劉燕媚

隨著醫(yī)療改革以及預算制度改革不斷深化的進程，公立醫(yī)院的壓力逐漸上升。部分醫(yī)院在全面預算管理模式的推進下獲得了良好的成績。但由于公立醫(yī)院的特殊性，面臨全面預算管理制度的實施仍然存在一些挑戰(zhàn)，使公立醫(yī)院的全面預算管理水平得不到進一步的提升。由于業(yè)財融合是公立醫(yī)院適應新醫(yī)改，完善醫(yī)院內(nèi)部管理，提高運營效益的必經(jīng)之路，所以本文就目前公立醫(yī)院業(yè)財融合的現(xiàn)狀，分析其預算管理中面臨的挑戰(zhàn)，結(jié)合公立醫(yī)院實際業(yè)務找到切入點，制定相關策略。

要做好醫(yī)院財務管理工作，全面預算管理是關鍵。根據(jù)國家2015年頒布的《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》，醫(yī)院要遵循“實行全面預算管理制度，強化預算約束”。自文件頒布以來，各級公立醫(yī)院積極響應國家政策，全面實施預算管理得到一定的效果，由于實施時間較短，有些公立醫(yī)院還停留在資金預算階段，還未能制定出有效的實施方案，部分公立醫(yī)院仍然將滿足上級領導要求作為編制部門預算的前提，沒能真正理解全面預算管理模式的意義，運用全面預算管理的手段來管控醫(yī)院。由于醫(yī)療改革的深化，相關醫(yī)療改革政策的落實如取消藥品和耗材加成等，把盈利項目直接變成了成本項目，加大醫(yī)院的成本管控壓力。在我國醫(yī)療改革不斷深入，市場經(jīng)濟不斷發(fā)展形勢下，公立醫(yī)院想要擺脫經(jīng)營的困境，不能再實行傳統(tǒng)的粗放式、規(guī)?；陌l(fā)展模式，必須要轉(zhuǎn)變思路，推行新的經(jīng)濟運行模式。響應國家政策，實施全面預算管理制度，增強公立醫(yī)院的精細化管理，向管理要效益，優(yōu)化資源配置，邁向符合我國公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的道路。

一、公立醫(yī)院全面預算管理運用業(yè)財融合的必要性

（一）業(yè)財融合預算管理模式的主要特點

公立醫(yī)院為積極面對醫(yī)改帶來的挑戰(zhàn)，過去老舊的管理模式已經(jīng)不能滿足醫(yī)院全面發(fā)展的需求。想要順應時代發(fā)展，提高公立醫(yī)院核心競爭力，國家衛(wèi)健委給我們指明了方向：實施全面預算管理的模式。加強對全面預算的重視程度，增強醫(yī)院內(nèi)部精細化、科學化管理。老舊的預算管理模式將資金以及預算作為主要對象，對職能部門及業(yè)務部門經(jīng)濟活動的管控都是通過對財務數(shù)據(jù)的分析和預算。這種傳統(tǒng)的管理模式只注重財務，忽略了業(yè)務，導致業(yè)務部門考核及了解運營狀況的參與度較低，使得預算管理模式不能發(fā)揮其規(guī)范臨床業(yè)務行為的作用。業(yè)財融合的預算管理模式，突出的特點是“全員參與、全過程反映”。需要將醫(yī)院的預算管理和發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，該模式就必須要求醫(yī)院財務及業(yè)務人員共同參與到預算管理中，才能使醫(yī)院的發(fā)展目標和業(yè)務運營方向相一致，使業(yè)務活動中的有效收入得到提升，對業(yè)務活動實施跟蹤調(diào)查，根據(jù)其變化情況及時調(diào)整財務預算，以體現(xiàn)業(yè)財融合。

（二）公立醫(yī)院業(yè)財融合的發(fā)展狀況及含義

醫(yī)院財務人員在資源允許的條件下，明確公立醫(yī)院財務目標，對醫(yī)院的整體運營情況有詳細的了解，實現(xiàn)醫(yī)院財務管理和業(yè)務相互融合，實現(xiàn)醫(yī)院資源的有效運用。醫(yī)院財務部門不僅要為業(yè)務部門活動的開展提供及時有效的服務，還要管控相關業(yè)務活動。財務人員的核算范圍由之前的事后核算轉(zhuǎn)變成事前監(jiān)督預測，是財務與醫(yī)院業(yè)務相融合的體現(xiàn)，充分實現(xiàn)了業(yè)財融合的目標。公立醫(yī)院實行業(yè)財融合，一方面推進財務與業(yè)務部門的配合，實現(xiàn)兩個部門之間的有效溝通，讓數(shù)據(jù)能得到及時準確的對接，為業(yè)務部門提高工作效率提供有效支持，加強了部門之間的合作，使醫(yī)院的各項決策得到更有效地實施。

隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)院財務管理也在不斷改革進步，國家重點強調(diào)要加強信息系統(tǒng)建設，推動業(yè)務與財務的融合。我國頒布各類文件加強各醫(yī)院對業(yè)財融合的認識和了解，推動各醫(yī)院將業(yè)財融合理念運用到實際工作當中，但部分醫(yī)院對如何實施以及如何運用處于構(gòu)思階段，對業(yè)財融合的作用存在很多疑問。

二、公立醫(yī)院在全面預算管理中存在的問題

（一）不完善的業(yè)財融合的預算管理體系

公立醫(yī)院預算管理的順利實施，有助于醫(yī)院更快實現(xiàn)發(fā)展目標，使醫(yī)院的價值得到提升，但是不完善的業(yè)財融合的預算管理體系是不能有效實施預算管理的主要因素。大部分醫(yī)院都認為只有業(yè)務得到良好的發(fā)展才能推動醫(yī)院的發(fā)展與進步，這只是醫(yī)院發(fā)展的前提。在業(yè)務增長的同時還要看清業(yè)務增長的含金量。由于臨床科室對于本科室的收支成本狀況不了解，認為這是屬于財務部門管理的范圍，如果收入結(jié)構(gòu)仍然以藥品、衛(wèi)生材料、檢查化驗等收入占絕對大頭的發(fā)展方向，那么科室的有效收入就得不到提高，而各項成本連年增長，最終會導致醫(yī)院的可支配的剩余價值喪失殆盡，之后醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展將無從談起。業(yè)財融合也不單單是財務與業(yè)務部門的改革，還需要醫(yī)院各個部門之間的配合，對業(yè)財融合的實施作出相應的調(diào)整。各部門對其職能職責的范圍界定不清晰，導致在做預算管理時得不到有效的化分。同時部分醫(yī)院的預算管理體制不健全，相關流程和準則不明確，且業(yè)務部門參與程度低，各監(jiān)督機制也形同虛設，沒有起到監(jiān)督制約的作用。

（二）業(yè)財部門工作目標不一致

公立醫(yī)院各部門都以本部門的職責范圍和利益為目標，實施資源的配置管理，并沒有過多關注醫(yī)院的整體目標。醫(yī)院的業(yè)務部門大多看重業(yè)務指標，關注醫(yī)院每日出診次數(shù)和患者住院時長，而財務部門注重醫(yī)院各項開支以及資金的使用效率，以上因素造成醫(yī)院財務與業(yè)務部門的目標不統(tǒng)一，不能配合醫(yī)院整體戰(zhàn)略，同時也是醫(yī)院業(yè)財不能相互融合的原因之一，使得預算管理實踐起來發(fā)揮不了合力。

（三）缺乏聯(lián)通業(yè)務與財務的平臺

隨著信息技術的發(fā)展，很多信息系統(tǒng)在醫(yī)院工作管理的各個環(huán)節(jié)得到了實施，一定程度上提高了醫(yī)院的工作效率，但是大部分醫(yī)院各部門間的信息系統(tǒng)缺乏聯(lián)系，例如;臨床科室使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），財務部門使用各類財務核算系統(tǒng)，其他部門均使用符合部門工作目標的相關系統(tǒng)，都是以滿足自身職能職責，運行目標作為基礎，沒有意識到醫(yī)院各部門之間缺乏聯(lián)系，讓醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)信息得不到快速的流轉(zhuǎn)，導致資源無法共享，從某種角度來說，使醫(yī)院的工作效率得不到有效的提高。財務部門的核算系統(tǒng)一般都在經(jīng)濟活動結(jié)束后分析，沒有做到事前預測，事中控制、事后總結(jié)的規(guī)范化流程。各部門各自形成了“信息孤島”和“數(shù)據(jù)煙囪”。

（四）財務部門參與業(yè)財融合的方式落后，管控能力不足

公立醫(yī)院的財務人員大多注重財務數(shù)據(jù)本身，日常的工作模式就是在固定的環(huán)境中核算分析相關財務數(shù)據(jù)，有具體的職責范圍，工作內(nèi)容單一枯燥，例如：編制憑證、登記賬本、編制報表、數(shù)據(jù)核對等，與業(yè)務部門溝通極少，甚至從來沒有參與到業(yè)務工作中，缺乏對醫(yī)院的業(yè)務的了解，醫(yī)院相關業(yè)務都需要具備一定的醫(yī)學知識，所以更加降低財務人員參與到醫(yī)療業(yè)務工作中的積極性，造成業(yè)務部門與財務部門工作得不到有效融合。

