彭偉 陳琨 張曉玲 朱良梅

近年來，靜脈-動脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO）作為一種常見的機械性呼吸與循環(huán)支持裝置，主要通過建立中心、外周導管應(yīng)用于難治性心源性休克患者的救治，為心源性休克患者提供循環(huán)和呼吸支持。臨床上建立外周導管較為常見，雖并發(fā)癥較建立中心導管低，但下肢缺血作為其常見并發(fā)癥可導致患者下肢壞死、甚至死亡等嚴重后果，在降低患者存活率的同時也增加了致殘率[1-2]。目前臨床尚無有關(guān)預(yù)防VA-EC‐MO下肢缺血的指南。有個別文獻報道置入遠端灌注導管（distal perfusion cannulae,DPC）可改善下肢遠端血供，降低并發(fā)癥[3]，但也尚無置入DPC的相關(guān)指南。Foley等[4]表示，行VA-ECMO治療的年輕患者動脈直徑小，股動脈側(cè)支循環(huán)少，肢體缺血發(fā)生率高，故年輕患者應(yīng)預(yù)防性置入DPC，而60歲以上患者不需要預(yù)防性置入DPC。但由于置管本身會引發(fā)相關(guān)下肢并發(fā)癥，也有學者認為DPC不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于VA-ECMO患者，應(yīng)根據(jù)患者整體情況評估，作為早期下肢缺血的挽救措施[5-6]?；诖?，本研究采用下肢灌注評估表動態(tài)監(jiān)測VA-ECMO患者下肢組織灌注情況，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進行下肢缺血的風險評估，以輔助下肢缺血壞死的早期診斷、治療，制定個性化治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2021年6月金華市中心醫(yī)院收治的行VA-ECMO治療的患者101例，其中男58例（57.43%），女43例（42.57%）。納入標準：心肺復(fù)蘇術(shù)后、重癥心肌炎、急性心肌梗死、大面積肺栓塞、心力衰竭等適合行VA-ECMO治療的患者。排除標準：住院8 h內(nèi)死亡或中途撤機者、嚴重肢體缺血者、下肢血管疾病者、凝血功能嚴重障礙者、插管或拔管出現(xiàn)大量出血者。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[批件號：（2016）倫理第（94）號]，患者或家屬知情況同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 下肢灌注評估 患者在VA-ECMO治療期間根據(jù)下肢灌注評分表每日進行下肢灌注動態(tài)評估，包括患者毛細血管充盈實驗（capillary refill test,CRT）、經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous arterial oxygen pressure,tcPO2）、彩色多普勒超聲檢查（color Doppler uitrasonography,CDU）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）。本研究的下體灌注評分表見表1。

表1 下肢灌注評分表

1.2.2 下肢缺血判斷標準及分組 本研究以VA-EC‐MO治療后患者出現(xiàn)的臨床癥狀來判斷是否出現(xiàn)下肢缺血，癥狀包括：下肢皮膚蒼白、足背動脈未捫及、皮膚溫度降低。根據(jù)患者是否出現(xiàn)下肢缺血將其分為未缺血組80例和缺血組21例。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者性別、年齡、BMI、急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ評分（physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）等一般資料。（2）比較兩組患者ECMO插管位置、管路型號。（3）比較兩組患者下肢灌注評分。（4）分析下肢灌注評分對下肢缺血的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線分析下肢灌注評分對下肢缺血的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者VA-ECMO插管位置、管路型號比較兩組患者VA-ECMO插管位置、管路型號比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者VA-ECMO插管位置、管路型號比較[例（%）]

2.3 兩組患者下肢灌注評分比較 未缺血組患者CRT評分、tcPO2評分、CDU評分及下肢灌注總評分均明顯低于缺血組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而兩組患者SpO2評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者下肢灌注評分比較（分）

2.4 下肢灌注評分對下肢缺血的診斷效能分析ROC曲線分析顯示，CRT評分、tcPO2評分、CDU評分及下肢灌注總評分的AUC分別為0.768、0.651、0.698、0.926，下肢灌注總評分的靈敏度和特異度最高，分別為0.900、0.775，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表5、圖1。

