甘華平 郭曦 熊嘻岸

【摘 要】基于目前心源性卒中患者人數(shù)持續(xù)增加、患者對(duì)于房顫射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)、起搏器安裝術(shù)后的長(zhǎng)時(shí)間復(fù)診需求，使得三甲醫(yī)院的門(mén)診人滿為患、但基層醫(yī)療醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源卻空置浪費(fèi)，常常呈現(xiàn)出需要定期進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)程動(dòng)態(tài)心電圖檢查的出院患者復(fù)診難的問(wèn)題，而這些特殊的檢查和一些特殊的心血管專(zhuān)科藥品，在社區(qū)、基層醫(yī)院是不具備的，患者不得不為了作這些心電圖而定期返回大醫(yī)院，從而增加了大醫(yī)院的復(fù)診負(fù)擔(dān)。搭建以患者為中心，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療加院外服務(wù)規(guī)范化平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“平臺(tái)”），通過(guò)平臺(tái)采用半結(jié)構(gòu)式訪談法、數(shù)據(jù)分析法，針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)加卒中防治院外服務(wù)平臺(tái)的效果及該模式的實(shí)踐評(píng)估。及時(shí)快速摸清各地區(qū)居民的健康狀況，精準(zhǔn)地掌握各地心源性卒中防治工作面臨的形勢(shì)和任務(wù)，提升健康服務(wù)效率，平臺(tái)本身也具有先行先試的先導(dǎo)作用，能夠?yàn)閲?guó)家的卒中防治工作提供工作經(jīng)驗(yàn)和防治舉措，更好地完成《健康中國(guó)2030》提出的腦卒中篩查的目標(biāo)任務(wù)。

【關(guān)鍵詞】互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 院外服務(wù)平臺(tái) 心源性卒中防治

Discussion on the mode of "China Internet for prevention and treatment of cardiogenic stroke plus standardized service platform outside the hospital"

GAN huaping， GUO xi， XIONG Xi’an

Sichuan Tianfu Health Industry Research Institute， Chengdu， Sichuan 610000， China

【Abstract】Due to the continuous increase in the number of patients with cardiogenic stroke and the patients’ demand for long-term followup after atrial fibrillation radiofrequency ablation， left atrial appendage occlusion and pacemaker installation， the outpatient services of class III hospitals are overcrowded， but the medical resources of grass-roots medical hospitals and health service centers are vacant and wasted， It is often difficult for discharged patients who need regular long-term ambulatory ECG examination to return to the hospital. These special examinations and some special cardiovascular drugs are not available in community and grass-roots hospitals. Patients have to return to large hospitals regularly in order to make these ECG， which increases the burden of return to large hospitals. Build a patient-centered， internet medical and out of hospital service standardization platform （hereinafter referred to as the "platform"）， which can quickly find out the health status of residents in various regions， accurately grasp the situation and tasks faced by the prevention and treatment of cardiogenic stroke in various regions， and improve the efficiency of health services. The platform itself also plays a pilot role， It can provide work experience and prevention measures for national stroke prevention and control， and better complete the goal and task of stroke screening proposed in healthy China 2030.

【Key？Words】Internet medicine， out of hospital service platform， prevention and treatment of cardiogenic stroke

國(guó)外的慢病服務(wù)工作起步較早，部分發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)于上世紀(jì)通過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐工作、總結(jié)了一套適合本國(guó)情況的慢病服務(wù)模式[1]。目前國(guó)外主要分為四種類(lèi)型，其分別為慢病照護(hù)模式、慢病自我服務(wù)模式、延續(xù)性護(hù)理模式和英國(guó)CDM系統(tǒng)模式。在這四種模式中，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)作為一個(gè)重要工具已經(jīng)在國(guó)外得到廣泛使用，主要范圍為健康檢測(cè)、遠(yuǎn)程就診、電子病歷等[2-3]。國(guó)內(nèi)而言，我國(guó)慢病服務(wù)工作開(kāi)展較晚，主要分為慢病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)模式、社區(qū)慢病健康服務(wù)模式和社區(qū)慢病臨床路徑服務(wù)模式三種。

該模式旨在利用互聯(lián)網(wǎng)連接的三級(jí)衛(wèi)生信息（三級(jí)為國(guó)家、省份、區(qū)域）信息平臺(tái)，通過(guò)居民的電子健康檔案等進(jìn)出信息數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行健康信息的監(jiān)控和使用。該模式主要依托大型醫(yī)院為核心輻射周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而醫(yī)院與醫(yī)院之間的信息互傳、醫(yī)院與其他醫(yī)院管轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間數(shù)據(jù)難以打通。

