陸嬌嬌 章琴 王佩

腦梗死是指因腦部血液供應(yīng)中斷導(dǎo)致局部腦組織出現(xiàn)缺氧缺血性壞死，患者臨床表現(xiàn)為突然暈倒、不省人事、半身不遂、言語障礙等，在老年人群中發(fā)病率較高且病情嚴(yán)重，若無法得到及時(shí)有效的治療，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后遺癥，甚至致殘、致死，給患者生命安全造成極大威脅[1-2]。臨床上通常將數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）技術(shù)作為診斷血管類疾病的首選檢測(cè)手段，雖然準(zhǔn)確度較高，但其為有創(chuàng)檢查，可能會(huì)對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)造成創(chuàng)傷引發(fā)并發(fā)癥，增加老年患者身體負(fù)擔(dān)，且檢查費(fèi)用昂貴，患者接受度不高[3]。頭頸部CT血管造影術(shù)（computed tomography angiography,CTA）可準(zhǔn)確評(píng)估顱內(nèi)血管情況，反映動(dòng)脈硬化和狹窄程度，與DSA檢查結(jié)果較為接近，逐漸用于臨床，但其同樣具有創(chuàng)傷性，老年患者可能因機(jī)體耐受性不高而拒絕接受該檢查[4]。超聲檢查具有無創(chuàng)、可重復(fù)、價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，其中經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler,TCD）和頸動(dòng)脈超聲多被應(yīng)用于顱內(nèi)外血管病變的檢測(cè)中，但目前關(guān)于兩者聯(lián)合用于評(píng)估老年腦梗死患者血管病變的研究較少，其臨床應(yīng)用價(jià)值尚不明確[5]?；诖耍狙芯恐荚谔接慣CD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查在老年腦梗死患者血管病變?cè)u(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2021年3月至2022年3月浙江省榮軍醫(yī)院收治的老年腦梗死患者60例，其中男35例，女25例，年齡 60～75（65.17±4.57）歲；發(fā)病時(shí)間 6～48（20.73±1.21）h；伴有高血壓20例，糖尿病18例，血脂異常8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《缺血性卒中基層診療指南（實(shí)踐版·2021）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）60歲以上者；（3）對(duì)各項(xiàng)檢查無相關(guān)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有腦出血、腦腫瘤、腦外傷等疾病者；（2）因風(fēng)濕性心臟病、心律失常、心房顫動(dòng)等引起的心源性腦梗死者；（3）伴有凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行TCD、頸動(dòng)脈超聲及頭頸部CTA檢查。

1.2.1 TCD檢查 采用德國DWL公司的Doppler-Box診斷儀，探頭頻率為2.0 MHz?；颊哐雠P位，使用探頭探測(cè)枕窗、顳窗及眼窗部位，仔細(xì)探查大腦前、后循環(huán)，前循環(huán)是指脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈，后循環(huán)是指椎基底動(dòng)脈供血系統(tǒng)。記錄各動(dòng)脈血流速度、血流方向、聲頻、頻譜形態(tài)等參數(shù)，以《經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南》[7]為依據(jù)，評(píng)估血管狹窄情況，分為正常、輕度（＜50%）、中度（50%～69%）、重度（70%～99%）及閉塞（100%），其中正常、輕度為陰性，中度、重度及閉塞為陽性。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 采用荷蘭Philips公司的EPIQ5型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7.5～10.0 MHz。患者仰臥位，頸部放松。首先使用二維超聲顯像模式，對(duì)頸部動(dòng)脈依次進(jìn)行橫、縱切面檢查，觀察血管內(nèi)斑塊所處位置、大小及管腔狹窄程度等，然后使用彩色多普勒功能，記錄血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)用于判斷血管狹窄程度，分為正常、輕度狹窄（收縮期峰值流速＜125 cm/s，舒張期峰值流速＜40 cm/s）、中度狹窄（收縮期峰值流速125～230 cm/s，舒張期峰值流速≤40～100 cm/s）、重度狹窄（收縮期峰值流速＞230 cm/s，舒張期峰值流速＞100 cm/s）、閉塞（探測(cè)不到血流信號(hào)），其中正常和輕度為陰性，中度、重度及閉塞為陽性。

TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：單一檢查中任意一項(xiàng)中度、重度及閉塞標(biāo)準(zhǔn)相符即判定為陽性。

1.2.3 頭頸部CTA檢查 采用荷蘭Philips公司的In‐cisive 32排螺旋CT機(jī)?；颊邫z查前禁食6 h，仰臥位，固定住頭部，從主動(dòng)脈弓開始向上到顱頂進(jìn)行掃描，通過肘靜脈或手背靜脈注入80～100 ml碘美普爾注射液（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20083344，規(guī)格：200 ml∶50 g），輸注速度為 4.5～5.0 ml/s，然后輸注0.9%氯化鈉注射液60 ml。采用螺旋式掃描，具體參數(shù)為：電壓120 kV、電流175 mA、層厚0.6 mm，利用德國西門子公司Syngo via 30 CT的Neurvascular軟件處理雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈圖像，對(duì)血管狹窄情況進(jìn)行評(píng)估，分為輕度、中度、重度及閉塞，其中輕度為陰性，中度、重度及閉塞為陽性。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分析TCD、頸動(dòng)脈超聲、頭頸部CTA檢查的影像學(xué)圖片特征；（2）以頭頸部CTA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較TCD、頸動(dòng)脈超聲單一檢查與聯(lián)合檢查對(duì)老年腦梗死患者血管病變的診斷結(jié)果；（3）比較TCD、頸動(dòng)脈超聲單一檢查與聯(lián)合檢查對(duì)老年腦梗死患者血管病變的診斷效能，計(jì)算公式：靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)，陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，＜0.40為一致性較差，0.41～0.75為一致性良好，＞0.76為一致性較強(qiáng)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果 典型病例見圖1、2、3。TCD檢查圖像顯示椎動(dòng)脈呈高阻頻譜；頸動(dòng)脈超聲檢查圖像顯示斑塊處血流速度增快，右側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄率約為90%；頭頸部CTA檢查圖像顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈代償性輕度擴(kuò)張。

圖1 88歲男性腦梗死患者的TCD檢查結(jié)果圖（椎動(dòng)脈呈高阻頻譜）

圖2 88歲男性腦梗死患者的頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果（a：斑塊處血流速度增快；b：右側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄率約為90%）

圖3 88歲男性腦梗死患者的頭頸部CTA檢查結(jié)果（右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈代償性輕度擴(kuò)張）

2.2 TCD、頸動(dòng)脈超聲檢查與CTA檢查結(jié)果的一致性分析 60例腦梗死患者頭頸部CTA檢查結(jié)果顯示輕度狹窄29例，中度狹窄17例，重度狹窄11例，閉塞3例，陽性率為51.67%（31/60）。TCD檢查結(jié)果顯示正常、輕度狹窄35例，中度、重度及閉塞25例，其中真陽性20例，陽性率為64.52%（20/31），與頭頸部CTA檢查一致性良好，Kappa值為0.617。經(jīng)頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果顯示正常、輕度狹窄33例，中度、重度及閉塞27例，其中真陽性23例，陽性率為74.19%（23/31），與頭頸部CTA檢查一致性良好，Kappa值為0.629；TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查，陽性率為93.55%（29/31），與頭頸部CTA檢查一致性較強(qiáng)，Kappa值為0.893。TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查的陽性率高于單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.750，P＜0.05），見表1。

表1 TCD、頸動(dòng)脈超聲單一檢查與聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果比較（例）

2.3 TCD、頸動(dòng)脈超聲檢查及聯(lián)合檢查的診斷效能比較 TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于單一檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 TCD、頸動(dòng)脈超聲單一檢查與聯(lián)合檢查的診斷效能比較

3 討論

腦梗死又被稱作缺血性腦卒中，其是因顱內(nèi)外血管發(fā)生粥樣硬化，造成血管腔狹窄，阻塞腦部主干動(dòng)脈所導(dǎo)致的腦血管疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦梗死的致殘率高達(dá)50%，致死率僅低于癌癥和心肌梗死，且80%以上存活患者伴有后遺癥，預(yù)后效果不甚理想，而血管病變嚴(yán)重者的預(yù)后更是不盡人意，因而對(duì)老年腦梗死患者進(jìn)行早期診斷、及時(shí)治療至關(guān)重要[8]。

