王志鋼，田紀(jì)偉，汪海濱，孫中儀

（南通大學(xué)附屬江北人民醫(yī)院骨科中心，江蘇南京 210048）

退行性頸椎病最初是頸椎間盤脫水變性，椎間隙高度下降，椎間盤突出，繼發(fā)椎間不穩(wěn)導(dǎo)致椎體邊緣骨質(zhì)增生，致使椎管、神經(jīng)根管狹窄，壓迫脊髓或神經(jīng)根而表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀和體征。目前國內(nèi)已經(jīng)普遍開展頸前路手術(shù)，主要包括頸前路減壓融合術(shù)（anterior cervical decompression and fusion,ACDF）及人工頸椎間盤置換等，針對退行性頸椎病的治療效果均得到廣泛認(rèn)可[1]。很多學(xué)者認(rèn)為，頸前路手術(shù)不僅可以直接減壓，還可以有效改善頸椎矢狀位平衡參數(shù)，從而獲得良好的后續(xù)臨床效果[2-4]。因此本研究通過收集ACDF手術(shù)病例，探討頸前路ACDF手術(shù)對頸椎矢狀位形態(tài)的影響，并評估手術(shù)療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月—2020年3月在本院行ACDF手術(shù)治療的退行性頸椎病的患者的臨床資料。共116例患者納入本研究。男61例，女55例；年齡54～73歲，平均（64.54±4.57）歲；單節(jié)段融合65例，雙節(jié)段融合39例，三節(jié)段融合12例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后積極控制內(nèi)科疾病，排除手術(shù)禁忌證后，行標(biāo)準(zhǔn)ACDF手術(shù)，術(shù)中均使用ROI-C橋型融合器[5]，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。常規(guī)術(shù)前預(yù)防感染，術(shù)后佩戴頸托固定，術(shù)后48 h后拔除頸部負(fù)壓引流管。

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期指標(biāo)。采用日本骨科學(xué)會（Japa?nese Orthopaedic Association,JOA）頸椎評分、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）評分、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分評價臨床效果。

行影像檢查，并應(yīng)用海納醫(yī)信測量軟件對所有患者手術(shù)前后影像學(xué)資料進(jìn)行測量分析。測量頸椎前凸角，即C2-7Cobb角；C2-7矢狀位垂直軸（sagittalverti?calaxis,SVA）距離，即C7上終板后角到經(jīng)C2椎體幾何中心的鉛垂線的水平距；以及椎間隙高度，即構(gòu)成椎間隙上下終板的垂直距離，對于多節(jié)段融合手術(shù)，則分別測量各個節(jié)段椎間隙高度，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，資料符合正態(tài)分布，采用配對T檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無腦脊液漏、喉返神經(jīng)損傷、食管瘺等并發(fā)癥，圍手術(shù)期無切口感染、血腫形成等并發(fā)癥。所有納入患者均隨訪12～15個月，平均（13.52±1.43）個月。臨床結(jié)果見表1。末次隨訪時，VAS評分和NDI評分較術(shù)前顯著降低（P<0.05），而JOA評分均較術(shù)前明顯增加（P<0.05）。所有患者頸肩部疼痛、前臂及手術(shù)麻木等癥狀較術(shù)前不同程度減輕或消失，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。未出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹、軸性癥狀等表現(xiàn)。

表1 116例患者臨床與影像結(jié)果（±s）與比較

表1 116例患者臨床與影像結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)V A S評分（分）J O A評分（分）N D I評分（分）C 2-7 C o b b角（°）C 2-7 S V A（m m）椎間隙高度（m m）術(shù)前3.4 5±1.2 7 8.3 5±4.1 2 4 7.2 8±5.2 5 5.6 3±7.4 4 1 8.8 6±2.3 4 4.9 8±1.2 7末次隨訪1.2 9±0.8 6 1 2.6 3±3.7 1 2 8.6 2±6.7 4 1 4.2 6±7.3 1 1 5.3 7±2.4 5 8.7 6±1.5 6 P值0.0 3 1 0.0 3 7 0.0 1 2 0.0 2 1 0.1 4 3 0.0 0 8

2.2 影像評估

影像測量結(jié)果見表1，末次隨訪時，C2-7SVA較術(shù)前減小，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C2-7Cobb角、椎間隙高度均較術(shù)前顯著增加（P<0.05）。末次隨訪時，頸椎畸形得到明顯改善，無融合器下沉、移位等現(xiàn)象發(fā)生。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，51歲，混合型頸椎病，行ACDF手術(shù) 1a:術(shù)前頸椎MRI明確責(zé)任間隙 1b:術(shù)后1年隨訪，見椎間隙部分骨性融合

