倪杰文，郭洋，趙子健，馬玉琴

全科醫(yī)師是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才。其在基層主要提供預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)［1］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措［2］。海軍于2019年開始組織對所屬各單位軍醫(yī)進(jìn)行全科規(guī)培并制訂實施細(xì)則，但該實施細(xì)則以上海市細(xì)則為參考，存在培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置與軍隊實際衛(wèi)生服務(wù)需求匹配度不高、缺乏軍事醫(yī)學(xué)實踐內(nèi)容等問題，需進(jìn)一步完善。本研究針對海軍衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)和需求，調(diào)查參加海軍全科規(guī)培的醫(yī)師對培訓(xùn)內(nèi)容及其時長的意見，為完善適用于海軍的全科規(guī)培實施細(xì)則提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取整群抽樣，選取2019年首批參加海軍全科規(guī)培的92名醫(yī)師作為研究對象。共發(fā)放調(diào)查問卷92份，回收88份，其中有效問卷83份，回收有效率為90.22%。經(jīng)信效度檢驗，該問卷Cronbach α系數(shù)為0.752，KMO值為0.679，Bartlett球形度檢驗顯著性為0，表明問卷總體信效度較好。

83名醫(yī)師中，男性80人（96.39%），女性3人（3.61%），年齡（29.73 ± 2.75）歲。教育背景：83人均為本科學(xué)歷，其中全日制82人，其他學(xué)制1人；畢業(yè)于地方綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院的13人（15.66%），地方醫(yī)學(xué)院校8人（9.64%），軍隊醫(yī)學(xué)院校62人（74.70%）。參加規(guī)培前工作背景：隊屬醫(yī)院4人（4.82%）,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)73人（87.95%），其他6人（7.23%）；規(guī)培前工作年限1年及以下的10人（12.05%）、1（不含）～3年32人（38.55%）、3（不含）～5年23人（27.71%）、5（不含）～10年15人（18.07%）、10年以上3人（3.61%）。83人均通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。

1.2 研究方法

本研究采用問卷調(diào)查法。通過對醫(yī)院管理領(lǐng)域?qū)＜摇⒛耻娽t(yī)大學(xué)教務(wù)處規(guī)培分管人員和承訓(xùn)醫(yī)院的規(guī)培管理人員進(jìn)行訪談，設(shè)計編制《海軍全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置調(diào)查問卷》。問卷主要分為2個部分，共計37個條目。第1部分為個人基本情況，第2部分為對培訓(xùn)內(nèi)容及其時長進(jìn)行調(diào)查，被調(diào)查者通過參考國家、上海市和海軍當(dāng)前全科規(guī)培科室（內(nèi)容）及其時長設(shè)置情況，結(jié)合個人規(guī)培的主觀感受及需求，在保證通過國家或上海市結(jié)業(yè)綜合考核的前提下，選擇認(rèn)為合適的科室（內(nèi)容）及其時長。采用自填法，將問卷集中發(fā)放給2所承訓(xùn)醫(yī)院的規(guī)培管理人員，告知其填寫方法和相關(guān)注意事項，并由其組織參加海軍首批全科規(guī)培的醫(yī)師進(jìn)行填寫。問卷調(diào)查時間為2021年2月2-7日。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1中文版軟件進(jìn)行錄入，采用雙錄檢驗以保證問卷錄入質(zhì)量。采用SPSS 26軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。問卷中各選項選擇人數(shù)等計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；時長的具體調(diào)整意見等非正態(tài)分布的計量資料，采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科規(guī)培必修臨床科室設(shè)置分析

2.1.1 現(xiàn)有臨床科室設(shè)置分析 將問題回答中具體時長意見與海軍現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)比較，歸納為“期望減少”“期望不變”和“期望增加”3個類別，見表1。大多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為需要增加內(nèi)科和急診科的培訓(xùn)時長，分別占被調(diào)查者的71.08%（59/83）和68.67%（57/83），且大多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為不需要調(diào)整其他科室培訓(xùn)時長。另有超過1/3的被調(diào)查者認(rèn)為需要減少外科、麻醉科的培訓(xùn)時長，分別占被調(diào)查者的38.55%（32/83）、33.73%（28/83）。在具體培訓(xùn)時長調(diào)整意見上，內(nèi)科的調(diào)整意見中位數(shù)為12個月，比海軍目前培訓(xùn)時長增加1個月，與國家及上海市培訓(xùn)時長標(biāo)準(zhǔn)持平；急診科的調(diào)整意見中位數(shù)為3個月，比海軍目前培訓(xùn)時長增加1個月，介于國家及上海市培訓(xùn)時長標(biāo)準(zhǔn)之間；其余科室的調(diào)整意見中位數(shù)相較于海軍目前培訓(xùn)時長無變化。見表2。

