李 琳，劉葉靈，李明子

1.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京100076；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；3.北京大學(xué)護理學(xué)院

高血壓是糖尿病最常見的合并癥[1]。糖尿病一旦合并高血壓，可使病人心腦血管事件的風(fēng)險顯著增加(至少是單純高血壓或單純糖尿病的2倍)，并加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展，其死亡風(fēng)險將增加7.2倍[2]，健康教育作為防治慢病的有效手段，近年來得到廣泛重視，因此，為更好地控制糖尿病合并高血壓這一特殊人群的血糖和血壓水平、減緩病情進展，有效的健康教育顯得尤為重要?，F(xiàn)將糖尿病合并高血壓患病情況、預(yù)后、國內(nèi)外疾病的治療與教育現(xiàn)狀綜述如下。

1 我國糖尿病患病情況以及合并高血壓狀況

隨著全球經(jīng)濟的發(fā)展與工業(yè)化進程，2型糖尿病的患病率與病人數(shù)量逐年增長，調(diào)查顯示我國糖尿病患病率已達 11.2%，呈顯著上升趨勢[3]。高血壓作為糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)癥之一，其流行狀況與糖尿病類型、年齡、肥胖等因素相關(guān)[4]，國內(nèi)流行病學(xué)顯示，糖尿病病人的高血壓檢出率約為60%，而高血壓病人的糖尿病檢出率為24.3%～70.3%[5]。

2 合并高血壓對糖尿病病人預(yù)后的影響

高血壓、糖尿病均為心腦血管疾病的獨立危險因素[6]，與非糖尿病人群相比，糖尿病病人發(fā)生心腦血管疾病風(fēng)險增加2～4倍[4]；高血壓加重動脈硬化的進展，導(dǎo)致心、腦、腎靶器官損害，70%的腦卒中和50%的心肌梗死與高血壓有關(guān)[7]。二者并存時可使心腦血管疾病的發(fā)病危險進一步增加，楊光[8]經(jīng)過4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，糖尿病組、高血壓組和糖尿病合并高血壓組的總心腦血管事件、心肌梗死、腦梗死、腦出血、全因死亡事件發(fā)病率均高于對照組(既無糖尿病又無高血壓人群)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組、糖尿病組、高血壓組和糖尿病合并高血壓組的總心腦血管事件發(fā)病率分別為0.87%、3.18%、2.99%、5.11%。Pavlou等[6]曾報道過糖尿病和高血壓對動脈疾病和心血管事件的影響，以亞臨床心血管事件(包括頸動脈增厚和動脈硬化)和(或)臨床心血管事件作為終點事件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組、糖尿病組、高血壓組、糖尿病合并高血壓組的上述心血管事件的患病率分別10.1%、25.5%、17.8%、29.3%(P<0.05)，雖然2項研究的終點事件不完全相同，但是這些研究結(jié)果均提示糖尿病、高血壓病病人心血管事件的發(fā)病率高于正常人群，且糖尿病合并高血壓組更高。此外，Hurst等[9]通過對納入的55 797例2型糖尿病病人(其中55.35%患有高血壓)進行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示在過去12個月中，合并高血壓的糖尿病病人發(fā)生微血管并發(fā)癥是單純糖尿病病人的1.32倍。有研究證實，糖尿病與高血壓并存使腎病及視網(wǎng)膜病變等微血管病變的發(fā)生和進展風(fēng)險明顯增加，提高了糖尿病病人的病死率[10]。

3 國內(nèi)外糖尿病合并高血壓病人的治療與控制現(xiàn)狀

合并高血壓的糖尿病病人，往往同時存在其他心血管危險因素，如血脂異常、肥胖和靶器官損害等。在干預(yù)高血壓和高血糖的同時，應(yīng)強調(diào)加強對其他危險因素的綜合管理，以降低病人的整體心血管風(fēng)險。

