丁 苗，沈莉莉，張 寧

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008

糖尿病作為一種非傳染性疾病，在衛(wèi)生系統(tǒng)的成本、時間和人力資源中占有很大比例。目前，由于生活方式的改變，糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病率有所上升，糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥[1]。糖尿病足是指初診糖尿病或已有糖尿病病史的病人，足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有下肢神經(jīng)病變和(或)周圍動脈病變[2]。約25%的糖尿病病人在其一生中會合并足部潰瘍[3]，在嚴重情況下可能會發(fā)展為感染和肢體截肢。根據(jù)糖尿病足傷口護理共識發(fā)展會議的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，14%～24%的糖尿病足潰瘍病人最終需要截肢[4]，而且糖尿病病人的下肢截肢率是非糖尿病病人的5～13倍，世界上每30 s就有一條肢體因糖尿病而喪失[5]?？梢姡悄虿∽闶且粋€不容小覷的公共衛(wèi)生問題[6]。另一方面，我國的人口基數(shù)大，擁有世界上最多的糖尿病足病人。因此，開展對糖尿病足的積極防治非常必要。有研究表明，通過適當?shù)淖o理和教育，85%的糖尿病足截肢是可以預防的[1]。糖尿病足的常規(guī)護理包括遵醫(yī)囑抗感染、改善微循環(huán)、調(diào)脂治療、血糖控制、健康教育、飲食護理等。該護理模式傳統(tǒng)固定，臨床應用效果良好，但缺乏針對性，不能因人施治。近年來，一種新型護理模式(預見性護理)逐漸在臨床推廣應用，該護理模式具有較強的超前性，需要護士結(jié)合實際情況對病人做出全面評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的危險因素和潛在的護理問題，并針對性制定相應的護理措施應對與預防。有研究表明預見性護理模式能有效降低重癥監(jiān)護室(ICU)病人不良反應發(fā)生率[7]、減少手術風險[8]、促進腦卒中病人恢復并降低其肺部感染率[9]。糖尿病足的預見性護理主要包括預見性健康教育、預見性心理護理、預見性足部分級護理(Wagner分級)等。有研究表明，預見性護理應用于糖尿病足病人有提升病人治療自覺性、降低空腹血糖、提高治療總有效率等積極作用[10-22]，但目前尚缺乏相關的循證醫(yī)學證據(jù)。因此，本研究通過檢索相關文獻，應用Meta分析方法，系統(tǒng)評估預見性護理在糖尿病足病人中的應用效果，為預見性護理的臨床推廣應用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

研究設計為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，語種僅限于中文、英文文獻。

1.1.2 研究對象

糖尿病病人，符合糖尿病足診斷，診斷標準依據(jù)中國醫(yī)療保健國際交流促進會、國際血管聯(lián)盟中國分部糖尿病足病專家委員會制定的中國糖尿病足診治指南(2020年版)[2]推薦的診斷標準制定：糖尿病病人因糖尿病所致的下肢遠端神經(jīng)病變和/或不同程度的血管病變導致的足部潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染。

1.1.3 干預措施

預見性護理組：結(jié)合病人的實際情況在常規(guī)護理基礎上對病人做出全面的評估，發(fā)現(xiàn)存在的危險因素和潛在的護理問題，并針對性制定相應的護理措施應對與預防。常規(guī)護理組：包括遵醫(yī)囑抗感染、改善微循環(huán)、調(diào)脂治療、血糖控制、健康教育、飲食護理等。

1.1.4 結(jié)局指標

治療總有效率、空腹血糖水平、自我管理能力評分、足部護理行為評分。

1.1.5 排除標準

①存在認知溝通障礙；②合并其他嚴重臟器疾病或閉塞性血栓脈管炎疾病；③數(shù)據(jù)缺失或無法提取原始數(shù)據(jù)；④書信或僅有摘要；⑤重復發(fā)表或被撤回的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)，檢索時間為建庫至2020年7月1日，檢索采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞包括“diabetic foot/diabetic/foot”“nursing”“noutine care/nursing”“usual care/nursing”“predictive care/nursing”。中文檢索詞包括“糖尿病足”“護理”“常規(guī)護理”“預見性護理”。

1.3 資料提取

由2名研究員依據(jù)納入與排除標準閱讀文題和摘要進行初篩，再進一步閱讀全文進行復篩，再對最終納入文獻提取數(shù)據(jù)，任何分歧都通過與第3位研究員討論解決。主要提取資料包括第一作者、出版年份、研究設計、病例數(shù)、年齡、干預措施、結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究員根據(jù)the Cochrane Library 提供的偏倚風險評估工具對納入研究進行質(zhì)量評價，評估內(nèi)容包括隨機分組、隱蔽分組、對研究對象和結(jié)果測評者實施盲法、對結(jié)果評價實施盲法、選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚和發(fā)表偏倚等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。連續(xù)性變量采用加權均方差(MD)或標準均方差(SMD)。二分類變量采用比值比(OR)。根據(jù)Q檢驗和I2值計算出研究間的異質(zhì)性，當I2≤50%且P≥0.1時則各研究間異質(zhì)性較小，使用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1且I2>50%時則各研究間異質(zhì)性較大，使用隨機效應模型進行Meta分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入文獻的基本特征

初步檢索共納入219篇文獻，其中重復文獻12篇，根據(jù)標題及摘要信息排除文獻113篇，最終13篇[10-22]文獻符合納入研究。文獻篩選流程詳見圖 1，文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評價

由2名研究員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊對符合納入標準的文獻進行方法學質(zhì)量和偏倚風險評估，詳見表2。

