蔣建華 江巧莉 鐘小紅 陸艷蘭 莫 麗 李彩虹 胡瓊燕

(1 廣西中醫(yī)藥大學護理學院，廣西南寧市 530200； 2 南寧市第二人民醫(yī)院急診科，廣西南寧市 530031；廣西醫(yī)學科學院·廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院3 重癥醫(yī)學科，4 產科，廣西南寧市 530021)

亞譫妄綜合征(subsyndromal delirium，SSD)是指存在譫妄癥狀群中的一個或幾個癥狀，但未達到譫妄的診斷標準，為譫妄的前期狀態(tài)[1]。ICU患者是SSD的高危人群，SSD發(fā)生率達36.9%～49.7%[2-3]。研究顯示，SSD患者進展為譫妄的風險是無SSD患者的3.27倍，死亡風險是無SSD患者的1.26倍[4-5]。若未能早期識別和干預SSD，易造成患者認知功能下降、機械通氣時間和ICU住院時間延長、醫(yī)療成本增加、病死率升高等，影響ICU患者的預后和生活質量[6-7]。作為危重癥患者的直接照護者、病情觀察者和治療執(zhí)行者，ICU護士的SSD知信行水平對于患者SSD的防治管理尤為重要[8]。為了解廣西ICU護士的SSD知信行水平及對SSD知識的需求情況，本研究采用自行設計的調查問卷對廣西壯族自治區(qū)內25所不同等級醫(yī)院的ICU護士進行調查，為下一步開展護理人員SSD相關培訓提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 樣本量的計算方法 根據(jù)問卷條目數(shù)的5～10倍估算樣本量[9]，并考慮10%的樣本流失率及無效問卷。本次調查問卷條目數(shù)為64個，故得出最小樣本量為352名；擬從5個區(qū)域(桂東、桂西、桂中、桂南、桂北)抽取醫(yī)院護士進行調查，故每個區(qū)域納入至少71名護士。

1.2 研究對象 于2022年6～7月采用整群抽樣法，分別從廣西壯族自治區(qū)5個區(qū)域(桂東、桂西、桂中、桂南、桂北)隨機抽取3所三級醫(yī)院和2所二級醫(yī)院，共選取25所醫(yī)院(三級醫(yī)院15所、二級醫(yī)院10所)的511名ICU護士作為研究對象。護士的納入標準：取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；在職在崗；成人ICU工作年限≥1年；自愿參與本研究。排除標準：實習、進修及輪轉護士。

1.3 調查工具 課題組以知信行理論為框架，參考國內外指南與專家共識[10-11]及相關文獻[1,12]，自行設計ICU護士SSD知信行和知識需求問卷。問卷內容包括一般資料、SSD知信行、SSD知識需求3個部分。

1.3.1 一般資料：包括性別、年齡、學歷、職稱、所在醫(yī)院等級、所在ICU類型、ICU工作年限、是否為重癥?？谱o士共8個條目。

1.3.2 SSD知信行：包括知識、態(tài)度和行為3個維度，共45個條目。(1)知識維度，有20個條目，內容為SSD的概念、臨床表現(xiàn)、危害、評估工具等，包含主觀題10題和客觀題10題。主觀題采用Likert 4級評分法，從“完全不知道”至“非常清楚”分別計1～4分?？陀^題均為單項選擇題，每題答對計1分，答錯計0分。該維度總分為10～50分，得分越高，表明護士對SSD知識掌握越好，同時計算客觀題正確率，正確率=該題回答正確人數(shù)/該題回答總人數(shù)×100%。(2)態(tài)度維度，有10個條目，內容為護士學習態(tài)度、對SSD危害的認識、SSD多學科管理的必要性等，采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”至“非常同意”分別計1～5分。該維度總分為10～50分，得分越高，表明護士對SSD的管理態(tài)度越積極。(3)行為維度，有15個條目，內容為SSD的評估、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、定向力訓練、睡眠管理等，采用Likert 5級評分法，從“從不”至“總是”分別計1～5分。該維度總分為15～75分，得分越高，表明護士對SSD的實踐行為越好。計算SSD知信行總分，SSD知信行總分=知識維度總分+態(tài)度維度總分+行為維度總分；計算SSD知信行及3個維度的得分率，得分率=平均得分/滿分×100%，得分率>80%為良，得分率60%～80%為中，得分率<60%為差[13]。