圖1 下肢灌注評分診斷下肢缺血的ROC曲線

表5 下肢灌注評分對下肢缺血診斷效能的ROC曲線分析

3 討論

快速建立血管通路是建立體外膜氧合輔助（ex‐tracorporeal membrane oxygenation,ECMO）的重要環(huán)節(jié)[7]，經(jīng)皮股靜脈、股動脈置管出血、感染概率小[8]，是VA-ECMO建立的最常見路徑。但許多因素如血管直徑過小、非搏動血流、靜脈血流瘀滯、凝血功能障礙等原因均可導致患者末端肢體缺血、壞死，局部積聚的代謝產(chǎn)物進入血液循環(huán)可產(chǎn)生全身毒性應(yīng)用，引起肢體缺血、出血、血栓形成、動脈損傷等機械并發(fā)癥。有研究回顧分析了1 866例VA-ECMO支持患者，發(fā)現(xiàn)出血發(fā)生率為40.8%～41.9%，肢體遠端缺血發(fā)生率為 12.5～22.6%[9]。Aziz等[10]研究納入 100 例需要ECMO支持的患者，18%患者發(fā)生了血管并發(fā)癥：肢體遠端急性缺血、血管撕裂、假性動脈瘤、拔管后狹窄，其中16例需要外科干預(yù)，1例需要截肢，動脈損傷的發(fā)生增加了截肢和死亡的風險。本研究共納入101例患者，下肢缺血的發(fā)生率為20.79%，與文獻報道相近[11]。

雖然置入DPC是改善下肢灌注的有效方法，但置管本身會帶來相關(guān)的下肢并發(fā)癥，部分學者認為DPC不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于VA-ECMO患。Juo等[12]的Meta分析顯示置入DPC的相對危險率為0.41。因此臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者整體情況評估置入DPC的指征。ECMO運行期間由于抗凝、危重患者大劑量血管活性藥物應(yīng)用，使切口處或穿刺處極易出現(xiàn)滲血，置入DPC技術(shù)要求高，風險大。此外，DPC通常在ECMO撤機時拔除，隨著留置時間的延長，患者導管相關(guān)的血流感染機會增加。VA-ECMO患者通常處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或昏迷狀態(tài)，對于疼痛、感覺異常和四肢肌力很難準確評估，因此尋找早期合理評估患者下肢血供的方法是臨床工作者一直思考的問題。本研究采用肢體灌注評估表分別根據(jù)患者CRT、tcPO2、CDU、SpO2對患者下肢灌注進行全面、無創(chuàng)、連續(xù)性動態(tài)評估，未缺血組患者CRT評分、tcPO2評分、CDU評分及總評分均明顯低于缺血組。CRT評分、tcPO2評分、CDU評分及總評分判斷下肢缺血的ROC曲線的AUC分別為0.768、0.651、0.698、0.926，其中總評分的敏感度和特異度最高。

Breeding等[13]研究發(fā)現(xiàn)在動靜脈置管側(cè)肢體和非動靜置管側(cè)肢體，患者足背動脈、脛后動脈中測得的收縮峰流速存在相關(guān)性，隨著心臟功能的改善和搏動性的增加，患者對ECMO泵的等效心輸出量的依賴性降低，并且由此產(chǎn)生的搏動性增加和峰值速度增加可在多普勒儀上找到。但每日定量評估患者的足背動脈及脛后動脈的峰流速改變，對患者的自身條件要求高，操作難度大，因此本研究的肢體灌注評分表有助于臨床醫(yī)師快速評估患者下肢血流情況，簡單、可操作性強。tcPO2是一種無創(chuàng)、定量、連續(xù)測量皮膚氧分壓的方法，能夠直接表示微血管功能，反映在皮膚下乳頭層的組織氧分壓，tcPO2隨大循環(huán)改變而變，如血壓、任何刺激和斑塊移動等。超聲作為間斷評估下肢血供的情況下，tcPO2能夠持續(xù)監(jiān)測患者下肢血供，為臨床醫(yī)師的判斷提供重要依據(jù)。

綜上所述，VA-ECMO治療期間，患者通過下肢灌注評分表動態(tài)監(jiān)測有助于下肢缺血的早期診斷、治療。