3 討論

目前ACDF的手術(shù)療效已經(jīng)得到廣大學(xué)者認(rèn)同，該手術(shù)可以針對退變性頸椎間盤突出造成的脊髓、神經(jīng)壓迫進(jìn)行直接椎管前方減壓，解除壓迫，成為了頸椎間盤突出造成的頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。楊洋[6]、Kim[7]認(rèn)為 ACDF 手術(shù)不僅可以直接減壓，還可以撐開椎間隙，維持椎間高度，對合并存在的頸椎后凸畸形進(jìn)行矯正，最終獲得良好的頸椎矢狀位平衡。本研究重在探討ACDF手術(shù)對頸椎矢狀位形態(tài)的影響并評估手術(shù)療效。

ACDF手術(shù)最關(guān)鍵的技術(shù)操作是切除退變的椎間盤及椎體后緣增生的骨贅，對脊髓及神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓，以達(dá)到改善脊髓神經(jīng)功能的目的，其臨床效果確切[5、8]。在本研究中，隨訪發(fā)現(xiàn)患者主觀的頸肩部疼痛、活動度、上肢及手指麻木、淺感覺減退及頸椎活動度方面均得到了良好的改善。分析系A(chǔ)CDF手術(shù)可以有效解除神經(jīng)壓迫，緩解頸肩痛，與上述學(xué)者理論一致；同時術(shù)后隨訪時頸椎功能JOA評分同樣恢復(fù)良好，作者認(rèn)為ACDF手術(shù)不僅可以術(shù)中直接減壓，緩解神經(jīng)根性疼痛，而且在不嚴(yán)重影響頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)活動的基礎(chǔ)上達(dá)到椎間融合后獲得頸椎穩(wěn)定的狀態(tài)，可以改善脊髓神經(jīng)功能，提高頸椎活動度及生活質(zhì)量，這與許多國內(nèi)學(xué)者結(jié)論相同[5、8、9]。

目前許多學(xué)者認(rèn)為，對于退行性頸椎病的治療，不僅僅局限于對病變節(jié)段脊髓及神經(jīng)的減壓，而且需要重視頸椎矢狀位形態(tài)的重建[9-11]。正常的頸椎序列有助于維持頸椎的生物力學(xué)穩(wěn)定性，頸椎曲度消失、甚至反弓等矢狀位形態(tài)異常，容易造成頸椎矢狀位平衡破壞，因此維持頸椎生理曲度有著重大意義。近年來頸椎后凸畸形的矯正越來越受到廣泛重視，針對頸椎間盤退變引起的頸椎病，往往伴有頸椎反弓或后凸畸形，而ACDF可以有效糾正頸椎后凸，恢復(fù)并維持頸椎生理性前凸。作者認(rèn)為ACDF手術(shù)可以有效撐開椎間隙，置入融合器可以重新恢復(fù)椎間隙高度，同時可以糾正頸椎后凸，恢復(fù)并維持頸椎生理性前凸，而且撐開椎間隙后還可以間接擴(kuò)大椎間孔，減壓神經(jīng)根，緩解神經(jīng)根壓迫引局部的頸肩痛[12、14]。此外也有學(xué)者通過臨床研究，證實(shí)了頸椎矢狀位形態(tài)的重建與頸椎脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)存在相關(guān)性[13-15]，Park[14]、Lee[15]認(rèn)為當(dāng)恢復(fù)頸椎前凸后，C2-7SVA 減小，C2椎體相對C7椎體發(fā)生后移，脊髓矢狀位移相應(yīng)減少，髓內(nèi)壓力減少，有助于脊髓解除壓迫之后的恢復(fù)，且可以調(diào)整頸椎應(yīng)力分布，使頸椎后柱重新負(fù)擔(dān)更多應(yīng)力載荷，緩解頸椎其余節(jié)段椎間盤的退變。也有學(xué)者認(rèn)為C2-7SVA值、C2-7Cobb角等數(shù)值的改變，不僅提示頸椎生理曲度的改善，而且與臨床療效具有一定相關(guān)性。

通過本研究，作者認(rèn)為ACDF手術(shù)不僅可以直接解除脊髓神經(jīng)壓迫，有效緩解神經(jīng)根性疼痛，還可以有效糾正頸椎矢狀位參數(shù)失衡，維持良好的頸椎前凸，恢復(fù)頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定，最終獲得良好的手術(shù)療效。但此次研究由于樣本量和隨訪時間的限制，也存在一些不足，以待后續(xù)改善。