（五）業(yè)務部門績效考核機制不完善，業(yè)財融合積極性不高

由于績效考核涉及到職工工資的分配，所以在大部分醫(yī)院內(nèi)，績效考核屬于財務部門的職責范圍，財務部門負責績效考核相關的資料的采集和整理，業(yè)務部門極少參與，并且不認可財務部門績效考核的方式以及績效考核的結(jié)果，所以，相關的績效考核機制得不到有效的完善，流于形式，績效考核的最初建立目的也得不到體現(xiàn)。

以上現(xiàn)象反映出，績效考核機制的不完善、財務部門管控能力低下、業(yè)務和財務缺乏聯(lián)系平臺、各部門工作目標不統(tǒng)一、預算管理體系不完善、運用傳統(tǒng)的管理模式等因素，是當前公立醫(yī)院業(yè)財融合預算管理面臨最大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的預算管理由于缺乏完整的財務管理流程，已經(jīng)達不到目前公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的要求。隨著時代的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院只有加強財務和業(yè)務的融合度，不斷完善預算體系，實現(xiàn)各部門目標與醫(yī)院戰(zhàn)略一致，才能促進業(yè)財融合，發(fā)揮預算管理的積極作用，明確醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，規(guī)范各部門的職責范圍，加強對各部門的監(jiān)管，提高其工作效率。

三、公立醫(yī)院業(yè)財融合全面預算管理模式的策略

（一）轉(zhuǎn)變思維，建立“業(yè)財融合”的管理體系

首先，強調(diào)意識。公立醫(yī)院要知道業(yè)財融合是醫(yī)院發(fā)展不可避免的趨勢，只有使業(yè)務部門和財務部門取得良好的溝通，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的工作模式，將業(yè)務部門的工作目標融入到財務部門的目標中，讓業(yè)務部門加強對自身財務狀況的了解，也使財務部門能更為準確，直觀地了解醫(yī)院目前的運行情況，使醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理，讓財務和業(yè)務實現(xiàn)信息共享，為醫(yī)院的發(fā)展以及戰(zhàn)略目標，提供準確、全面的數(shù)據(jù)支持。

醫(yī)院應該根據(jù)自身實際情況，構(gòu)建符合醫(yī)院發(fā)展的組織架構(gòu)，例如有條件的可以設置運營辦，作為搭建業(yè)務部門與行政管理部門之間的橋梁，設置運營助理負責傳遞雙方信息流，增強各部門之間的溝通，加強跨部門合作，使業(yè)務與財務能夠打破障礙，例如，可以在業(yè)務部門設立相關財務崗位，讓財務人員能夠第一時間掌握醫(yī)院前線的業(yè)務狀況，增強對業(yè)務知識的接觸面，促進業(yè)財融合，讓財務部能夠為業(yè)務部門的發(fā)展提供有效建議。

業(yè)財融合的預算管理模式的有效實施，還需要明確各部門的職能職責，例如：編制預算數(shù)據(jù)由各歸口管理部門負責。門診及住院科室負責收入數(shù)據(jù)和年度控費指標目標的制定;總務部門負責耗材、服務、水電維修等日常費用支出的預算數(shù)據(jù)編制;工程辦和設備辦負責資本性支出預算的編制;藥劑科負責藥品采購預算的編制;最后由財務股匯總各歸口部門的數(shù)據(jù)編制醫(yī)院全面預算的各項報表并逐級上報。在整個預算的編制、審批、執(zhí)行、分析、調(diào)整、考核、結(jié)果應用等環(huán)節(jié)均應明確規(guī)定各部門的行為規(guī)范，做到工作明確高效。各部門需按規(guī)定參與預算管理，做好跨部門協(xié)調(diào)工作，使預算管理能夠?qū)崿F(xiàn)其真正的價值，與此同時還要重視預算監(jiān)督機制的建立，加強內(nèi)部控制，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展目標。增強醫(yī)院內(nèi)部對業(yè)財融合的認識，將業(yè)財融合的理念運用到預算管理中，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部資源的優(yōu)化配置，為醫(yī)院的發(fā)展提供及時有效的數(shù)據(jù)信息，推動各部門間的共同進步。