3.1 國外糖尿病合并高血壓病人的治療與控制現(xiàn)狀

波蘭學(xué)者格武夫切夫斯卡等進行的一項涉及31 116例病人的調(diào)查(POLKARD-SPOK)[11]，結(jié)果顯示59.1%的高血壓病病人合并糖尿病，僅有14.2%的糖尿病病人血壓控制在130/80mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下，可見糖尿病病人血壓控制不良。也有研究指出，不足33.3%的糖尿病合并高血壓病人的血壓能夠達標，超過50.0%的糖尿病合并高血壓病人未能達到目標糖化血紅蛋白值[12]。目前指南推薦綜合方法治療糖尿病合并高血壓病人，涉及同時達到血壓和血糖水平。雖然多學(xué)科專家干預(yù)、個體化治療目標已經(jīng)成為2型糖尿病病人近期關(guān)注的焦點[13]，但該方針并沒有充分轉(zhuǎn)化為臨床實踐[14]。Sheridans等[15]的研究表明，導(dǎo)致病人依從性差和治療成功案例有限的一個重要原因是缺乏病人自身參與決策，近年來，越來越多的研究證實共享決策能夠改善病人體驗與滿意度，提高教育的積極性與堅持治療[16]。

3.2 國內(nèi)糖尿病合并高血壓病人的治療與控制現(xiàn)狀

通過對104所醫(yī)院的25 817例2型糖尿病病人研究顯示，約60%糖尿病病人合并高血壓，血壓達標率(<130/80 mmHg)28.4%，血糖、血脂、血壓綜合達標率僅5.6%[17]。因此，控制好心血管疾病的各種風(fēng)險，降低遠期心血管事件發(fā)生率及死亡率，是目前臨床與公共衛(wèi)生迫切需要應(yīng)對的課題。糖尿病的治療總需求至少應(yīng)考慮到生理、心理和社會3個維度[18]。有學(xué)者對2型糖尿病合并高血壓病人的疾病認知與需求進行調(diào)查，結(jié)果顯示此類病人對兩者合并對靶器官的損害及預(yù)后的影響認知明顯欠缺，且以往的健康教育常常是以單個疾病為中心，無法使病人獲得全面的健康知識[19]。

4 國內(nèi)外糖尿病合并高血壓病病人教育開展情況

基于證據(jù)的國際指南指出，健康教育、減輕體重、常規(guī)的適度鍛煉、飲食調(diào)整、減少鹽和蛋白質(zhì)、限酒戒煙、血壓監(jiān)控以及評估代謝控制和微蛋白尿能有效治療糖尿病合并高血壓[20]。

4.1 國外糖尿病合并高血壓病病人教育開展情況

因為糖尿病合并高血壓病病人需要廣泛的自我照顧，病人自我管理病情和自我護理的能力視為決定治療結(jié)果的一個關(guān)鍵因素[21]。為提高這些能力，病人教育在國外被廣泛推薦和實施。糖尿病自我管理教育(DSM)可以是各種不同的教育方法，教育干預(yù)的范圍由內(nèi)科醫(yī)生、護士或者營養(yǎng)師簡單的指令到更正式的和全面的計劃，Brown[22]的Meta分析顯示教育項目類型發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變。20世紀60年代，DSM干預(yù)是短暫的、單獨的，且多數(shù)設(shè)置在醫(yī)院，由一個護士和一個營養(yǎng)學(xué)家完成。從1980年開始，針對糖尿病病人及親屬建立了更具體的項目，即具有不同學(xué)科背景的衛(wèi)生保健專業(yè)人員根據(jù)自己的專業(yè)領(lǐng)域教育病人。除個體教育外，還發(fā)展了更具成本效益的替代品，如團隊教育[23]、以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的教育[24]和自助課程或小組支持[25]。

結(jié)構(gòu)化教育由Ericschople于1970年創(chuàng)立，英國糖尿病病人教育工作小組提出了5個標準：具有理論基礎(chǔ)、符合結(jié)構(gòu)化的課程計劃、熟練的教育者、資金保障和多角度評估實施效果。國外較系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化教育有X-PERT模式(to develop a patient-centered group-based self-management programme)和DESMOND模式(the diabetes education and self-management for ongoing and newly diagnosed)[26-27]。對于糖尿病病人的結(jié)構(gòu)化高血壓治療和教育計劃(HTEP)在德國于1990年開發(fā)并證明有效。HTEP符合國家和國際準則，包括額外的血壓自我監(jiān)測指導(dǎo)。德國糖尿病教育和咨詢行業(yè)協(xié)會(VDBD)實現(xiàn)了HTEP的全國覆蓋，目的是通過提高血壓和代謝控制以及提高糖尿病病人的高血壓知識，使病人準確地自我監(jiān)控血壓，優(yōu)化糖尿病和高血壓病人的護理。

