎5例。肺炎支原體肺炎中3例并發(fā)壞死性肺炎，1例繼發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎。胸部CT可見磨玻璃密度影、肺實(shí)變，10例可見樹芽征、馬賽克征，支氣管壁增厚11例、支氣管擴(kuò)張5例；30例患者均可見胸腔積液，程度不一；21例肺門可見片狀陰影，其中3例淋巴結(jié)明顯增大。

2.2 病例分析典型病例影像分析結(jié)果見圖1~4。

圖1～4 患者男，11歲，右側(cè)胸痛，咳嗽一周。胸部CT提示雙肺可見多發(fā)片狀高密度影。

3 討 論

3.1 概述肺炎是由感染性病原體引起的肺組織炎癥和實(shí)變疾病，也是ICU常見的感染性疾病，病死率高[6]。引起兒童重癥肺炎的感染性病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等，其中最為常見的是細(xì)菌，其次是病毒、支原體、衣原體、真菌[7]。不同病原對抗生素敏感性也不一致，因此，準(zhǔn)確診斷病原體尤其重要。

3.2 胸部CT診斷

3.2.1 肺炎鏈球菌肺炎 肺炎鏈球菌是兒童呼吸道感染最常見的病原，其發(fā)病機(jī)制和病理過程是由于含有高分子多醣體的莢膜對組織的侵襲作用，侵入肺泡后，形成了支氣管炎癥，以小葉、肺泡為單位，最典型的為大葉性肺炎，病變可遷延吸收，最終演變?yōu)閴乃佬苑窝譡8-9]。本研究11例表現(xiàn)為沿支氣管分布的支氣管肺炎，呈顆粒狀、斑片狀；10例節(jié)段性肺炎、4例大葉性肺炎中，7例病變位于肺葉外周，鄰近胸膜，3例病灶向中心擴(kuò)散，影像學(xué)征象具有特異性；并發(fā)壞死性肺炎的病例CT可見單發(fā)或多發(fā)無壁、薄壁小空洞。陳春暉等[10]研究認(rèn)為大葉性肺炎與支氣管肺炎的好發(fā)年齡不一致，前者多見于年長兒，后者年幼兒較為多見，本研究均為重癥，且發(fā)病年齡多在嬰兒時(shí)期，年齡上比較無差異。

3.2.2 大腸埃希菌肺炎 大腸埃希菌通常稱為大腸桿菌，是腸道中大量存在的共生微生物。病理為出血性肺炎，肺泡有膿性滲出物，肺壞死不常見[11]。本研究中10例支氣管肺炎CT可見片絮狀影；6例支氣管炎在病程消散期，CT可見磨玻璃影，節(jié)段性肺炎5例中1例與1例大葉性肺炎發(fā)生了壞死性肺炎，CT可見液化壞死區(qū)及大小不一的空洞，既往文獻(xiàn)報(bào)道相對少見。因此臨床需引起重視。

3.2.3 金黃色葡萄球菌肺炎 金黃色葡萄球菌為需氧或兼性厭氧革蘭氏陽性球菌，根據(jù)感染途徑分為吸入性和血源性金黃色葡萄球菌[12]。吸入性炎癥以肺葉或多發(fā)性肺段實(shí)變影多見，可伴實(shí)變內(nèi)空洞；血源性炎癥多表現(xiàn)為肺外周或基底部分布為主的多發(fā)點(diǎn)片狀影或類圓形結(jié)節(jié)影，大小不等，治療后炎癥消散，演變成薄壁空洞。本研究5例可見薄壁空洞。本研究未發(fā)現(xiàn)氣胸病例。

3.2.4 肺炎克雷伯菌肺炎 肺炎克雷伯菌屬于條件致病菌，近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致兒童肺炎克雷伯菌肺炎的發(fā)病率呈上升趨勢[13]。該類病變發(fā)展較快。實(shí)變在短期內(nèi)迅速發(fā)展成肺膿腫及壞死性肺炎。本研究中未發(fā)現(xiàn)壞死性肺炎，分析其原因可能與患兒病程、治療有關(guān)。CT顯示4例顯示為肺實(shí)變，病灶膨脹、體積增大，影像學(xué)征象具有特征性。

3.2.5 腺病毒肺炎 腺病毒屬于一種DNA病毒，可引起呼吸、消化、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)的感染，其中以兒童的呼吸系統(tǒng)感染和粘膜感染最為常見。以多肺葉受累的肺實(shí)變?yōu)橹饕卣?，團(tuán)簇狀影尤為突出，肺外以胸膜增厚和少量胸腔積液為主。本研究肺實(shí)變病灶7例，呈向心性分布、3例呈密度均勻團(tuán)簇狀。該組病例胸膜病變較少見，僅1例胸膜增厚，與畢朝燕等[14]報(bào)道一致。

3.2.6 肺炎支原體肺炎 肺炎支原體是兒童時(shí)期肺炎和其他呼吸道感染的重要病原之一。引起肺炎時(shí)，肺部可見大片狀陰影、肺部實(shí)變、胸腔積液。本研究CT表現(xiàn)為1例支氣管炎，9例支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎，6例節(jié)段性肺炎，5例大葉性肺炎。病變嚴(yán)重3例并發(fā)壞死性肺炎，1例繼發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎?？梢娔ゲＡ芏扔?、肺實(shí)變。Liu等[15]研究認(rèn)為HRCT表現(xiàn)結(jié)節(jié)影和周圍同時(shí)存在磨玻璃影可作為診斷肺炎支原體肺炎的指標(biāo)之一。

綜上所述，胸部CT掃描能夠在很大程度上反映不同微生物造成的肺部組織學(xué)病理變化，能有效顯示不同病原感染重癥肺炎的影像學(xué)特征，對縮小病原學(xué)鑒別的范圍有很大幫助。