表2 納入RCT研究質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 空腹血糖

共有3篇[14，16，18]文獻比較了兩組病人空腹血糖情況。常規(guī)護理組與預見性護理組各157例。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(I2=54%，P=0.11)，故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，預見性護理組空腹血糖控制效果更佳，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.88，95%CI(-1.23，-0.53)，P<0.000 01]，詳見圖2。

圖2 兩組空腹血糖比較的Meta分析森林圖

2.3.2 自我管理能力評分

共有3篇[13，19，21]文獻將自我管理能力評分作為評價指標。常規(guī)護理組134例，預見性護理組135例。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(I2=67%，P=0.05)，故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，預見性護理組病人較常規(guī)護理組病人自我管理評分更高，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=1.35，95%CI(0.87，1.83)，P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 兩組自我管理能力評分比較的Meta分析森林圖

2.3.3 足部護理行為評分

共有3篇[11-12，20]文獻將足部護理行為評分作為評價指標。常規(guī)護理組與預見性護理組各131例。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小(I2=47%，P=0.15)，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，預見性護理組病人的足部護理行為評分明顯高于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=1.46，95%CI(1.18，1.73)，P<0.000 01]，詳見圖4。

圖4 兩組足部護理行為評分比較的Meta分析森林圖

2.3.4 治療總有效率

納入的14篇文獻中，有7篇[10-12，15，17-18，22]文獻報道了治療總有效率。常規(guī)護理組與預見性護理組各277例。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.85)，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，預見性護理干預組糖尿病足病人比常規(guī)護理組有更高的治療總有效率，差異有統(tǒng)計學意義[OR=4.36，95%CI(2.61，7.27)，P<0.000 01]，詳見圖5。

圖5 兩組治療總有效率比較的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 預見性護理對病人空腹血糖的影響

血糖控制不佳是糖尿病足發(fā)生的根本原因，長期的高血糖狀態(tài)導致神經(jīng)及血管的慢性病變。神經(jīng)系統(tǒng)損害導致皮膚的感覺及排汗功能異常，加之局部血管的狹窄閉塞，致使足部組織柔韌性差，皮膚容易出現(xiàn)開裂、感染，甚至壞死[1]。本研究結(jié)果表明，預見性護理干預可顯著降低病人的空腹血糖，強化降糖效果[SMD=-0.88，95%CI(-1.23，-0.53)，P<0.000 01]。相較于常規(guī)護理，預見性護理有著更強的針對性，并且針對性的宣教和心理護理干預強化了病人對疾病的認知，了解血糖在疾病進展中發(fā)揮的重要作用。另一方面，血糖監(jiān)測頻率的增加，對特定病人日常飲食的嚴格管控等預見性干預措施都對血糖控制發(fā)揮著積極作用。

3.2 預見性護理對病人自我管理能力及足部護理行為的影響

糖尿病足的治療需要醫(yī)護人員及病人共同努力。合理降糖以及常規(guī)的藥物對癥治療是必要的，然而長期的神經(jīng)及微血管病變往往很難糾正，因此病人的自我管理以及足部的局部護理亦顯得尤為重要[23]，良好的自我管理能力和正確的護理行為也為遠期糖尿病足的治療提供了必要保證。不可否認，每例病人都有著不同的工作需求、飲食以及作息習慣，然而醫(yī)護的干預往往僅局限于院內(nèi)，多數(shù)病人，尤其是青年病人在出院后常因各種原因而疏于對血糖的管控，為疾病的進展留下一定的隱患。另一方面，一些糖尿病病人的日常足部護理很困難，特別是由于糖尿病和其他慢性病導致視力受限的病人，因為他們無法評估自己的腳，而且每例糖尿病足病人的嚴重程度、血糖控制情況、預后等方面各不相同，導致每例病人足部護理的方法及重點也不一樣，這就要求護理人員在實施護理前充分了解病人的基本情況，發(fā)現(xiàn)病人存在的潛在危險因素，提前制訂相應的干預計劃加以預防，而這一過程也正是預見性護理模式的內(nèi)在要求。本研究發(fā)現(xiàn)，預見性護理干預可有效提高病人的自我管理能力[SMD=1.35，95%CI(0.87，1.83)，P<0.000 01]及足部護理行為評分[SMD=1.46，95%CI(1.18，1.73)，P<0.000 01]。

3.3 預見性護理對治療總有效率的影響

治療有效與否是評價該治療措施的重要指標。本Meta分析結(jié)果表明，預見性護理干預應用于糖尿病足病人可提高治療總有效率。與常規(guī)護理相比，預見性護理干預可有效控制病人空腹血糖，提高病人的自我管理能力以及指導病人實施正確的足部護理行為，從而提升了治療的總有效率[OR=4.36，95%CI(2.61，7.27)，P<0.000 01]。

3.4 本研究的局限性

①納入的13篇RCT質(zhì)量中等，缺少更高質(zhì)量的證據(jù)支持；②只檢索到中文、英文語種的文獻，且檢索篩選后僅剩中文文獻，可能存在發(fā)表偏倚、文獻收錄不全面等問題；③部分觀察指標(空腹血糖、自我管理能力評分)分析時提示較高的異質(zhì)性，但納入文獻數(shù)量偏少不足以進行亞組分析。因此，本結(jié)果有待更多高質(zhì)量的研究支持。

4 小結(jié)

預見性護理干預在提高治療總有效率、病人的自我管理能力和足部護理行為以及降低空腹血糖方面有顯著的效果。盡管預見性護理的實施需要護理人員付出更多的時間和精力，但其效果顯著。