黃 芳 譚雪玲 賴玉娥 黎艷梅 梁春燕 唐英姿 辛瑞寧 劉宇婷

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院1 護理部，2 重癥醫(yī)學(xué)科，3 新生兒科， 廣西南寧市 530003；4 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，廣西南寧市 530028)

早產(chǎn)兒是指出生胎齡<37周的新生兒[1]。早產(chǎn)兒，尤其是極早產(chǎn)兒(出生胎齡28～31+6周的早產(chǎn)兒)，由于過早脫離母體環(huán)境，各系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，出生后需要長期輸注藥物或高滲性腸外營養(yǎng)支持治療。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)可避免因反復(fù)穿刺給早產(chǎn)兒帶來的痛苦，有效保護外周靜脈，是早產(chǎn)兒安全有效的靜脈通路之一[2]。導(dǎo)管異位是PICC最常見的并發(fā)癥之一[3]。根據(jù)發(fā)生的時間不同，導(dǎo)管異位可分為導(dǎo)管原發(fā)性異位和導(dǎo)管繼發(fā)性異位。導(dǎo)管原發(fā)性異位是指雖然穿刺成功，但X線檢查發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈與右心房的交界處以外[4]。導(dǎo)管繼發(fā)性異位是指穿刺成功后，首次胸部X線檢查顯示導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)，但在留置期間導(dǎo)管尖端移位到上腔靜脈以外的位置[3]。研究表明，新生兒因肢體活動不受限制、體質(zhì)量增長過快、機械通氣等原因，導(dǎo)管繼發(fā)性異位率高達50%～56%[5-6]。

研究表明，導(dǎo)管繼發(fā)性異位會明顯增加導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、心包積液、心律失常等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，繼而導(dǎo)致非計劃拔管，延誤治療時機，增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)[7]。但現(xiàn)有研究多采用胸部X線、床旁B超、腔內(nèi)心電圖對PICC后導(dǎo)管尖端位置進行定位，以及采用床旁B超全程指導(dǎo)PICC操作及異位后復(fù)位，缺乏床旁B超動態(tài)監(jiān)測導(dǎo)管繼發(fā)性異位的研究。而如何早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性異位并及時處理是目前護理亟待解決的問題[8]。目前，有研究表明通過PICC繼發(fā)性異位風(fēng)險評估表可以簡明地評估患者發(fā)生繼發(fā)性異位的風(fēng)險，利于及時發(fā)現(xiàn)和處理繼發(fā)性異位[9]。故本研究將B超定位結(jié)合PICC繼發(fā)性異位風(fēng)險評估表動態(tài)監(jiān)測早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管尖端位置，評價其對導(dǎo)管繼發(fā)性異位的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月至2022年6月我院收治入院并留置PICC的120例極早產(chǎn)兒作為研究對象，將2021年6～12月收治的60例極早產(chǎn)兒作為對照組，2022年1～6月收治的60例極早產(chǎn)兒作為觀察組。兩組的納入標準：(1)出生胎齡<32周；(2)首次置管且一次置管成功，穿刺肢體無功能障礙、過敏、瘢痕、皮膚潰爛、靜脈炎和靜脈血栓；(3)無嚴重感染、免疫功能障礙及凝血功能障礙；(4)極早產(chǎn)兒家長均簽署知情同意書。兩組的排除標準：(1)中途轉(zhuǎn)院退出、死亡等原因不能按照預(yù)定方案完成研究者；(2)除導(dǎo)管異位外，其他原因?qū)е碌姆怯媱澃喂堋Ｓ^察組中男嬰26例、女嬰34例，出生胎齡(28.19±1.98)周，出生體重(1 017.96±211.34)g，出生方式為陰道分娩24例、剖宮產(chǎn)36例；出生后1 min、5 min、10 min Apgar評分分別為(8.40±1.38)分、(8.85±0.80)分、(8.95±0.68)分；置管日齡2～44 d，中位置管日齡5.5 d，置管時體質(zhì)量(1 009.83±253.61)g，置管部位為大隱靜脈34例、貴要靜脈19例、頸靜脈4例、腋靜脈3例。對照組中男嬰32例、女嬰28例，出生胎齡(28.25±1.88)周，出生體重(1006.83±195.03)g，出生方式為陰道分娩27例、剖宮產(chǎn)33例，出生后1 min、5 min、10 min Apgar評分分別為(8.55±1.53)分、(8.93±0.95)分、(9.02±0.73)分；置管日齡1～67 d，中位置管日齡6.0 d，置管時體質(zhì)量(1001.67±240.89)g，置管部位為大隱靜脈25例、貴要靜脈24例、頸靜脈4例、腋靜脈7例。兩組極早產(chǎn)兒的性別、出生胎齡、出生體重、出生方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0. 05)。