1.3.3 SSD知識需求：包括知識內容、目前掌握的SSD知識是否能滿足臨床工作需求、參加SSD相關知識培訓機會、獲取SSD知識的主要途徑，共11個條目。其中知識內容有8個條目，包括SSD的定義和分類、發(fā)生機制、危險因素、臨床特征、診斷標準、評估工具、預防和處理、管理流程，以“有需求”“無需求”表示；目前掌握的SSD知識是否能滿足臨床工作需求，以“是”“否”表示；參加SSD相關知識培訓機會，以“從未有機會”“很少有機會”“有機會”表示；獲取SSD知識的主要途徑為多選題。

1.3.4 問卷的信效度：由5名副高及以上職稱專家(2名ICU護士長、2名ICU專科護士、1名ICU醫(yī)師)對問卷進行函詢，問卷知信行內容知識維度、態(tài)度維度、行為維度及知識需求內容的效度分別為0.836、0.868、0.863、0.842。選取某三級甲等綜合性醫(yī)院的30名ICU護士進行預調查，問卷總體Cronbach α系數(shù)為0.861，SSD知信行的知識維度、態(tài)度維度、行為維度分別為0.872、0.851、0.884，SSD知識需求的Cronbach α系數(shù)為0.841。

1.4 調查方法 本研究借助問卷星平臺采用電子問卷進行調查，調查前與對應醫(yī)院的護理部主任和ICU護士長聯(lián)系，征得其同意與配合，逐級發(fā)放問卷二維碼。在問卷首頁中使用統(tǒng)一指導語說明調查目的、意義與填寫方法。問卷所有題目均設置為必答題，同一賬號只允許作答1次，調查采用無記名方式。調查結束后由2名研究生將數(shù)據(jù)從問卷星后臺導出，并采用EpiData 3.1軟件雙人雙錄入，剔除有明顯錯誤的問卷及無效問卷(問卷所有條目皆為同一選項)，以確保數(shù)據(jù)準確性。本研究共發(fā)放并回收問卷511份，其中有效問卷502份，有效問卷回收率為 98.24%。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示；采用多元線性回歸模型分析ICU護士SSD知信行水平的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 ICU護士的一般資料 502名ICU護士中，男性66名、女性436名，年齡21～50(30.68±5.59)歲；醫(yī)院等級：三級醫(yī)院262名，二級醫(yī)院240名；區(qū)域：桂東99名，桂西98名，桂中101名，桂南104名，桂北100名；學歷：中專3名，大專108名，本科385名，碩士及以上6名；職稱：護士96名，護師222名，主管護師154名，副主任護師及以上30名；ICU工作年限：<3年140名，3～<6年135名，6～<11年140名，≥11年87名；ICU類型：綜合ICU 316名，?？艻CU 186名；重癥專科護士135名。

2.2 ICU護士的SSD知信行得分情況 ICU護士SSD知信行總分為(125.38±15.98)分，總得分率為71.65%，處于中等水平。(1)知識維度得分為(25.61±5.93)分，得分率為51.22%，其中知識主觀題得分為(20.27±5.67)分，客觀題得分為(5.33±1.46)分，客觀題的正確率為13.35%～93.63%，正確率后3位條目為SSD的臨床特征(25.70%)、SSD的診斷標準(17.33%)、SSD的評估工具(13.35%)。(2)態(tài)度維度得分為(41.67±5.62)分，得分率為83.34%。(3)行為維度得分為(58.11±9.57)分，得分率為77.48%。知識維度主觀題、態(tài)度維度、行為維度得分前3位和后3位條目見表1。

表1 ICU護士SSD知信行各維度得分前3位和后3位條目(x±s，分)

2.3 不同特征ICU護士的SSD知信行總分比較 不同醫(yī)院等級、年齡段、職稱、ICU工作年限、ICU類型、是否重癥?？谱o士的ICU護士SSD知信行總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 不同特征ICU護士的SSD知信行總分比較(x±s，分)

