高杰 顧卯林 黃永剛 華尚伯 王恒杰

【摘 要】目的：分析腹腔鏡胃癌D2根治手術(shù)的安全性、可行性，探討如何縮短腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2根治）學(xué)習(xí)曲線的方法。方法：回顧性分析了2017年1月至2020年1月我院收治的27例腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2根治）患者的臨床資料。結(jié)果：本組無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，平均術(shù)中出血量（45.52±23.23）mL，清掃淋巴結(jié)數(shù) （23.82±5.51）個(gè)，手術(shù)時(shí)間（162.32±23.63）min，住院時(shí)間（11.75±4.36）天。術(shù)后吻合口出血2例，均保守治療；1例術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死，呼吸衰竭，經(jīng)ICU積極治療后恢復(fù)。結(jié)論：只要我們嚴(yán)格及規(guī)范地按照腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)的根治標(biāo)準(zhǔn)及其要求，經(jīng)過相對(duì)比較艱難的學(xué)習(xí)曲線，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)步驟，提高手術(shù)的安全性和根治性，從而使患者長(zhǎng)期生存獲益。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；胃癌根治術(shù)（D2根治）

Clinical analysis of 27 cases of laparoscopic D2 radical gastrectomy for gastric cancer

GAO Jie， GU Maolin， HUANG Yonggang， HUA Shangbo， WANG Hengjie Department of external medicine， Kunshan Hospital of traditional Chinese medicine， Nanjing University of traditional Chinese medicine， Kunshan， Jangsu 215300， China

【Abstract】Objective：To analyze the safety and feasibility of laparoscopic D2 radical gastrectomy， and to explore how to shorten the learning curve of laparoscopic D2 radical gastrectomy （D2 radical gastrectomy）. Methods：the clinical data of 27 patients with laparoscopic radical gastrectomy （D2 radical gastrectomy） from January 2017 to January 2020 were analyzed retrospectively. Results：there were no perioperative deaths in this group. The average intraoperative bleeding was 45.52 ± 23.23 ml， the number of lymph nodes was（23.82±5.51）， the operation time was（162.32±23.63）min， and the hospital stay was（11.75±4.36）days. Postoperative anastomotic bleeding in 2 cases were treated conservatively； One case developed myocardial infarction and respiratory failure after operation and recovered after active treatment in ICU. Conclusion：as long as we strictly and normatively follow the radical standards and requirements of laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer， through a relatively difficult learning curve， constantly sum up experience， optimize the steps of each link in the operation， and improve the safety and radical effectiveness of the operation， so as to benefit the long-term survival of patients.

【Key？Words】Laparoscopy； Radical gastrectomy （D2 radical gastrectomy）

胃癌為常見的惡性腫瘤疾病之一，其病因與飲食習(xí)慣及遺傳有關(guān)，發(fā)病率和死亡率較高，自Kitano等[1]首次于1994年報(bào)道腹腔鏡胃癌手術(shù)以來(lái)，由于腹腔鏡手術(shù)其創(chuàng)傷小、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床醫(yī)生逐漸接受后廣泛應(yīng)用于胃癌外科領(lǐng)域。本文回顧性分析了2017年1月至2020年1月我院收治的27例腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2根治）患者的臨床資料，研究該手術(shù)方式的安全性以及可行性，探討縮短腹腔鏡胃癌根治術(shù)（D2根治）學(xué)習(xí)曲線的方法。

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月我院收治的27例腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2根治）患者的臨床資料，男20例，女7例，年齡38歲～82歲，平均年齡（65±3.25）歲。其中腫瘤位于胃竇部12例，胃體部6例，胃底賁門部9例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛17例，出血伴黑便5例，體檢發(fā)現(xiàn)5例。腫瘤最大為5.0 cm×4.0 cm，最小0.5cm×0.5cm，平均直徑（3.21±1.16）cm。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血腫瘤標(biāo)志物中，血CEA升高6例，而所有病例血AFP、CA-l99等均正常。

1.3 影像學(xué)檢查

本組病例均經(jīng)胃鏡活檢，術(shù)前病理明確為胃癌。本組15例患者腹部增強(qiáng)CT顯示胃壁局部不均勻增厚，動(dòng)脈期伴有強(qiáng)化，4例胃體內(nèi)腫塊向腔內(nèi)突出。腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大12例，其中胃周2個(gè)區(qū)以上淋巴結(jié)腫大4例。

1.4 治療及結(jié)果

根據(jù)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對(duì)腫瘤行術(shù)中分期，嚴(yán)格按照2016 版《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》[2] 實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)（D2根治），本組27例患者按照規(guī)范全部完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)。按照胃的切除方式統(tǒng)計(jì)：全胃切除11例，遠(yuǎn)端胃切除16例。胃腸吻合方式：Billroth Ⅰ式吻合9例，Roux-en-Y吻合18例。本組平均術(shù)中出血量45.52±23.23 mL，清掃淋巴結(jié)數(shù)23.82±5.51 個(gè)，手術(shù)時(shí)間 （162.32±23.63）min，住院時(shí)間（11.75±4.36）天。術(shù)后吻合口出血2例，均保守治療；1例術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死，呼吸衰竭，經(jīng)ICU積極治療后恢復(fù)。本組無(wú)圍手術(shù)期死亡。