該模式主要以社區(qū)服務(wù)人員如護(hù)士、藥師等為主，對(duì)社區(qū)的健康人群進(jìn)行全面跟蹤檢測(cè)、分析評(píng)估等工作。該模式主要側(cè)重在于健康檢測(cè)、體檢檢測(cè)與知識(shí)普及，服務(wù)范圍較窄。

該模式主要借鑒臨床路徑服務(wù)，該模式的社區(qū)慢病干預(yù)模式重點(diǎn)規(guī)劃了科學(xué)雙向轉(zhuǎn)診流程。

雖然我國(guó)慢病服務(wù)模式構(gòu)建初具規(guī)模，但在實(shí)踐工作中仍有需要克服的難題：首先為慢病服務(wù)人員參差不齊，再者慢病服務(wù)工作的法律法規(guī)仍不完善，且針對(duì)慢病服務(wù)中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供的慢病服務(wù)項(xiàng)目較少、難以滿足患者需求。針對(duì)以上三個(gè)問(wèn)題，我國(guó)學(xué)者指出我國(guó)慢病服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)的確需要合理運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行分級(jí)診療制度的推廣。

基于我國(guó)老齡化與及抽煙人群龐大等社會(huì)現(xiàn)象，卒中患者與卒中潛在患者人群龐大，院外教育指導(dǎo)與督促監(jiān)測(cè)需求不斷上升。診療人數(shù)的持續(xù)攀升對(duì)于醫(yī)院體系是一個(gè)巨大壓力。目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平參差不齊，三甲醫(yī)院如華西醫(yī)院等人滿為患、而基層社區(qū)服務(wù)中心服務(wù)項(xiàng)目較少，基于卒中患者院外服務(wù)主要為定期健康檢測(cè)、藥物服用指導(dǎo)等，以患者為中心的“手術(shù)醫(yī)生-患者-家庭醫(yī)生”互聯(lián)網(wǎng)模式，進(jìn)行線上線下資源整合、提供一體化醫(yī)療服務(wù)，將卒中慢病患者的術(shù)后服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相結(jié)合，構(gòu)建一種能提供實(shí)時(shí)性、跨地域、長(zhǎng)期式、易操作的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)是解決當(dāng)前醫(yī)療資源短缺，提高患者依從性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)的一個(gè)可行之策。

通過(guò)搭建心源性卒中防治互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)[4]：（1）實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間患者信息的互聯(lián)互通；（2）實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)手段能即時(shí)掌握患者信息及日常動(dòng)態(tài)；（3）實(shí)現(xiàn)患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)手段可就近就醫(yī)；（4）為家庭醫(yī)生提供患者源，有利于推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施；（5）帶動(dòng)社會(huì)資源（平臺(tái)建設(shè)、設(shè)備或藥品廠商）有效積極的參與醫(yī)療服務(wù)。

手術(shù)完成后手術(shù)醫(yī)生對(duì)于患者的術(shù)后各項(xiàng)信息檢測(cè)類(lèi)別與周期、服用藥品與頻次、自我檢測(cè)課題進(jìn)行勾選確定；患者端查看每日醫(yī)囑信息并自我檢測(cè)并上傳、患者端同時(shí)顯示附近社區(qū)醫(yī)院與家庭醫(yī)生信息，可以就近快捷的找到附近醫(yī)生，在家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生的幫助下嚴(yán)格按照大醫(yī)院的要求幫助病人完成心電檢查；家庭醫(yī)生端綁定患者后，患者相關(guān)數(shù)據(jù)立刻同步，家庭醫(yī)生可以根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行患者的檢測(cè)、藥物、目前狀況的監(jiān)督與評(píng)測(cè)，并將信息及時(shí)反饋給大醫(yī)院。

心源性卒中防治的院外服務(wù)涉及醫(yī)院內(nèi)外多機(jī)構(gòu)，多部門(mén)，涉及的領(lǐng)域廣。在專(zhuān)家共識(shí)基礎(chǔ)上，形成各參與方的服務(wù)體系，需要結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系，逐步建立心源性卒中防治的院外服務(wù)體系，明確各參與方職責(zé)、服務(wù)內(nèi)容及配套支撐。明確責(zé)任體系是搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的基礎(chǔ)。并在此基礎(chǔ)上確定數(shù)據(jù)規(guī)范，將患者信息融合到院內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、信息互聯(lián)互通的要求，形成通用性較強(qiáng)的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)[5]。

