龔 娜 張旺喆麒 楊德君

(1 中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海市 200433；2 中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，上海市 200003)

【提要】 胃癌是全球范圍內(nèi)常見的癌癥之一，外科手術(shù)是治療胃癌的主要方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展與廣泛應(yīng)用，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)已成為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，且其在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用效果亦得到認(rèn)可。同時(shí)，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的治療效果亦逐漸得到初步認(rèn)可，但該術(shù)式的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，其圍術(shù)期的安全性和腫瘤學(xué)療效仍有爭(zhēng)議。本文就全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的安全性、療效和腹腔鏡內(nèi)消化道重建方式進(jìn)行綜述，以期為胃癌手術(shù)治療方式的選擇提供參考。

胃癌是全球范圍內(nèi)常見的癌癥之一，是導(dǎo)致癌癥死亡的第四大原因[1]。我國(guó)是胃癌大國(guó)，全球超過40%的胃癌新發(fā)病例和死亡病例發(fā)生在中國(guó)，嚴(yán)重威脅人們身體健康和生命安全，造成重大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。胃癌的治療遵循分期治療的原則，在其治療體系中，外科手術(shù)起著至關(guān)重要的作用[3]。盡管傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)仍是治療胃癌的主流術(shù)式，但隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，已逐漸向腹腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式過渡，尤其是對(duì)于早期胃癌患者，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。在腹腔鏡胃癌根治手術(shù)中，遠(yuǎn)端胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療開展時(shí)間最早，同時(shí)也是效果最確切、認(rèn)可度最高、應(yīng)用范圍最廣的手術(shù)方式。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)分為腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(laparoscopy-assisted distal gastrectomy，LADG)和全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(total laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)，目前應(yīng)用較多的為L(zhǎng)ADG[5]。然而，隨著腹腔鏡器械和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，TLDG逐漸興起，其安全性和療效逐漸成為胃腸外科的研究熱點(diǎn)。本文就TLDG的安全性、臨床療效和腔內(nèi)消化道重建方式的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為外科醫(yī)生選擇胃癌手術(shù)方式提供參考依據(jù)。

1 TLDG的安全性

近年來，TLDG治療胃癌的可行性及安全性逐漸得到證實(shí)。研究表明，TLDG的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)的距離與LADG相似，但相較于LADG，TLDG在減少失血量、縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度、降低傷口感染率和獲取淋巴結(jié)數(shù)量方面更具優(yōu)勢(shì)[6]，并在圍術(shù)期安全性和腫瘤學(xué)安全性等方面均得到?？茖W(xué)術(shù)界的認(rèn)可。

1.1 TLDG的圍術(shù)期安全性 手術(shù)安全性是上消化道外科醫(yī)生長(zhǎng)期關(guān)注的問題，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)安全性與可行性的關(guān)鍵指標(biāo)。汪志強(qiáng)等[7]的研究顯示，LADG與TLDG在手術(shù)入路方式及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；Jin等[8]比較了采用TLDG和LADG治療的胃癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口相關(guān)并發(fā)癥等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；王楠等[9]和蔡遜等[10]發(fā)現(xiàn)，TLDG消化道重建中的吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較LADG更低。究其原因：首先，LADG消化道重建中吻合的縫釘線方向與血供的方向垂直，在一定程度上影響了吻合口的血供；而TLDG消化道重建中胃腸、食管、空腸的吻合均為側(cè)側(cè)吻合，其縫釘線的方向與血供的方向呈銳角甚至平行，吻合口血供相對(duì)較好，吻合口缺血的可能性相對(duì)較低，進(jìn)而降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其次，二是TLDG消化道重建采用側(cè)側(cè)吻合的方式，吻合口面積相對(duì)于較大，可減少吻合口狹窄的發(fā)生率。此外，LADG中淋巴結(jié)清掃完成后，還需要在患者上腹部做輔助性切口進(jìn)行消化道重建[11-12]；而TLDG由于節(jié)省了開關(guān)腹時(shí)間，其手術(shù)時(shí)間可能短于LADG。因此，盡管TLDG的操作難度較大，但隨著全腹腔鏡器械的發(fā)展和醫(yī)生技術(shù)的不斷熟練，TLDG的手術(shù)時(shí)間可能會(huì)更短。林春霖等[13]、Zhao等[14]發(fā)現(xiàn)，采用TLDG治療的胃癌患者的切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量均短于或少于采用LADG治療的患者。Tang等[15]發(fā)現(xiàn)，TLDG的術(shù)后切口感染率低于LADG。Kim等[16]的研究證實(shí)，在肥胖胃癌患者中較難通過LADG上腹部的限制性輔助切口獲得清晰術(shù)野，進(jìn)而影響患者的治療效果，而TLDG應(yīng)用于肥胖胃癌患者則比LADG更有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)門LDG手術(shù)全程均在腹腔鏡下進(jìn)行，手術(shù)視野清晰，可減少對(duì)患者胃組織的拉扯，降低術(shù)中吻合口張力和組織創(chuàng)傷程度，肥胖和殘胃較小的胃癌患者的臨床獲益更為顯著[17]。