目前臨床上主要采用DSA、CTA及超聲檢查等方式對(duì)腦梗死患者的血管狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，其中DSA檢查的認(rèn)可度最高，但其具有創(chuàng)傷較大、價(jià)格昂貴、可能損傷血管等缺陷，故應(yīng)用范圍受到諸多限制，不適宜作為早期篩查手段。近年來CTA檢查的應(yīng)用逐漸廣泛，臨床通常依靠CTA來觀察血管病變，其與DSA檢查結(jié)果較為接近，同時(shí)價(jià)格低廉、操作簡便，但仍有一定的創(chuàng)傷性。

超聲檢查因具有安全性高、價(jià)格便宜、操作簡單等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已逐步被臨床接受。TCD和頸動(dòng)脈超聲均屬于無創(chuàng)檢查，目前主要用來篩查血管病變。TCD可提供腦動(dòng)脈實(shí)時(shí)血流狀況，主要用來觀察顱內(nèi)動(dòng)脈病變，其通過超聲脈沖多普勒效應(yīng)可穿透顱骨及自然孔道，獲取顱底主動(dòng)脈信號(hào)，檢測(cè)腦底顱內(nèi)動(dòng)脈中的血流參數(shù)和動(dòng)力學(xué)變化，為腦血管疾病的診斷提供依據(jù)[9]。頸動(dòng)脈超聲利用超聲波特性可直觀監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，提供清晰血管形態(tài)圖像，反饋患者動(dòng)脈血流速度和方向，并可檢測(cè)血管功能及結(jié)構(gòu)，顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜多層結(jié)構(gòu)，反映不同回聲特征，便于血管狹窄的判斷[10]。

本研究結(jié)果提示，TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查的陽性率、靈敏度、準(zhǔn)確度均高于單一檢查，且與頭頸部CTA檢查一致性較強(qiáng)，提示TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查在老年腦梗死患者血管病變?cè)u(píng)估中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，可指導(dǎo)臨床工作。在張永銀等[11]研究中，相較于頭頸部CTA檢查而言，TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查的陽性預(yù)測(cè)值為0.951，靈敏度為0.932，準(zhǔn)確度為0.973，Kappa值為0.903，與本研究結(jié)果較為相似。分析其原因在于，頸動(dòng)脈主要為顱內(nèi)進(jìn)行供血，當(dāng)頸動(dòng)脈發(fā)生病變時(shí)，運(yùn)用TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈流速緩慢、峰形變鈍等，還能反映顱內(nèi)動(dòng)脈壁的彈性狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管痙攣、狹窄等變化，有助于血管病變的評(píng)估；由于頸動(dòng)脈位置較淺，頸動(dòng)脈超聲將血管狹窄部位清晰顯示出來，直接測(cè)量頸動(dòng)脈管腔直徑，評(píng)估血管狹窄程度，并可直觀監(jiān)測(cè)到動(dòng)脈內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，可全面、立體地反映血管情況[12]。

但TCD和頸動(dòng)脈超聲兩種檢查方式在單獨(dú)應(yīng)用時(shí)均存在一定缺陷，其中TCD易受到動(dòng)脈迂曲、顱骨增厚、動(dòng)脈移位等因素的影響，對(duì)操作者要求較高；頸動(dòng)脈超聲主要用來檢查顱外頸部血管，無法有效檢測(cè)到顱內(nèi)血管狀況。而將TCD與頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合使用可發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，從而全面反映頸總動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈的血流供應(yīng)情況，又可彌補(bǔ)單一診斷的不足，達(dá)到互補(bǔ)的作用，從而減少漏診、誤診現(xiàn)象，為盡早診治疾病提供依據(jù)，對(duì)預(yù)后效果改善具有重要意義[13-14]。

綜上所述，TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查在老年腦梗死患者血管病變?cè)u(píng)估中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，可指導(dǎo)臨床工作。但本研究納入樣本量有限，且開展研究時(shí)間較短，最終結(jié)果可能存在一定誤差，后續(xù)仍需臨床進(jìn)一步展開大樣本量、長時(shí)間的研究，可為本研究結(jié)論提供更可靠的依據(jù)。