2.4 ICU護士SSD知信行影響因素的多元線性回歸分析 將ICU護士SSD知信行總分作為因變量，將上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行多元線性回歸分析，自變量賦值方式見表3。結果顯示，醫(yī)院等級、ICU類型、是否為重癥?？谱o士均是ICU護士SSD知信行總分的影響因素(均P<0.05)。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 ICU護士SSD因素的多元線性回歸分析結果

2.5 ICU護士的SSD知識需求情況 502名ICU護士中，78.69%(395/502)的護士認為目前所掌握的SSD知識未能滿足臨床工作需求，62.95%(316/502)的護士表示獲取SSD知識主要途徑為臨床經(jīng)驗積累；僅有9.96%(50/502)的護士表示有機會(≥3次/年)參加SSD相關知識培訓，52.59%(264/502)的護士表示很少有機會(1～2次/年)參加SSD相關知識培訓，37.45%(188/502)的護士表示從未有機會參加過相關知識培訓。共有495名(98.61%)護士對SSD的評估工具知識有需求，其中，493名(98.21%)護士對SSD的診斷標準知識有需求，488名(97.21%)護士對SSD的臨床特征知識有需求，485名(96.61%)護士對SSD的預防和處理知識有需求，480名(95.62%)對SSD的危險因素知識有需求，480名(95.62%)護士對SSD的管理流程知識有需求，472名(94.02%)護士對SSD的定義和分類知識有需求，458名(91.24%)護士對SSD的發(fā)生機制知識有需求。

3 討 論

3.1 廣西ICU護士的SSD知信行水平 本研究結果顯示，廣西ICU護士的SSD知信行總得分率為71.65%，處于中等水平，但SSD知識維度得分率僅為51.22%，處于較低水平，低于寧麗等[14]對浙江省三級綜合性醫(yī)院ICU護士的調查結果(54.33%)和Xing等[15]對河南省三級甲等醫(yī)院ICU護士的調查結果(66.13%)，說明廣西ICU護士對SSD知識掌握較差，知識水平亟待提高。分析可能有以下原因：(1)未能系統(tǒng)學習。SSD屬于較新的知識領域，目前我國護理專業(yè)教科書中尚未涉及SSD相關內容，臨床上缺乏相關培訓[8]，臨床護士未能系統(tǒng)學習相關知識。(2)參加培訓機會較少。醫(yī)院可能對SSD的知識培訓重視度不夠，較少舉辦相關知識培訓或派送護士外出學習，導致護士學習途徑相對有限。本次調查中，52.59%的護士表示很少有機會(1～2次/年)參加SSD相關學術講座或專題培訓，37.45%的護士表示沒有參加過相關知識培訓，大部分(62.95%)的護士表示獲取SSD知識途徑主要為臨床經(jīng)驗積累。(3)主動學習不足。從態(tài)度得分后3位條目可知，ICU護士對主動學習SSD相關知識的認可度較低，間接反映了護士對SSD主動學習方面的主觀能動性相對不足。(4)缺乏規(guī)范化指南指導。雖然《重癥患者譫妄管理專家共識》[10]指出，早期識別和干預SSD可降低其進展為譫妄的風險。然而，目前尚未建立標準化SSD管理流程，缺乏規(guī)范化指南指導，致使護士在臨床實踐中無章可循，對SSD評估和管理執(zhí)行力不足。從行為得分后3位條目可知，ICU護士在臨床實踐中對SSD的常規(guī)評估和危險因素持續(xù)監(jiān)測，以及對SSD防治措施的執(zhí)行力均相對不足。一項多中心調查研究也顯示，國內大部分醫(yī)院尚未對ICU患者實施常規(guī)的譫妄評估，譫妄評估和管理的臨床實施率較低[16]。本研究結果還顯示，ICU護士SSD態(tài)度得分率為83.34%，處于較高水平，但行為得分率為77.48%，處于中等水平，表明ICU護士對SSD的管理態(tài)度較積極，但對SSD的實踐行為欠缺，還有待加強。根據(jù)知信行理論，知識是行為改變的基礎，而態(tài)度是動力[17]。因此，護理管理者應重視和開展SSD系統(tǒng)化知識培訓，制訂完整可行的SSD評估、監(jiān)測、預防、處理、質量控制等規(guī)范化管理流程，強化ICU護士的SSD實踐行為，從而提高ICU護士的SSD知信行水平，以早期識別和干預SSD，改善重癥患者的預后。