1.2 TLDG的腫瘤學(xué)安全性 在腫瘤手術(shù)治療中，不僅要保證手術(shù)安全性，還要嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，進(jìn)行規(guī)范、徹底的淋巴結(jié)清掃。保證足夠的手術(shù)切緣、避免腫瘤殘留是保證胃癌外科手術(shù)腫瘤學(xué)安全性的關(guān)鍵[18-19]，而淋巴結(jié)清掃程度是體現(xiàn)胃癌根治程度的重要指標(biāo)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相比于LADG，TLDG能夠獲得更大的切緣距離和更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，從而更有助于減少腫瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，保證遠(yuǎn)期療效[20]。Meng等[21]發(fā)現(xiàn)，采用TLDG治療的胃癌患者和采用LADG治療的胃癌患者在近端和遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但采用TLDG治療可以獲得更多的淋巴結(jié)數(shù)量。羅子儼等[22]的研究亦印證了上述研究結(jié)果。可見，TLDG在切緣長(zhǎng)度和淋巴結(jié)清掃方面的效果可能優(yōu)于LADG。

2 TLDG的療效

隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展與普及，腹腔鏡技術(shù)展現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。有研究表明，相較于LADG，TLDG可以更好地減輕胃癌患者的術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)，縮短住院時(shí)間和有效改善患者術(shù)后的飲食問題[8]。

2.1 TLDG的近期療效 Han等[23]開展了一項(xiàng)針對(duì)1 322例采用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療的胃癌患者的回顧性研究，結(jié)果顯示，TLDG組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分低于LADG組，術(shù)后首次排氣時(shí)間短于LADG組，提示TLDG能減輕遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后患者疼痛癥狀，縮短腸功能恢復(fù)時(shí)間，這與Jin等[8]的研究結(jié)果一致。吳云光等[24]和Xing等[25]發(fā)現(xiàn)，采用TLDG治療的胃癌患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次流質(zhì)飲食時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后疼痛視覺模擬量表得分和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總分均短于或低于采用LADG治療的胃癌患者，提示相較于LADG，TLDG對(duì)胃癌患者的胃腸功能影響更小，患者術(shù)后可更快地恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，獲得更好的睡眠質(zhì)量，有助于患者的術(shù)后康復(fù)。李科[26]的研究顯示，相比于LADG，采用TLDG治療的胃癌患者的手術(shù)切口更小、出血量更少、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間更短、胃腸功能恢復(fù)更好，更有利于縮短患者的術(shù)后禁食時(shí)間和維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加快患者術(shù)后康復(fù)。