（二）找到正確預算管理方向，平衡兼顧兩者預算目標

通過對醫(yī)院各個部門的信息了解，制定預算編制和考核分析，促進各部門履行職能職責，提高醫(yī)院內(nèi)部資源的使用效率，要同時兼顧經(jīng)濟和業(yè)務指標，做到一視同仁，將經(jīng)濟指標細化同業(yè)務指標相互融合統(tǒng)一。找準業(yè)務活動的控制點和控制指標，為財務績效考核做準備。財務考核體系需要考慮到業(yè)務數(shù)據(jù)例如，出診次數(shù)、住院時長等，可以在業(yè)務部開源增值的同時考慮到醫(yī)院各項活動的收支狀況。將幾個關鍵的指標作為績效考核中的重點，比如：資產(chǎn)收益率、資產(chǎn)使用率，績效考核最終的結(jié)果反映各部門資產(chǎn)配置是否合理。或者是醫(yī)院三年戰(zhàn)略、五年戰(zhàn)略實施中需要解決的一些問題，比如需要在三年內(nèi)將整體的成本結(jié)構(gòu)優(yōu)化，那么預算的主要指標就選取藥占比、耗占比、檢查化驗收入占醫(yī)療收入等重點指標作為業(yè)務科室的預算目標，預算績效管理也圍繞該目標進行，業(yè)務部門與財務部門為預算目標的實現(xiàn)需規(guī)范自身行為，以達到最終預算效果。

（三）完善內(nèi)部流程，加強內(nèi)部控制建設

在業(yè)財融合的全面預算管理模式的實施中，部分醫(yī)院注重預算的編制，以及執(zhí)行的結(jié)果，忽略了對業(yè)務活動過程的管控。預算的目的在于將單位經(jīng)濟運營預定在一個合理控制范圍，以降低財務風險和經(jīng)營風險，保障經(jīng)營目標的實現(xiàn)。在實施預算管理時要全面監(jiān)控業(yè)務活動的進行，最終要落實到規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為上。對物資采購、出庫等嚴格監(jiān)控，同時也要專注醫(yī)院的收支業(yè)務，及時反饋給業(yè)務科室。對著重關注的關鍵指標，比如藥占比、耗占比的波動偏離了年初的預算目標，影響到成本項目的管控等，若在預算執(zhí)行中出現(xiàn)風險時，要及時反映情況給醫(yī)院班子，制定相應對策，能夠及時控制并解決。

（四）實現(xiàn)“業(yè)財一體化”，增強信息化建設

由于醫(yī)院內(nèi)部信息系獨立化的特點，各內(nèi)系統(tǒng)只為滿足各部門自身的需求而制定的，并沒有考慮到醫(yī)院整體，各部門之間不會進行信息共享，財務部運用多個核算軟件，并沒有結(jié)合其他各部門的數(shù)據(jù)信息，各部門之間的系統(tǒng)缺乏連接平臺，不能有效提供整合數(shù)據(jù)。且財務核算大多數(shù)為事后核算，無法提前規(guī)劃經(jīng)濟業(yè)務。所以在相應國家政策，實施業(yè)財融合的全面預算管理時，需要建立信息系統(tǒng)一體化，通過先進的信息技術融合業(yè)務和財務系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的共享，加強了跨部門合作。充分依托系統(tǒng)的整合能力，形成及時反映及時解決預算管理全過程中各項問題，切實提高醫(yī)院的整體工作效能，才能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，也為醫(yī)院創(chuàng)造價值。

（五）改善激勵機制，培養(yǎng)綜合性人才

為實現(xiàn)預算管理的作用，醫(yī)院需要加強激勵機制的建設與完善，嚴格管控預算的執(zhí)行狀況，醫(yī)院根據(jù)實際情況，制定符合醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標和考核評價指標。在業(yè)財融合的推進下，需要醫(yī)院加強對綜合性人才的培養(yǎng)，建立完善的激勵機制，推動財務人員主動參與到業(yè)務活動中，增強其學習的積極性，同時醫(yī)院還可以搭建交流平臺，定期開展會議，指出運行中的問題，結(jié)合兩個部門的實際情況，制定出合理的解決方案，定期對業(yè)務人員和財務人員開展綜合培訓。

綜上所述，傳統(tǒng)的預算管理模式，只注重財務數(shù)據(jù)的核算，由財務部門獨立完成，其余部門幾乎甚至沒有參與到預算管理中，容易出現(xiàn)內(nèi)部矛盾，預算的編制不符合各科室實際情況，同醫(yī)院的戰(zhàn)略目標相違背。我國目前的市場背景下，只有實現(xiàn)業(yè)財融合的全面預算管理，才能符合醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的目標，將財務分析由之前的事后分析轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A測，隨時關注業(yè)務活動，找出其存在的問題，并及時調(diào)整預算策略，將數(shù)據(jù)整合、共享，為醫(yī)院的決策提供準確的數(shù)據(jù)信息，實現(xiàn)全面預算管理的真正價值，促進醫(yī)院整體水平的提升。