糖尿病合并高血壓病人在糖尿病結(jié)構(gòu)化課程教育期或之后接受HTEP。HTEP通常在醫(yī)院或門診進行，共包括4個單元，每個單元90～120 min，各單元時間間隔不超過2周。HTEP主要解決以下主題：高血壓和并發(fā)癥、血壓自我監(jiān)控、抗高血壓藥物(包括調(diào)整藥物以防偏離目標血壓)、減肥、減少飲食中的鹽和蛋白質(zhì)、戒煙和限酒。除抗高血壓藥物的處理是由專家進行外，HTEP均是由糖尿病輔助人員(經(jīng)過特定培訓(xùn)的護士或營養(yǎng)師)負責(zé)。糖尿病輔助人員使用相同的課程和材料，采用圖片、多媒體等教學(xué)方式。大量研究結(jié)果顯示，HTEP成功地改善了血壓和代謝控制[28-30]?？梢奌TEP促使病人積極參與治療并定期、準確地自我監(jiān)控血壓。

4.2 國內(nèi)糖尿病合并高血壓病人教育開展情況

由于我國對健康教育的認識起步較晚，目前我國尚無統(tǒng)一、標準的健康教育模式。雖然現(xiàn)有的健康教育模式形式多樣，如看圖說話、個性化教育方案、工作坊、授權(quán)教育模式、PDCA循環(huán)結(jié)合糖尿病全程健康教育模式等，但實施過程依然存在諸多問題：①糖尿病、高血壓作為慢性病，社區(qū)病人遠遠多于住院病人，但是醫(yī)院-社區(qū)一體化的模式還未健全[31]；②病人健康教育評價標準不全面，尤其較少關(guān)注心理評價的內(nèi)容；③只注重短期的效果評價，忽視長期的結(jié)局觀察；④僅是短暫的教育干預(yù)，未能做到教育后的跟進及再干預(yù)；⑤對于糖尿病專科護士的理論與實踐能力未建立完善的評價體系；⑥仍是以單個疾病為中心的健康教育為主，內(nèi)容較孤立和分散。

5 我國開展糖尿病合并高血壓病人教育的建議

5.1 重視社區(qū)、家庭衛(wèi)生保健服務(wù)，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的教育模式

2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)就強調(diào)作為一個被忽視的全球衛(wèi)生問題，慢性非傳染性疾病的重要性，并建議在初級衛(wèi)生保健中為慢性疾病提供服務(wù)[32]。然而，由于缺乏訓(xùn)練有素的工作人員、充足的資金支持以及照顧這些疾病的定義良好的模型[33]，高血壓和糖尿病作為慢性非傳染性疾病的2個代表，其衛(wèi)生保健需求在很大程度上仍未滿足，因此，建議能夠加強對社區(qū)、家庭等初級衛(wèi)生保健服務(wù)的重視，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的教育模式，在社區(qū)、家庭普及糖尿病和高血壓教育工作，預(yù)防及控制糖尿病、高血壓的病情，減緩并發(fā)癥進展。

5.2 依據(jù)病人情況及需求設(shè)計個性化的結(jié)構(gòu)化健康教育課程

由于我國大部分教育形式還是集體授課，沒有根據(jù)病人的基礎(chǔ)知識水平、接受能力、個體患病狀況等分層分類來設(shè)置課程；沒有系統(tǒng)的對病人接受程度進行評估，以便個體化的跟進教育課程等，導(dǎo)致教育效果因人而異[34]。因此，建議對于糖尿病合并高血壓病人，應(yīng)依據(jù)個體患病情況，綜合糖尿病合并高血壓疾病知識教育要點，結(jié)合不同層次病人的需求設(shè)計個性化的結(jié)構(gòu)化教育課程。另外，教育過程應(yīng)盡量個體化，針對每例病人的性格特點、年齡等給予具體的指導(dǎo)，進而提高教育效果。