3.2 廣西 ICU護士SSD知信行水平的影響因素 多元線性回歸分析結果顯示，醫(yī)院等級、是否為重癥?？谱o士、ICU類型可影響廣西ICU護士的SSD知信行水平(均P<0.05)。(1)醫(yī)院等級：本研究結果顯示，三級醫(yī)院的ICU護士SSD知信行水平高于二級醫(yī)院，這與謝靜穎等[13]的研究結果相似，可能與等級越高的醫(yī)院，教學資源更豐富，護士能接受培訓和學習的機會越多有關。建議基層醫(yī)院多派送臨床護士到三甲醫(yī)院進修學習，參加專題培訓班，吸收新知識、新理念，更新知識儲備，提升綜合素質。同時上級醫(yī)院也應重視對基層醫(yī)院的指導和扶持，建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體關系，積極開展對口幫扶工作，促進上下級醫(yī)療機構之間的信息交流與資源共享。(2)重癥?？谱o士：本研究結果顯示，重癥專科護士的SSD知信行水平高于普通護士，可能與重癥專科護士的?？浦R及技能更強有關。王惠等[18]研究發(fā)現(xiàn)，?？谱o士主動學習意識較強，會積極了解專科前沿動態(tài)，更新知識結構，夯實自身?？浦R與技能，在臨床?？谱o理中發(fā)揮著重要作用。因此，護理管理者應重視和加強?？谱o士的培養(yǎng)與使用。(3)ICU類型：本研究結果顯示，綜合ICU護士SSD知信行水平高于?？艻CU護士。分析原因可能與綜合ICU護士更重視重癥患者的精神狀態(tài)有關。研究表明，?？艻CU的醫(yī)護人員由于更關注專科疾病本身，常會忽視患者的精神狀態(tài)，對SSD和譫妄管理的認知不足[19]。建議護理管理者加強對?？艻CU的護理人員SSD相關知識培訓。

3.3 廣西 ICU護士對SSD知識的需求 本研究結果顯示，知識維度客觀題正確率后3位條目依次為SSD的臨床特征(25.70%)、診斷標準(17.33%)、評估工具(13.35%)，表明ICU護士對SSD的臨床特征、診斷標準及評估工具相關知識掌握不理想。78.69%的ICU護士認為目前所掌握的SSD知識未能滿足臨床工作需求，說明廣西ICU護士對SSD知識的需求較迫切。一項質性研究表明，ICU護士對SSD的認知不足，知識培訓需求較高[20]。本研究中，ICU護士對SSD知識需求最高的前4項為SSD的評估工具、診斷標準、臨床特征、預防和處理知識。裴娜等[21]研究發(fā)現(xiàn)，對ICU護士開展問題導向式案例教學、床旁示教、醫(yī)護合作病例討論、信息化資源共享等多元化譫妄教育培訓，可有效提高其對譫妄的知識掌握度和評估處理能力。因此，建議ICU護理管理者構建SSD培訓體系，采用多元化培訓方式，普及SSD的評估工具、診斷標準、臨床特征、預防與處理等重點知識，加強培訓和考核力度，提升ICU護士SSD理論知識與實踐技能，從而提高ICU護士SSD評估和管理能力，進一步推動重癥患者SSD管理工作。此外，可基于微信平臺設計SSD知識庫，及時匯總和更新重癥患者SSD管理的國內外指南、共識及研究進展，為醫(yī)護人員提供線上學習培訓資源。

綜上所述，廣西ICU護士的SSD知信行水平有待提高，其對SSD相關知識需求迫切。護理管理者需加強對ICU護士SSD的系統(tǒng)化培訓，提高其SSD評估和管理水平，以早期識別和干預SSD，促進重癥患者康復。