1.2 PICC方法 兩組均采用昊朗科技(佛山)有限公司生產(chǎn)的優(yōu)力捷1.9Fr型號一次性使用中心靜脈導(dǎo)管套裝進行置管。應(yīng)用改良方法進行上肢置管，即在傳統(tǒng)置管方法上改良測量方法及送管方法：患兒取平臥位，頭位于中線，穿刺側(cè)手臂外展與身體呈90°，從預(yù)穿刺點至肘橫紋，再從肘橫紋向上至左/右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，再加0.5 cm即為置管長度；送管前將患兒床頭抬高30°，置管側(cè)肢體30°側(cè)臥位，下頜緊貼穿刺側(cè)肩部，上舉置管側(cè)上肢與操作平臺呈30°；消毒導(dǎo)管接口后接上含滅菌生理鹽水的注射器，一名護士進行沖管，另一名護士則沿靜脈走向以每次0.3～0.5 cm速度緩慢送管，利用沖管時沖力作用，體位、血流的重力作用，以及體位改變后靜脈角角度的改變，促使導(dǎo)管前端沿靜脈走向向下進入上腔靜脈。下肢靜脈置管時的測量方法為預(yù)穿刺點-腹股溝-肚臍-劍突，送管方法按常規(guī)操作。置管后首次定位使用X線定位，置入的尖端位置符合美國靜脈輸液護理學(xué)會(Infusion Nurses Society，INS)的定位要求[10]。PICC操作均由PICC持證護士進行。

1.3 置管后護理和異位評估方法

1.3.1 對照組：采用PICC導(dǎo)管常規(guī)護理。(1)體位安置。將置管肢體擺放至功能位，每隔1 h更換一次體位，更換時觀察導(dǎo)管有無打折、脫出。(2)體重測量。每日早晨測量體重并記錄。(3)保持安靜。保持環(huán)境安靜，減少患兒躁動。(4)體溫護理。每隔2 h檢查暖箱溫度及患兒體溫。(5)敷料更換。穿刺后的第1個24 h常規(guī)更換透明敷料1次，往后每7 d更換1次。根據(jù)INS指南[10]，如出現(xiàn)敷料浸濕、松動、污染等情況則及時更換透明敷料。雙人操作，一人負責(zé)固定患兒肢體與導(dǎo)管，另一人負責(zé)消毒與敷料更換，消毒穿刺口周圍皮膚，范圍約10 cm，消毒2次，待干后再貼新透明敷料。(6)沖管/封管。每8 h沖管一次，每次輸液前后及輸注脂類藥物、血液制品后增加沖管。用10 mL注射器抽取0.9%生理鹽水(封管時用1 U/mL的淡肝素鹽水)1～5 mL，脈沖式?jīng)_管，最后0.5 mL邊沖邊退。(7)正壓接頭。每5～7 d更換一次接頭，更換前用聚維酮碘棉簽消毒接口處。(8)導(dǎo)管位置。每班交接時測量導(dǎo)管外露長度、置管肢體臂圍并做好記錄。(9)處理異常。若患兒出現(xiàn)穿刺部位滲液、肢體腫脹時，通過X線拍片進行導(dǎo)管尖端定位。