表1 現(xiàn)有必修臨床科室時長變化意見情況（n=83）

表2 現(xiàn)有必修臨床科室時長調(diào)整意見與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)比較（月）

2.1.2 擬開展培訓(xùn)的必修臨床科室設(shè)置分析 經(jīng)專家訪談，選取部隊需求較高的口腔科、感染控制科和中醫(yī)科進(jìn)行調(diào)查，為是否設(shè)置為海軍全科規(guī)培必修臨床科室提供參考依據(jù)，但國家及上海市皆未將該3個科室列入全科規(guī)培的必修科室。由表3可知，分別有71.08%（59/83）和65.06%（54/83）的被調(diào)查者期望增設(shè)口腔科和中醫(yī)科為規(guī)培必修科室，占被調(diào)查者的大部分；對于感染控制科，期望保持現(xiàn)狀不變和期望增設(shè)為必修科室的比例接近，分別為45.78%（38/83）和51.81%（43/83）。

表3 擬開展培訓(xùn)的必修臨床科室調(diào)查情況（n=83）

2.2 社區(qū)（基層）實踐設(shè)置分析

海軍全科規(guī)培對象大多數(shù)是已分配至各單位工作的軍醫(yī)，從其畢業(yè)分配至參加規(guī)培已經(jīng)過至少8個月的崗位工作。目前海軍將全科規(guī)培參訓(xùn)醫(yī)師在各單位的崗位工作視為已參加社區(qū)（基層）實踐，而不再單獨(dú)列為必修內(nèi)容。對此有26名（31.33%）被調(diào)查者認(rèn)為該形式非常符合或符合全科規(guī)培對于提升臨床實踐能力的需求，有14名（16.87%）被調(diào)查者認(rèn)為學(xué)到非常多或較多的臨床實踐知識與技能，有21名（25.30%）被調(diào)查者認(rèn)為該形式非常合理或合理，有68名（81.93%）被調(diào)查者認(rèn)為非常有必要或有必要將社區(qū)（基層）實踐列為必修內(nèi)容，以上經(jīng)Kruskal-WallisH檢驗，規(guī)培前不同工作年限的被調(diào)查者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體調(diào)整意見的中位數(shù)為3個月。對于社區(qū)（基層）實踐開展方式（多選），選擇最多的3個項目為“社區(qū)全科門診”“社區(qū)/基層部隊健康教育”“軍隊醫(yī)院軍人門診”，分別占認(rèn)為有必要或非常有必要開展社區(qū)（基層）實踐的被調(diào)查者的92.65%（63人）、64.71%（44人）、52.94%（36人）。

2.3 選修科室設(shè)置分析

國家全科規(guī)培選修科室時長為0.5個月，可根據(jù)實際需要安排相應(yīng)的科室；上海市為1個月，可選影像科、中醫(yī)科，或自選其他科室，每個科室選修時長不低于0.5個月，最長1個月；海軍目前為1個月，可選修社區(qū)（基層）實踐。將問題回答中具體選修科室時長與海軍目前時長比較，被調(diào)查者中有3人（3.61%）認(rèn)為需要減少時長，有64人（77.11%）認(rèn)為不需要調(diào)整，有14人（16.87%）認(rèn)為需要增加時長，2人（2.41%）未應(yīng)答。調(diào)整意見中位數(shù)為1個月，與目前選修時長一致。對于具體選修科室（被調(diào)查者自行填寫），由于不同的醫(yī)院學(xué)科設(shè)置和被調(diào)查者需求不同等原因，意見較分散，經(jīng)歸納主要為燒傷科、骨科、檢驗科、超聲診斷科；此外，前文必修臨床科室中暫未設(shè)置的中醫(yī)科、口腔科以及社區(qū)（基層）實踐也有較多被調(diào)查者將其列為需要選修的科室。