系統(tǒng)功能規(guī)范，課題參與的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供心源性卒中防治院外管理信息系統(tǒng)需求，開(kāi)展心源性卒中防治院外服務(wù)及系統(tǒng)功能的業(yè)務(wù)需求分析。結(jié)合醫(yī)療服務(wù)需求、患者就醫(yī)需求形成互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)的需求架構(gòu)。包括基本內(nèi)容、功能要求、數(shù)據(jù)接口和協(xié)同要求等[6]。

最終形成服務(wù)平臺(tái)信息的系統(tǒng)建設(shè)，結(jié)合心源性卒中防治及醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，對(duì)心源性卒中防治互聯(lián)網(wǎng)加院外規(guī)范化服務(wù)平臺(tái)的基本內(nèi)容、建設(shè)目標(biāo)、建設(shè)原則、設(shè)計(jì)架構(gòu)、安全體系統(tǒng)、課題實(shí)施、系統(tǒng)運(yùn)籌等方面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化研究。系統(tǒng)建設(shè)方案的宗旨是提高課題建設(shè)成效率，切實(shí)提高實(shí)施醫(yī)療機(jī)場(chǎng)服務(wù)及管理水平，減少重復(fù)建設(shè)、提高建設(shè)效率，促進(jìn)各參與方社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心聯(lián)合中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)部分腦血管病專(zhuān)家制定的《缺血性卒中/TIA患者合并房顫篩查中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，以及明確了的缺血性卒中/ TIA患者合并AF的篩查和二級(jí)預(yù)防策略。通過(guò)專(zhuān)家訪談結(jié)果，本次研究形成以下三點(diǎn)共識(shí)：一是持續(xù)性和永久性房顫，只需要進(jìn)行普通的心電檢查就可以明確房顫診斷，社區(qū)人群的基層房顫篩查的重點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和短時(shí)程心電檢測(cè)。二是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群（房顫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥5分）的人群如果普通心電檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)房顫，建議進(jìn)行連續(xù)7天的動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)，以防止隱匿的陣發(fā)性房顫導(dǎo)致卒中意外發(fā)生。這個(gè)高危人群常常突然發(fā)生意外的腦卒中（腦梗）。三是對(duì)于房顫射頻消融手術(shù)后患者，專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為要進(jìn)行連續(xù)14天的連續(xù)動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)，以明確房顫已經(jīng)恢復(fù)成正常的竇性心律，14天檢測(cè)能夠100%發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的心律失常。三個(gè)月后，進(jìn)行第二次連續(xù)14天的動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)；半年后又進(jìn)行第三次連續(xù)14天的動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)；以后每年一次。一旦發(fā)現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)（射頻消融后房顫復(fù)發(fā)率很高），將由專(zhuān)科醫(yī)師提供進(jìn)一步的治療意見(jiàn)。

結(jié)論：通過(guò)本次研究，形成了將院外患者管理服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)保存在省級(jí)官方健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)庫(kù)的共識(shí)，為國(guó)家心源性卒中防治基地醫(yī)院及聯(lián)盟單位提供院外病人管理服務(wù)，為政府和基地建設(shè)課題醫(yī)院提供院外病人康復(fù)狀況提供數(shù)據(jù)支撐和分析報(bào)告，推動(dòng)基層社區(qū)房顫篩查和卒中一級(jí)、二級(jí)預(yù)防工作[7]，接受心律失常相關(guān)專(zhuān)委會(huì)的專(zhuān)家指導(dǎo)，協(xié)助專(zhuān)委會(huì)將國(guó)家心源性卒中防治規(guī)范化管理工作落實(shí)到社區(qū)和家庭醫(yī)生層面，在基地醫(yī)院與社區(qū)之間建立起規(guī)范化的卒中防治服務(wù)平臺(tái)，未來(lái)爭(zhēng)取將卒中防治質(zhì)量在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、各級(jí)醫(yī)師之間盡量同質(zhì)化，集中聯(lián)盟醫(yī)院各自的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，切實(shí)降低區(qū)域內(nèi)卒中的發(fā)生率，建立就醫(yī)綠色通道，最終使廣大患者獲益，為健康中國(guó)2030目標(biāo)計(jì)劃的完成打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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