1.3.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上(除“處理異?！钡姆椒ㄍ?采用B超定位聯(lián)合PICC繼發(fā)性異位風(fēng)險評估表進行評估。(1)組建評估團隊并培訓(xùn)。評估團隊由11人組成，包括超聲科醫(yī)師2名，經(jīng)超聲培訓(xùn)且合格的新生兒科醫(yī)師2名，護士長1名，PICC?？谱o士6名。護士長擔(dān)任組長，對6名PICC?？谱o士進行培訓(xùn)，保證其均能協(xié)助完成PICC的B超定位、正確使用PICC繼發(fā)性異位風(fēng)險評估表、識別和處理PICC導(dǎo)管并發(fā)癥。(2)B超定位評估方法。① B超儀器。使用GE LOGIQ V2超聲診斷儀(GE公司)和12L-RS線陣探頭，頻率為9MHz。② B超定位檢查時間。置管后即刻、24 h、48 h、72 h，往后每周2次(周一、周四)，其余檢查時間結(jié)合導(dǎo)管繼發(fā)性移位風(fēng)險評估情況而定；如患兒出現(xiàn)穿刺部位滲液、肢體腫脹時增加檢查頻次，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位進行相應(yīng)處理。③ 操作方法。超聲科醫(yī)師及經(jīng)超聲培訓(xùn)且合格的新生兒科醫(yī)師共同操作，將床旁B超探頭置于患兒劍突下中線位置，以肝臟作為透聲窗進行肋下掃查，或?qū)⑻筋^置于鎖骨下胸骨旁線位置進行掃查，于上腔靜脈可見高回聲“等號線”樣結(jié)構(gòu)即為PICC。準確測量導(dǎo)管尖端至右心房入口處的距離，最佳位置為距右心房入口處0.5～2.0 cm的上腔靜脈內(nèi)。(3)PICC繼發(fā)性異位風(fēng)險評估表。① 評估工具。采用王蘭[11]制訂的PICC繼發(fā)性異位風(fēng)險評估表評估早產(chǎn)兒導(dǎo)管繼發(fā)性移位風(fēng)險，該評估表包含“患兒因素”“置管因素”“導(dǎo)管因素”及“治療因素”4個維度，共7個項目(出生體重、置管天數(shù)、置管靜脈、置管肢體腫脹度、導(dǎo)管通暢度、導(dǎo)管脫出長度、有無機械通氣)。其中，置管天數(shù)、置管肢體腫脹度、導(dǎo)管通暢度、導(dǎo)管脫出長度分為4個風(fēng)險等級，計0～3分，出生體重、置管靜脈分為3個風(fēng)險等級，計0～2分，有無機械通氣分為2個風(fēng)險等級，計0～1分。評估表總分為0～17分，≤6分屬于低危風(fēng)險，7～11分屬于中危風(fēng)險，≥12分屬于高危風(fēng)險。評估表重測信度系數(shù)為0.829，Cronbach α為0.81，內(nèi)容效度指數(shù)為0.82，具有良好的信度和效度。② 評估時間。每天評估3次(8：00、16：00、0：00)。對于評為高危風(fēng)險的極早產(chǎn)兒，由經(jīng)過培訓(xùn)的PICC?？谱o士增加評估1次，需與前一次評估間隔至少4 h，同時每天增加B超定位評估1次。