2.4 海軍軍事醫(yī)學(xué)課程設(shè)置分析

由于軍醫(yī)所承擔(dān)的保障任務(wù)面向戰(zhàn)場、面向部隊，與地方醫(yī)師存在區(qū)別，具有特殊性。海軍軍事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識與能力是海軍軍醫(yī)必備的基本素質(zhì)之一，因此，需將海軍軍事醫(yī)學(xué)課程設(shè)置納入本研究中。

2.4.1 海軍軍事醫(yī)學(xué)理論課程設(shè)置分析 目前海軍全科規(guī)培設(shè)置了47個學(xué)時軍事醫(yī)學(xué)理論課程。將其與問題回答中具體學(xué)時意見相比較，有18名（21.69%）被調(diào)查者認(rèn)為需要減少學(xué)時，42名（50.60%）被調(diào)查者認(rèn)為不需要進(jìn)行調(diào)整，23名（27.71%）被調(diào)查者認(rèn)為需要增加學(xué)時，調(diào)整意見中位數(shù)為47個學(xué)時，與目前學(xué)時一致。其中地方畢業(yè)生（含地方綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院及地方醫(yī)學(xué)院校）21人中，分別有9人（42.86%）、6人（28.57%）和6人（28.57%）認(rèn)為需要減少學(xué)時、不需要進(jìn)行調(diào)整和需要增加學(xué)時；軍隊醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生62人中，分別有9人（14.52%）、36人（58.06%）和17人（27.42%）認(rèn)為需要減少學(xué)時、不需要進(jìn)行調(diào)整和需要增加學(xué)時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.014＜0.05）。見表4。地方畢業(yè)生傾向于減少軍事醫(yī)學(xué)理論學(xué)時，而軍隊醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生傾向于不進(jìn)行學(xué)時調(diào)整。對于軍事醫(yī)學(xué)理論課程具體培訓(xùn)內(nèi)容（多選），選擇最多的5項分別是訓(xùn)練傷防治基礎(chǔ)知識（69人，83.13%）、部隊衛(wèi)生防疫相關(guān)知識（66人，79.52%）、海軍特種損傷防治基礎(chǔ)知識（55人，66.27%）、海軍官兵自救互救技術(shù)規(guī)范（55人，66.27%）、海軍衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)基本理論（54人，65.06%）。

表4 不同類別院校畢業(yè)生軍事醫(yī)學(xué)理論課程調(diào)整意見情況［例（%），n=83］

2.4.2 海軍軍事醫(yī)學(xué)實踐課程設(shè)置分析 目前海軍全科規(guī)培未設(shè)置軍事醫(yī)學(xué)實踐課程。對此，有37.35%（31人）的被調(diào)查者認(rèn)為不需要增設(shè)，62.65%（52人）的被調(diào)查者認(rèn)為需要增設(shè)，調(diào)整意見中位數(shù)為1周。其中地方畢業(yè)生21人中，分別有7人（33.33%）、14人（66.67%）認(rèn)為不需要增設(shè)、需要增設(shè)，軍隊醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生62人中，分別有24人（38.71%）、38人（61.29%）認(rèn)為不需要增設(shè)、需要增設(shè)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.660＞0.05）。見表5。在認(rèn)為需要增設(shè)軍事醫(yī)學(xué)實踐課程的52名被調(diào)查者中，對于培訓(xùn)的具體內(nèi)容（多選）選擇最多的3項為戰(zhàn)傷救治技術(shù)（41人，78.85%）、海軍各類救護(hù)所展開與撤收（34人，65.38%）和訓(xùn)練傷防治技術(shù)實踐（33人，63.46%），對于實踐課程開展的形式（多選）選擇最多的3項為單項技能操作演練（42人，80.77%）、課程隨堂實踐（35人，67.31%）和設(shè)置情況想定的綜合演練（26人，50.00%）。

