江麗莎 彭偉清 陳志明

廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)學影像科(廣東 中山 528400)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)屬于常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病類型[1]。COPD通常呈緩慢進行性發(fā)展特征，作為COPD重要并發(fā)癥，肺動脈高壓是異源性疾病導致的一種疾病狀態(tài)，以肺動脈壓力增高為主要表現，嚴重時甚至可造成患者右心衰竭，造成不良預后。超聲心動圖為篩查肺動脈高壓的重要手段，患者影像學結果可表現為肺動脈增寬、高壓，同時，伴右房室增大、右室壁增厚[2]。CT在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與評估中應用效果較佳，低劑量掃描時輻射較少，圖像質量佳，可實現早期肺氣腫等疾病分級診斷，有利于判斷患者肺通氣功能、肺解剖結構異常[3]。本研究闡述低劑量胸部CT掃描在診斷COPD相關性肺動脈高壓方面的應用價值，為臨床診斷肺心病的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2018年7月至2020年1月收治的235例COPD患者臨床資料，其中男123例，女112例；年齡45~82歲，平均年齡(65.71±12.64)歲；GOLD分級包括1級59例，2級62例，3級56例，4級58例。

納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》COPD診斷標準[4]；患者先后接受超聲心動圖以及低劑量胸部CT掃描，且兩種檢查的間隔時間不超過3d；臨床資料完整。排除標準：合并間質性肺病、肺結核、肺癌等者；存在肺動脈狹窄或支氣管擴張狀態(tài)者；合并由血管畸形等影響支氣管動脈的疾病者；心臟超聲檢查顯示無三尖瓣反流，肺動脈壓的監(jiān)測存在困難者；合并室間隔缺損、心力衰竭等一系列心臟疾病者；胸部CT成像不全者。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖 超聲儀為Philips—iE33，患者采用左側臥或平臥，3次測量三尖瓣最大反流速度V后，取平均值，PASP結果計算采用通過改良伯努利公式：PASP=4V2+右房壓(RAP)。

1.2.2 低劑量胸部CT掃描 采用128層CT掃描儀，儀器型號為Siemens Definition AS，低劑量胸部CT掃描，由肺尖至膈頂，參數：管電壓125kV，管電流自動mAs，螺距、X線管旋轉速度分別設置為0.9、0.33s/r，視野、矩陣、層厚分別為320mm×320mm、512×512、0.625mm，重建層厚2mm。測量橫軸位圖像上參數，包括主肺動脈、升主動脈、降主動脈、右肺動脈干、左肺動脈干直徑(MPAD、AAD、dDAD、RPAD、LPAD)。測量層面：MPAD：主肺動脈分叉近端3cm以內最寬位置，同一層面的AAD、DAD(若升、降主動脈斷面呈橢圓形，則測量長徑，主肺動脈起始3cm內最寬處測定LPAD、RPAD)。計算主肺動脈分別與升主動脈、降主動脈直徑的比值(rPA、rPD)。測量影像圖見圖1~圖6。

1.3 超聲心動圖肺動脈高壓分級標準[5]肺動脈高壓分級標準：根據SPAP值判定，輕度(35~50mmHg)、中度(51~70mmHg)、重度(＞70mmHg)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件處理研究數據，不同肺動脈高壓分級CT掃描參數比較采用F檢驗，通過受試者工作特征曲線(ROC)確定CT診斷效能，Spearmana相關性分析疾病嚴重程度與CT掃描結果的相關性，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同肺動脈高壓分級患者CT掃描參數比較輕度組患者MPAD、rPA、rPD水平高于無肺動脈高壓組，中度組高于輕度組，重度組高于中度組(P＜0.05)；輕、中、重度肺動脈高壓患者RPAD、LPAD水平高于無肺動脈高壓組(P＜0.05)；輕、中、重度肺動脈高壓患者RPAD、LPAD水平比較(P＞0.05)。具體見表1。

表1 不同肺動脈高壓分級患者CT掃描參數比較

2.2 CT掃描參數對肺動脈高壓診斷及分級評估價值CT掃描參數聯合診斷肺動脈高壓ROC曲線下AUC(0.934)高于MPAD、RPAD、LPAD、rPA、rPD單獨檢測AUC(0.855、0.593、0.633、0.810、0.804，P＜0.05)；CT掃描參數聯合評估輕中度肺動脈高壓ROC曲線下AUC(0.798)高于MPAD、rPA、rPD單獨檢測(0.722、0.718、0.642，P＜0.05)；CT掃描參數聯合評估中重度肺動脈高壓ROC曲線下AUC(0.914)高于MPAD、rPA、rPD單獨檢測(0.774、0.802、0.828，P＜0.05)。具體見表2、圖7~圖9。