1.4 觀察指標 (1)導(dǎo)管繼發(fā)性異位發(fā)生情況。(2)非計劃性拔管的發(fā)生情況。非計劃性拔管是指患兒有意造成，或其他原因所致的拔管，包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)、各種原因引起導(dǎo)管堵塞等情況而造成的提前拔管[12]。在本研究中非計劃性拔管是指因?qū)Ч芾^發(fā)性異位無法糾正導(dǎo)致的提前拔管。(3)PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。相關(guān)并發(fā)癥包括機械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、心包填塞、心律失常。① 機械性靜脈炎是指靜脈置管相關(guān)部位出現(xiàn)皮膚紅腫疼痛、可觸及條索狀硬結(jié)[13]。② 導(dǎo)管堵塞是指經(jīng)PICC輸液過程中，出現(xiàn)液體不滴，檢查導(dǎo)管無打折、患兒體位恰當(dāng)，仍液體不滴，也不能抽出回血[14]。③ 靜脈血栓是指置管側(cè)肢體發(fā)紅、疼痛、腫脹，上肢臂圍增加>2 cm，皮膚溫度增高，顏色發(fā)紺，行靜脈血管彩超檢查提示靜脈管腔不能壓癟、管腔內(nèi)實性回聲、血流信號充盈缺損[15]。④ 心包填塞是指患兒出現(xiàn)心臟增大、心音遙遠及心率下降[16]。⑤ 心律失常是指經(jīng)心電圖證實的各種室上性及室性心律失常[17]。(4)PICC留置時間。PICC留置時間指患兒首次置管至導(dǎo)管拔除的時間。對于非計劃性拔管者，PICC留置時間指的是第一次置管至拔管的時間，如果重新置管，重置后的時間不列入計算。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組極早產(chǎn)兒導(dǎo)管繼發(fā)性異位發(fā)生情況的比較 對照組共19例患兒發(fā)生導(dǎo)管繼發(fā)性異位；觀察組共15例患兒出現(xiàn)高危風(fēng)險評分，其中8例經(jīng)B超評估診斷為導(dǎo)管繼發(fā)性異位。這8例患兒中，4例經(jīng)調(diào)整體位及導(dǎo)管插入深度后及時糾正，4例因?qū)Ч墚愇恢令i內(nèi)靜脈而被拔除。導(dǎo)管繼發(fā)性異位發(fā)生時間均為置管后的第3周。觀察組導(dǎo)管繼發(fā)性異位的發(fā)生率為13.33%，低于對照組的31.67%(χ2=5.783，P=0.016)。

2.2 兩組極早產(chǎn)兒非計劃性拔管及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組早產(chǎn)兒均未發(fā)生心包填塞、心律失常。觀察組非計劃性拔管發(fā)生率、機械性靜脈炎發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。兩組導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組極早產(chǎn)兒非計劃性拔管及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.3 兩組極早產(chǎn)兒PICC留置時間比較 觀察組、對照組PICC留置時間分別為(32.83±12.95)d、(23.18±8.36)d，觀察組的PICC留置時間長于對照組(t=4.848，P<0.001)。

3 討 論

PICC因具有操作方便、創(chuàng)傷小、使用安全、留置時間長等特點，已被廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒的給藥和營養(yǎng)支持，其既可為危重早產(chǎn)患兒提供理想的靜脈通路，又能有效減少護士在穿刺方面所耗費的時間和精力，可明顯提高護士的工作效率[18]。根據(jù)INS的要求[10]，PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/3或與右心房的上壁交界連接點處(相當(dāng)于胸部正位X線片第7～8胸椎上緣)。早產(chǎn)兒出生后第1個月內(nèi)體質(zhì)量可增加0.7～1.0 kg，身長可增長3～4 cm[19]，隨著早產(chǎn)兒身長的增長，PICC導(dǎo)管尖端會逐漸偏移原來的位置[20]。本研究中兩組極早產(chǎn)兒導(dǎo)管繼發(fā)性異位發(fā)生時間均集中在置管后第3周，說明隨著早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，再加上肢體活動等原因，PICC導(dǎo)管尖端位置逐漸偏移，從而發(fā)生異位。這提示對于行PICC的極早產(chǎn)兒，在置管后第3周，應(yīng)增加導(dǎo)管尖端的監(jiān)測頻次，從而及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管繼發(fā)性異位。導(dǎo)管出現(xiàn)異位后，可能會在體內(nèi)打折、打圈或尖端插入過深，當(dāng)導(dǎo)管走向和血流方向相反時還會出現(xiàn)血液反流至導(dǎo)管內(nèi)，從而導(dǎo)致靜脈炎、血栓、血管壁破損、堵管等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，增加非計劃拔管率，延誤患兒的治療，甚至危及生命，加重家庭經(jīng)濟負擔(dān)。因此，動態(tài)監(jiān)測導(dǎo)管尖端位置具有重要的臨床意義。