表5 不同類別院校畢業(yè)生軍事醫(yī)學(xué)實踐課程調(diào)整意見情況［例（%），（n=83）］

2.4.3 訪談結(jié)果分析 對海軍全科規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行非結(jié)構(gòu)式訪談，收集其對海軍全科規(guī)培內(nèi)容及相關(guān)設(shè)置的其他意見與建議。相關(guān)意見建議主要集中于：（1）進(jìn)一步加強(qiáng)臨床實踐能力培訓(xùn)，可采取縮短各培訓(xùn)科室病房培訓(xùn)時長并相應(yīng)增加門診培訓(xùn)時長；（2）完善考核結(jié)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合軍隊實際，對必備技能和重點(diǎn)理論進(jìn)行考核，建議在參考地方考核結(jié)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，修訂出臺全軍或海軍相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（3）規(guī)培結(jié)業(yè)后臨床能力維持問題，應(yīng)建立針對性的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、進(jìn)修等制度，或?qū)π柽M(jìn)一步提升?？婆R床能力的醫(yī)師開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；（4）除海軍已開設(shè)的全科、外科、內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培外，還可開設(shè)急診科（急救）、皮膚科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)培；（5）明確相關(guān)配套政策，包括干部和學(xué)員的身份認(rèn)定、崗位津貼等薪資待遇、結(jié)業(yè)后崗位選調(diào)流動、同等學(xué)力申請研究生學(xué)位、職稱晉升與規(guī)培經(jīng)歷掛鉤等問題。

3 討論

3.1 調(diào)整必修臨床科室培訓(xùn)時長，滿足軍隊需求和實際

本次研究中被調(diào)查者對各臨床科室培訓(xùn)時長的調(diào)整意見，反映出其對診療知識與能力的需求與近年來對海軍各部隊的衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查結(jié)果基本一致［5-10］。（1）海軍部隊官兵主要為青壯年人群，其常見疾病中如上呼吸道感染、急慢性腹瀉、消化性潰瘍等很多屬于內(nèi)科學(xué)范疇。因此，軍醫(yī)對提高內(nèi)科疾病診療的知識與能力需求較高；由于海軍部隊官兵擔(dān)負(fù)各種作戰(zhàn)訓(xùn)練、非戰(zhàn)爭軍事行動及其他訓(xùn)練任務(wù)，外傷等各種急性損傷發(fā)生率較高，軍醫(yī)對急診急救診療知識與能力需求也較高。根據(jù)研究結(jié)果，建議增加內(nèi)科培訓(xùn)時長至12個月，增加急診科培訓(xùn)時長至3個月。（2）由于基層醫(yī)療條件的限制及大多官兵想接受更高一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，基層較少開展外科手術(shù)操作，因此有超過1/3被調(diào)查者對外科和麻醉科知識與能力需求較低，可減少培訓(xùn)時長。建議對外科和麻醉科的培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，聚焦基礎(chǔ)理論與操作，或適當(dāng)減少培訓(xùn)時長。（3）建議增設(shè)口腔科和中醫(yī)科為必修臨床科室，口腔科培訓(xùn)內(nèi)容主要為常見口腔疾病的防治，中醫(yī)科培訓(xùn)內(nèi)容主要為康復(fù)理療、推拿、針灸等。（4）由于疫情等原因，傳染病防控和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院內(nèi)感染防控受到重視，有半數(shù)被調(diào)查者期望增設(shè)感染控制科為必修科室，以提高軍隊醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別是基層部隊醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的傳染病和院內(nèi)感染防控能力。因此，可視情增設(shè)感染控制科為必修科室。（5）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軍醫(yī)接診官兵主要以門急診和巡診方式為主，因此其接診時與病患溝通能力十分重要，建議在各科培訓(xùn)中減少病房培訓(xùn)時長，增加門診培訓(xùn)時長，使規(guī)培醫(yī)師在門診多接觸不同類型、不同性格的病患，提高門診實踐能力和首診能力。

3.2 設(shè)置社區(qū)（基層）實踐內(nèi)容，提高為軍全科服務(wù)能力

社區(qū)（基層）實踐是醫(yī)師通過在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接參加全科醫(yī)療實踐、居民健康管理和公共衛(wèi)生實踐，樹立以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎(chǔ)的觀念，培養(yǎng)為個體與群體提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、人性化服務(wù)的能力，培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合管理和團(tuán)隊合作能力，培養(yǎng)結(jié)合實際工作發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，開展科研教學(xué)工作能力的規(guī)培實踐活動［3］。對于海軍軍醫(yī)而言，社區(qū)（基層）實踐要樹立以官兵為中心、以連隊（部門）為單位、以營區(qū)（艦艇）為基礎(chǔ)的觀念，具有為官兵提供全科醫(yī)療、慢性病管理、傳染病管理、計劃免疫、健康教育、健康管理等能力。建議以3個月為參考設(shè)置社區(qū)（基層）實踐活動，去除國家和上海市培訓(xùn)細(xì)則中與海軍關(guān)系不密切的老年護(hù)理、家庭病床、婦幼保健、兒童保健等內(nèi)容，聚焦海軍官兵的特殊性，可通過參與社區(qū)全科門診、社區(qū)/基層部隊健康教育、軍隊醫(yī)院軍人門診等形式進(jìn)行培訓(xùn)。由于社區(qū)全科門診和軍隊醫(yī)院軍人門診服務(wù)對象和常見疾病譜不同，應(yīng)避免采用軍隊醫(yī)院軍人門診替代社區(qū)全科門診。