5.3 鼓勵病人參與決策治療目標

傳統(tǒng)的健康教育方法是以提供知識、建議為主，然而這種建議在行為改變方面效果并不理想，近年來，授權(quán)教育、病人參與自我治療決策等以病人為中心的新的教育模式對行為改變的作用越來越得到重視。自2012年以來，美國糖尿病協(xié)會(ADA)和歐洲糖尿病研究協(xié)會(EADS)便指出在2型糖尿病病人的護理中應(yīng)用以“病人為中心的方法”[35]，包括自我管理和共享決策(SDM)。SDM是病人和衛(wèi)生保健提供者同時參與決策過程，通過共享信息，共同協(xié)商處理實現(xiàn)治療目標的制定，并在必要時調(diào)整治療方案[36]。因此，建議教育者充分尊重病人的責(zé)任和能力，幫助病人發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其內(nèi)在潛力，通過與病人溝通，共同決定治療目標，從而使病人對自己的生命負責(zé)。

5.4 完善教育效果評價標準

國內(nèi)有學(xué)者通過制定個性化健康教育方式或?qū)⒖磮D對話工具運用在住院病人中，通過護理干預(yù)評價了研究對象的自護行為、糖代謝指標及生活方式的改變[37-40]。與上述文獻提及的效果指標相比，國外較系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化教育評價指標更全面。結(jié)構(gòu)化自我管理教育(SSME)模式[41]對臨床指標、自我管理能力、社會心理及方案的可行性與成本效益等多方面進行評價。同時，國外更加注重教育的遠期效果[42]，通過對3個月、6個月，甚至2年或更長時間的教育后效果進行評價，驗證教育方式的有效性及意義。因此，建議我國完善糖尿病合并高血壓病人的教育評價標準，通過生理、心理、可行性、成本效益等多維度進行評價，近期、遠期項目實施效果對病人進行連續(xù)性評估。

5.5 重視教育質(zhì)量監(jiān)控

結(jié)構(gòu)化教育項目質(zhì)量是由完全獨立的第3方評價的，評價內(nèi)容包括環(huán)境、結(jié)構(gòu)、過程、內(nèi)容、教育工具的應(yīng)用、是否的確實施了教育項目[43]。確保項目質(zhì)量過程，需要做到以下4點[43]：①評價項目內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、課程、原理、培訓(xùn)教育人員如何開展教育。②定期制定、審查“教育項目參加標準”，即一旦觀察到病人出現(xiàn)哪些行為，就需要病人參加教育項目。③評價教育項目實施的內(nèi)部與外部過程。內(nèi)部過程包括教育者對實施教育項目的反饋、病人生化指標、滿意度與參加項目的體會。外部過程包括評價教育者的教育技巧、教授課程是否達標、項目是否按照既定標準實施、醫(yī)療單位是否對教育人員進行充分培訓(xùn)，審核項目組織工作，確保項目具有實際可操作性。④實施后，在對病人的每次隨訪過程中用相關(guān)知識進行教育，定期反饋并進行再教育，旨在幫助病人獲得、保持并提高自我管理能力。而我國目前健康教育方式忽視了對教育質(zhì)量的監(jiān)控，缺乏課程質(zhì)量的前期評估、過程監(jiān)控及教育后的長期追蹤及干預(yù)。因此，建議我國重視教育質(zhì)量監(jiān)控，在實施前完善課程評估、實施中注重病人反饋及課程階段考核、實施后能夠長期隨訪進行再強化教育。

6 小結(jié)

綜上所述，糖尿病合并高血壓病人的健康教育工作任重而道遠，建議我國采取結(jié)構(gòu)化教育形式，即以滿足病人需要為目的，綜合糖尿病合并高血壓疾病知識教育要點，結(jié)合不同層次病人的需求設(shè)計系統(tǒng)化的結(jié)構(gòu)化教育課程，鼓勵病人參與決策治療目標，以團隊或個體教育為形式，以“授權(quán)理論”、自我效能理論等多理論為指導(dǎo)，采用多媒體、看圖說話、App等多形式實施課程，從生理、心理、可行性及經(jīng)濟效益等多方面對病人進行連續(xù)性的評估，實行醫(yī)、護、患、家人等多方參與，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的教育模式，使病人長時間接受健康知識，血壓、血糖及血脂控制，服藥依從性等方面有較大改善。