圖7 CT掃描參數診斷肺動脈高壓ROC曲線。 圖10 MPAD水平與疾病嚴重程度相關性分析。圖8 CT掃描參數評估輕中度肺動脈高壓ROC曲線。圖11 rPA水平與疾病嚴重程度相關性分析。圖9 CT掃描參數評估中重度肺動脈高壓ROC曲線。圖12 rPD水平與疾病嚴重程度相關性分析。

表2 CT掃描參數對肺動脈高壓診斷及分級評估價值

2.3 CT掃描參數與疾病嚴重程度的相關性分析Spermann相關性分析顯示，MPAD、rPA、rPD水平與疾病程度呈正相關(r=0.534、0.502，P＜0.05)，見圖10~圖12。

圖1 CT下測量3D1是主肺動脈直徑，3D2是升主動脈直徑，3D3是降主動脈直徑。 圖3 CT確定主肺動脈橫斷面測量中心位置。圖2 CT下測量3D1代表主動脈肺直徑。圖4 CT測量3D1代表主肺動脈橫斷面面積。圖6 CT測量3D1代表左肺動脈直徑。圖5 CT下測量3D1代表右肺動脈直徑。

3 討 論

肺動脈高壓與肺小動脈血管的收縮有關，即使是輕度COPD，患者也有明顯肺微血管血流異常表現，并隨疾病進展，呈逐漸加重趨勢[6]。

目前肺動脈高壓檢測主要包括右心導管和超聲心動圖等，其中右心導管是疾病診斷“金標準”，但該操作屬于侵入性操作，因此，臨床上右心導管的使用通常針對準備肺移植或臨床試驗患者使用[7]。在眾多影像學檢查方式中，超聲心動圖無創(chuàng)性，并能進行肺動脈高壓的分級，然而超聲心動圖一般不作為常規(guī)檢查[8]。在目前醫(yī)療現狀中．胸部CT是COPD復查常規(guī)檢查手段，可用于疾病隨訪，具有較高的普及率，若能通過CT準確提示肺動脈高壓發(fā)生，評估疾病狀態(tài)，對臨床相關疾病患者來說具有重要意義[9]。低劑量胸部CT掃描下患者所受X線輻射減少，檢查圖像質量也相對較好，有益于肺解剖結構異常的發(fā)現，在一定程度上能夠清楚顯示肺間質、肺實質、縱隔、心臟功能改變，有利于幫助臨床明確肺動脈高壓病因[10-11]。隨著現階段CT及計算機技術的發(fā)展， CT反映肺部細微結構、肺功能狀況的能力大幅度增強。

Liu等[12]研究表明，隨著肺動脈高壓發(fā)生，COPD患者通氣功能進一步受限，動脈血氧分壓降低，肺循環(huán)阻力增加，導致主肺動脈擴張，MPAD、RPAD、LPAD增大。本研究中CT掃描參數聯合診斷肺動脈高壓ROC曲線下AUC=0.934高于MPAD、RPAD、LPAD、rPA、rPD單獨檢測AUC=(0.855、0.593、0.633、0.810、0.804)，低劑量胸部CT掃描測量主肺動脈、主動脈直徑，診斷COPD合并肺動脈高壓敏感性較高。本研究中不同疾病嚴重程度患者MPAD、rPA、rPD水平存在差異，輕度患者MPAD、rPA、rPD水平高于中度組，中度組高于重度組，提示患者CT掃描參數MPAD、rPA、rPD水平隨病情加重而升高，與疾病嚴重程度分級及病情發(fā)展趨勢密切相關，可用于患者的病情監(jiān)測。但本研究中，左、右肺動脈干在肺動脈分級方面不具備統(tǒng)計學意義，這可能是由于隨年齡增長，患者血管管徑存在較大差異，其中，尤以左、右肺動脈干差異更為明顯，進而導致實驗偏差[13]。另外，可能是由于LPAD和RPAD和肺動脈壓力之間的關系不十分明確，LPAD和RPAD存在互相代償，從而導致測量數據不穩(wěn)定[14-15]。Spearman相關性分析結果顯示，MPAD、rPA、rPD水平與疾病程度呈現正相關，本研究通過ROC曲線分析MPAD、rPA、rPD評估疾病程度的效能，結果發(fā)現，MPAD、rPA、rPD評估輕、中度肺動脈高壓曲線下面積分別為0.722、0.718、0.642，評估中、重度肺動脈高壓曲線下面積分別為0.774、0.802、0.828，且二者聯合曲線下面積達到0.798、0.914，高于單獨評估，三者聯合可有效提高對肺動脈高壓程度評估的靈敏和特異度。

綜上所述，低劑量胸部CT掃描可有效診斷COPD合并肺動脈高壓，MPAD、rPA、rPD聯合監(jiān)測對患者病情評估具有重要價值，可有效反映患者病情。