導(dǎo)管原發(fā)性異位可以在置管后首次X光定位時發(fā)現(xiàn)并及時處理。在導(dǎo)管留置期間，由于X光定位具有輻射性，不能作為常規(guī)可視化位置追蹤方法，因此導(dǎo)管繼發(fā)性異位的識別難度大，如何在導(dǎo)管留置期間進行精準的位置追蹤一直是亟待解決的熱點和難點。INS的2016版實踐指南明確指出，護士應(yīng)具備早期識別與判斷導(dǎo)管異位的能力[21]。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，應(yīng)進行及時有效的干預(yù)，提高導(dǎo)管保留的可能性，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。超聲檢查因其無輻射、實時成像、靈敏度和特異度較高等優(yōu)點，逐漸被臨床醫(yī)生認可并用于輔助PICC尖端定位，甚至可替代X線用于PICC尖端定位[22-23]。研究表明，B超定位可以顯著提高導(dǎo)管尖端定位的清晰顯示率、準確定位率和導(dǎo)管異位手法復(fù)位的成功率[24]。有學(xué)者從患兒留置PICC開始就采用PICC繼發(fā)性異位風(fēng)險表、目標導(dǎo)向的導(dǎo)管移位風(fēng)險評估表等進行評估，并結(jié)合X線進行導(dǎo)管尖端定位，從而及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管繼發(fā)性異位風(fēng)險[9]，說明合理應(yīng)用相關(guān)導(dǎo)管移位風(fēng)險評估量表有助于護士及時、早期采取針對性干預(yù)措施，將導(dǎo)管異位的風(fēng)險降至最低。本研究將B超定位與PICC繼發(fā)性異位風(fēng)險評估表相結(jié)合并應(yīng)用于極早產(chǎn)兒PICC尖端的實時追蹤定位，超聲定位不僅能降低早產(chǎn)兒的輻射暴露率，且不受早產(chǎn)兒姿勢、身體活動的影響。此外，在護士床旁交接班時應(yīng)用PICC導(dǎo)管移位風(fēng)險等級評估表對移位風(fēng)險等級進行分類，能動態(tài)掌握PICC尖端情況，早期識別PICC異位風(fēng)險，對存在導(dǎo)管移位高風(fēng)險的早產(chǎn)兒增加B超監(jiān)測頻次，使發(fā)生導(dǎo)管繼發(fā)性異位的患兒得到及時調(diào)整和糾正。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管繼發(fā)性異位發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。這說明相比常規(guī)護理，B超定位聯(lián)合PICC繼發(fā)性異位風(fēng)險評估表能更有效地降低早產(chǎn)兒導(dǎo)管繼發(fā)性異位發(fā)生率。原因主要是：定時進行導(dǎo)管繼發(fā)性移位風(fēng)險評估，能更好地指導(dǎo)護士識別有導(dǎo)管繼發(fā)性異位風(fēng)險的極早產(chǎn)兒，及時增加風(fēng)險評估和B超檢查頻次；而定時進行B超檢查，能可視化追蹤導(dǎo)管尖端的位置，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端移位，從而采取針對性干預(yù)措施，避免發(fā)展為導(dǎo)管繼發(fā)性異位。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組非計劃性拔管發(fā)生率、機械性靜脈炎發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，說明與常規(guī)護理相比，B超定位聯(lián)合繼發(fā)性異位風(fēng)險評估表可以及時、有效減少因?qū)Ч芾^發(fā)性異位所引起的非計劃性拔管、機械性靜脈炎的發(fā)生，有效保證導(dǎo)管使用的安全性，減少極早產(chǎn)兒反復(fù)置管的痛苦。此外，觀察組導(dǎo)管留置時間長于對照組(P<0.05)，說明B超定位聯(lián)合繼發(fā)性異位風(fēng)險評估表可有效延長極早產(chǎn)兒PICC的留置時間，減輕護士置管壓力，且減少家庭經(jīng)濟負擔(dān)。

綜上所述，B超定位聯(lián)合PICC繼發(fā)性異位風(fēng)險評估表有助于持續(xù)監(jiān)測PICC尖端位置，早期識別導(dǎo)管繼發(fā)性異位風(fēng)險，從而有助于醫(yī)護人員及時采取干預(yù)措施，實現(xiàn)早期導(dǎo)管調(diào)整與糾正，減少非計劃性拔管及導(dǎo)管相關(guān)置管并發(fā)癥，減輕因?qū)Ч芾^發(fā)性異位給極早產(chǎn)兒造成的傷害。