1.5 術(shù)后病理

TNM分期：I期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期18例，Ⅳ期3例。

隨著腹腔鏡器械不斷的更新?lián)Q代及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的逐步提高，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)已成為胃癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。與開腹胃癌手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有更好的微創(chuàng)性，且在手術(shù)根治程度方面好不遜色于開放手術(shù)，其手術(shù)的根治性和安全性與開放手術(shù)相當(dāng)，因而廣泛用于治療早期胃癌[3]。

由于胃周血供豐富、常規(guī)需結(jié)扎多處根部動(dòng)靜脈，分離解剖層次多，操作范圍廣，且需清掃胃周相關(guān)淋巴結(jié)，常規(guī)開腹手術(shù)暴露相對(duì)較好，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，而腹腔鏡胃癌手術(shù)有其自身特殊性，操作空間有限，牽拉張力不易控制，難以暴露術(shù)野，腔鏡下分離、清掃及吻合操作困難，遇到術(shù)中創(chuàng)面滲血，即出現(xiàn)解剖層次不清，要求扶鏡手及助手與主刀醫(yī)師間有一定的默契，因此腹腔鏡胃癌手術(shù)在手術(shù)難度及技術(shù)方面對(duì)主刀醫(yī)生要求較高，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)[4]，而且若出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，其后果均相對(duì)嚴(yán)重。腹腔鏡胃癌根治術(shù)要求我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)熟悉腔鏡下胃周解剖結(jié)構(gòu)，明確手術(shù)步驟，解決術(shù)中暴露，并且做到配合默契。

規(guī)范的清掃淋巴結(jié)是腹腔鏡胃癌根治術(shù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。淋巴結(jié)一般沿血管分布，清掃淋巴結(jié)需緊貼血管鞘分離，腹腔鏡手術(shù)由于缺少助手對(duì)抗?fàn)恳腿菭坷馨徒Y(jié)清掃難度明顯增加，很容易損傷到血管并出血。一旦發(fā)生出血，術(shù)野便隨之受到影響，導(dǎo)致解剖層次辨認(rèn)困難，使得手術(shù)操作難度增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)以及發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥的概率增高。尤其處理胃左靜脈時(shí)，由于胃左靜脈走行變異多，建議先將胰腺上緣肝總動(dòng)脈骨骼化，并置入皮筋牽拉上提，這對(duì)于胃左靜脈根部的顯露有極大的幫助，在胃左靜脈匯入門靜脈處結(jié)扎離斷其根部，這樣手術(shù)中胃左靜脈出血或門靜脈撕裂出血的風(fēng)險(xiǎn)可有效得到控制，這對(duì)徹底地清掃肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（No.8a，8p）有極大幫助，并可延續(xù)清掃No.12a。本組病例平均清掃淋巴結(jié)數(shù)23.82±5.51個(gè)，接近進(jìn)展期胃癌清掃 29 個(gè)淋巴結(jié)最大收益目標(biāo)[5]。

本組中1例術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死，呼吸衰竭，此例患者既往冠心病病史，術(shù)后第三天出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，經(jīng)ICU積極治療后恢復(fù)。大量臨床實(shí)際病例和研究文獻(xiàn)報(bào)告證實(shí)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)其手術(shù)安全性與開腹手術(shù)相當(dāng)，應(yīng)用于臨床時(shí)其遠(yuǎn)期臨床療效也不遜色于開腹手術(shù)[6]。

要提升腹腔鏡胃癌根治術(shù)水平，縮短學(xué)習(xí)曲線， 建議：（1）熟悉胃周解剖及血供，掌握胃癌根治術(shù)的手術(shù)步驟，積累常規(guī)開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。（2）熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，靈活應(yīng)用各種腔鏡器械。（3）有專業(yè)的團(tuán)隊(duì)成員且人員組成相對(duì)固定，經(jīng)常共同學(xué)習(xí)專家手術(shù)視頻，學(xué)習(xí)手術(shù)技巧，明確手術(shù)步驟、術(shù)中牽拉暴露的方法及操作相互配合技巧等。（4）起始可選擇早期病例，逐步開展進(jìn)展期病例。

只要我們嚴(yán)格按照腹腔鏡胃癌根治手術(shù)根治的標(biāo)準(zhǔn)和要求，經(jīng)過刻苦努力的學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化手術(shù)步驟，使得腹腔鏡胃癌手術(shù)程序化，步驟化，規(guī)范化，同時(shí)強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵步驟，關(guān)鍵位置的處理，手術(shù)完成順暢的同時(shí)，提高手術(shù)的安全性和根治性，從而使患者長(zhǎng)期生存獲益。

參考文獻(xiàn)

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