2.2 TLDG的遠(yuǎn)期療效 遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量主要取決于反流性胃炎的發(fā)生和嚴(yán)重程度，以及消化吸收功能相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)狀況[27]。胡鵬等[28]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個(gè)月，采用TLDG治療的胃癌患者的總體健康狀況評(píng)分高于采用LADG治療的胃癌患者(P<0.05)，但兩組的其他功能領(lǐng)域評(píng)分和癥狀領(lǐng)域評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。Park等[29]發(fā)現(xiàn)，在校正患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、pT分期、pN分期、基線生活質(zhì)量評(píng)分和總并發(fā)癥發(fā)生率等變量后，多元線性回歸分析顯示，采用TLDG治療的胃癌患者在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年的疼痛、進(jìn)食限制和吞咽困難的發(fā)生率均低于采用LADG治療的胃癌患者(均P<0.05)。但是有學(xué)者發(fā)現(xiàn) ，采用TLDG治療或采用LADG治療的胃癌患者的術(shù)后生存率和復(fù)發(fā)率并無明顯差異(P>0.05)[30-31]；陳智偉等[30]發(fā)現(xiàn)，采用TLDG、LADG或開腹手術(shù)治療的胃癌患者的術(shù)后生存率和復(fù)發(fā)率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；葛宏升等[5]回顧性分析了 136例胃癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示，采用TLDG、LADG和開腹手術(shù)3種手術(shù)方式進(jìn)行治療的患者的無瘤生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；李旭忠等[31]的研究亦顯示，采用TLDG治療或采用LADG治療的胃癌患者在術(shù)后復(fù)發(fā)率和中位生存期方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。綜上所述，TLDG與LADG治療胃癌患者具有相似的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效，但仍需要前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)行證實(shí)。

3 TLDG消化道重建方式

消化道重建是影響腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)手術(shù)安全性及患者術(shù)后生命質(zhì)量的重要因素，TLDG的消化道重建是在腹腔鏡直視下于體腔內(nèi)完成，主要包括Billroth Ⅰ式吻合、Billroth Ⅱ式吻合、傳統(tǒng)離斷式Roux-en-Y吻合和非離斷式Roux-en-Y吻合4種類型。

3.1 BillrothⅠ式吻合 Billroth Ⅰ式吻合是將十二指腸與殘胃直接吻合，重建的消化道與正常消化道的生理結(jié)構(gòu)相似，但易出現(xiàn)切緣長(zhǎng)度過短、吻合口張力高等情況[32]。Kanaya等[33]于2002年首次報(bào)告了三角吻合(又稱Delta吻合)技術(shù)，其在腹腔鏡下應(yīng)用直線切割閉合器完成殘胃和十二指腸后壁的體腔內(nèi)吻合，降低全腹腔鏡下Billroth Ⅰ式吻合的難度，為完全腹腔鏡下胃十二指腸吻合提供了良好的解決方案。此后，黃昌明等[34]在國(guó)內(nèi)首次開展了該項(xiàng)技術(shù)并進(jìn)行了改良，提出改良三角吻合術(shù)，減少了薄弱吻合口的數(shù)量和區(qū)域，提高了全腹腔鏡下Billroth Ⅰ式吻合的安全性。既往的研究表明，TLDG與LADG在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的Billroth Ⅰ式吻合時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)[35-37]。李偉峰[38]和曾海敬等[39]發(fā)現(xiàn)，與LADG中的Billroth Ⅰ式吻合相比，TLDG中的三角吻合未增加胃癌患者術(shù)后總并發(fā)癥及吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，且TLDG的三角吻合能縮短患者的術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間，并減少鎮(zhèn)痛藥的使用頻率。但是，三角吻合對(duì)術(shù)者的操作水平有較高的要求，且需保留較多的殘胃組織并游離較長(zhǎng)的十二指腸，游離較長(zhǎng)的十二指腸會(huì)對(duì)血供造成破壞，增加吻合口缺血的風(fēng)險(xiǎn)[40]，故其臨床應(yīng)用有一定的限制。2015年，Jang等[41]提出了TLDG中采用胃十二指腸的overlap吻合進(jìn)行消化道重建，利用直線切割閉合器將胃大彎側(cè)和十二指腸前壁進(jìn)行吻合，降低了十二指腸游離的要求，減少了對(duì)吻合口血供的影響，吻合口張力分布更為均勻，該吻合方式可能較三角吻合具有更高的安全性和可行性。

3.2 BillrothⅡ式吻合 TLDG中進(jìn)行BillrothⅡ式吻合主要是利用直線切割閉合器將胃后壁或胃大彎側(cè)與空腸對(duì)系膜側(cè)進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，由于空腸較為游離，吻合口張力小，對(duì)殘胃組織大小沒有特殊要求，受腫瘤位置及大小限制較小，且吻合口缺血風(fēng)險(xiǎn)較低[42]。有研究表明，TLDG中與LADG中進(jìn)行BillrothⅡ式吻合在吻合口相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后炎癥指標(biāo)方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，且TLDG術(shù)中進(jìn)行BillrothⅡ式吻合具有操作便捷、手術(shù)切口小、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用少、患者住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)[43]。因此，相比于LADG，TLDG中進(jìn)行BillrothⅡ式吻合的應(yīng)用限制較少，操作難度也相對(duì)較低[44]。