3.3 增加選修科室，供有實際需求的醫(yī)師選擇

由于海軍不同部隊之間的衛(wèi)生服務(wù)需求存在一些區(qū)別，如陸戰(zhàn)隊等對骨科需求較高而航空兵等對燒傷科需求較高，因此，可開設(shè)一些選修科室供參訓(xùn)醫(yī)師根據(jù)單位實際需求或個人專業(yè)發(fā)展規(guī)劃而進(jìn)行選修。建議增加燒傷科、骨科、檢驗科、超聲診斷科為選修科室。必修科室中建議開設(shè)的中醫(yī)科、口腔科和社區(qū)（基層）實踐也可以同時設(shè)置在選修科室中，供需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)提高的醫(yī)師進(jìn)行選修。

3.4 調(diào)整海軍軍事醫(yī)學(xué)課程，更貼合實戰(zhàn)要求

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，地方畢業(yè)生相較于軍隊醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生更傾向于減少海軍軍事醫(yī)學(xué)理論課程學(xué)時，可能是因為地方畢業(yè)生在院校學(xué)習(xí)階段未經(jīng)過系統(tǒng)的軍事醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)，且在部隊工作崗位中主要以實踐工作為主，對軍事醫(yī)學(xué)理論的重要性認(rèn)識不足。對此，應(yīng)加大宣傳教育力度，除集中組織海軍軍事醫(yī)學(xué)理論課程培訓(xùn)外，還可以將理論結(jié)合進(jìn)臨床科室的培訓(xùn)中。在保持現(xiàn)有培訓(xùn)時長的基礎(chǔ)上，培訓(xùn)內(nèi)容重點(diǎn)應(yīng)涉及訓(xùn)練傷防治基礎(chǔ)知識、部隊衛(wèi)生防疫相關(guān)知識、海軍特種損傷防治基礎(chǔ)知識、海軍官兵自救互救技術(shù)規(guī)范、海軍衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)基本理論等。建議增設(shè)海軍軍事醫(yī)學(xué)實踐課程，以提高軍事醫(yī)學(xué)的實操能力。參考時長為1周，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括戰(zhàn)傷救治技術(shù)、海軍各類救護(hù)所展開與撤收、訓(xùn)練傷防治技術(shù)實踐，可通過理論教學(xué)后的課程隨堂實踐、單項技能操作訓(xùn)練、設(shè)置情況想定的綜合演練等形式開展。

3.5 完善配套保障政策，保證規(guī)培效果達(dá)成

中央軍委有關(guān)部門頒布的全軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)規(guī)定中［11］，對部分政策如以同等學(xué)力申請碩士學(xué)位、規(guī)培專業(yè)作出了相應(yīng)規(guī)定。（1）建議進(jìn)一步細(xì)化完善相關(guān)配套政策，制訂與之銜接的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育及進(jìn)修制度，使規(guī)培結(jié)業(yè)的軍醫(yī)在長期的基層衛(wèi)生工作中不斷更新知識技能，維持良好的臨床能力。（2）建議明確規(guī)培醫(yī)師干部的身份定位，與醫(yī)院同崗位醫(yī)師計發(fā)同等的崗位津貼，規(guī)培結(jié)業(yè)后優(yōu)先進(jìn)行崗位選調(diào)流動和職稱晉升，以調(diào)動廣大軍醫(yī)參與規(guī)培的積極性。

海軍全科規(guī)培是提升海軍軍醫(yī)特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)軍醫(yī)臨床能力的重要手段，對提高保障打贏能力，全面建成世界一流海軍具有舉足輕重的作用。調(diào)整完善海軍全科規(guī)培相關(guān)內(nèi)容，使其更符合海軍部隊實際需求，使培訓(xùn)更有效、更具有針對性［12-15］。