3.3 Roux-en-Y吻合 Roux-en-Y吻合可分為傳統(tǒng)離斷式吻合和非離斷式吻合，傳統(tǒng)離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)需要離斷空腸，非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)是在BillrothⅡ式吻合的基礎(chǔ)上聯(lián)合空腸側(cè)側(cè)吻合及輸入袢腸管結(jié)扎，既保證了消化液流動(dòng)的方向，又避免離斷空腸。張建新等[45]與朱志強(qiáng)等[46]的研究顯示，相比于LADG，TLDG中采用傳統(tǒng)離斷式Roux-en-Y 吻合的胃癌患者，其術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均更短，但兩種術(shù)式的吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非離斷式Roux-en-Y吻合最早由日本學(xué)者Uyama等[47]應(yīng)用于腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的胃腸道重建。隨后Park等[48]對(duì)非離斷式Roux-en-Y吻合、 Billroth Ⅰ吻合、 Billroth Ⅱ式吻合進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示非離斷式Roux-en-Y吻合在減少殘胃炎和膽汁返流方面均優(yōu)于其他兩種吻合術(shù)(均P<0.05)。非離斷式Roux-en-Y吻合保持了患者小腸電生理傳導(dǎo)的延續(xù)性，能夠有效解決傳統(tǒng)離斷式Roux-en-Y 吻合的 Roux 潴留綜合征，在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量和消化道重建相關(guān)并發(fā)癥等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)離斷式Roux-en-Y吻合[49-52]。盡管目前仍缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論，但現(xiàn)有的研究均證明TLDG術(shù)中進(jìn)行非離斷式Roux-en-Y吻合是安全可行的[53-55]。

然而，目前在TLDG消化道重建術(shù)式的選擇上仍存在爭(zhēng)議。BillrothⅠ式吻合較其他術(shù)式更加接近人體解剖生理結(jié)構(gòu)，但Delta吻合后中間的三角吻合區(qū)面積較大，加之需要游離較長(zhǎng)的胃十二指腸，會(huì)增加吻合口缺血及吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改良的Overlap吻合能降低胃十二指腸缺血的風(fēng)險(xiǎn)，但其應(yīng)用同樣會(huì)受限于腫瘤位置和殘胃大??；Billroth Ⅱ式吻合的主要優(yōu)勢(shì)在于無論腫瘤位置或殘胃組織大小如何均可應(yīng)用，且吻合過程安全、便捷，但患者膽汁和胰液易通過吻合口反流進(jìn)入殘胃，使得殘胃炎和殘胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；傳統(tǒng)離斷式Roux-en-Y吻合能夠較好地預(yù)防消化液反流，但部分患者會(huì)發(fā)生Roux 滯留綜合征，而非離斷式Roux-en-Y吻合在Billroth Ⅱ胃空腸吻合+Braun吻合基礎(chǔ)上增加了輸入袢阻斷，既保證了消化液流動(dòng)方向，又避免了離斷空腸帶來的神經(jīng)功能紊亂，減少了Roux 滯留綜合征的發(fā)生[56]。因此，非離斷式 Roux-en-Y吻合可能是一種相對(duì)理想的TLDG胃腸道重建方式，但其安全性和療效仍需進(jìn)一步證實(shí)。

4 小結(jié)與展望

隨著快速康復(fù)外科理念的普及及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，TLDG以手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸被臨床工作者和患者所接受，并可能成為未來遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的主流術(shù)式。規(guī)范全腹腔鏡技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、縮短腹腔鏡胃癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線、降低全腹腔鏡技術(shù)難度尤其是改進(jìn)消化道重建技術(shù)，是TLDG應(yīng)用推廣亟須解決的問題。目前TLDG中采用的消化道重建方式各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者腫瘤位置及術(shù)者的技術(shù)水平和習(xí)慣選擇合適的重建方式。