崔穎 孫杰 楊霞 陳緯緯 胡宏海 芮云峰

東南大學附屬中大醫(yī)院老年髖部骨折多學科綜合診療協(xié)作組(MDT)定義老年髖部骨折為年齡≥65歲、低能量損傷造成的髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉子間骨折和股骨轉子下骨折。隨著全球人口老齡化，老年髖部骨折發(fā)病率越來越高，據(jù)預計，2050年全球老年髖部骨折病人將達到600萬以上，其中亞洲將占50%以上[1-2]，中國作為人口大國，將面臨更嚴峻的人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)。老年髖部骨折治療如果不及時，會導致嚴重的并發(fā)癥，增加致殘、致死率，影響病人的生活質量。因此，把握老年髖部骨折病人的手術時機尤其重要，國內(nèi)外均有報道提出，對于高齡髖部骨折病人除非有手術禁忌或者臨終狀況，宜在入院后開啟快速通道，盡量在傷后24～48 h內(nèi)手術，可減少圍手術期并發(fā)癥，利于術后快速康復[3-5]。

2016年8月，我院整合院內(nèi)相關醫(yī)療資源和力量，在省內(nèi)率先成立了由創(chuàng)傷骨科、老年醫(yī)學科、重癥醫(yī)學科、麻醉手術科、急診醫(yī)學科等18個科室、72位核心醫(yī)護成員組成的老年髖部骨折MDT。團隊致力于對老年髖部骨折高效救治，體現(xiàn)以病人整體為核心的快速康復(ERAS)理念，減少并發(fā)癥，實現(xiàn)快速康復[6-10]。在此基礎上，手術室麻醉與護理團隊也積極建立和優(yōu)化手術室快通道，通過5年的實踐，目前快通道流程運行良好，現(xiàn)將老年髖部骨折手術室快通道建立與護理實踐經(jīng)驗總結如下。

1 組建老年髖部骨折手術室快通道小組

在我院成立老年髖部骨折MDT的基礎上，組建老年髖部骨折手術室快通道小組，由手術室護士長、麻醉科主任擔任組長，科室總值班、骨科專科組長擔任副組長，組員為骨科專科組全體成員。開展小組會議，梳理成員工作職責，依據(jù)我院老年髖部骨折MDT診療模式，參考《老年髖部骨折診療專家共識(2017)》《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見》《中國老年髖部骨折病人行微創(chuàng)手術治療專家共識》《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間老年髖部骨折診療專家共識》等相關指南和專家共識[11-14]，結合我院手術室具體情況，制訂老年髖部骨折手術室快通道護理路徑，使手術室護理更加程序化和標準化，進一步規(guī)范老年髖部骨折手術病人的圍術期管理，指導手術室護理人員，盡早安排手術，加速術后康復。

2 構建老年髖部骨折手術室快通道護理路徑

急診外科接診65 歲以上老年髖部骨折病人后，通知創(chuàng)傷骨科醫(yī)師會診，率先對老年髖部骨折病人進行初步診斷和病情評估，快速完成影像學檢查、術前血液全套檢查、心電圖及胸部 X 片等常規(guī)檢查，并根據(jù)病人病史、查體、急診檢查結果等，將病情嚴重程度分為輕、中、重、危重度[8, 10]。輕、中度病人由骨科醫(yī)師直接收入骨科病房，進一步完善術前評估，做好急診手術準備；骨科醫(yī)師在醫(yī)療系統(tǒng)(HIS)提出選擇標記老年髖部骨折快通道的手術申請，同時電話通知手術室交待病人病情緊急情況，手術室護士長或總值班在手術室護理信息系統(tǒng)接收到“老年髖部骨折快通道”特殊顏色標識的手術申請、并通過電話了解病人病情后，立即啟動運轉老年髖部骨折手術室快通道，包含手術間協(xié)調(diào)、人力資源調(diào)配、聯(lián)合術前訪視、術前物品準備、完善術中及術后護理等。使病人在入院48 h內(nèi)盡早手術，縮短術前等待時間，改善病人預后[3-5]。

3 建立并優(yōu)化老年髖部骨折手術室快通道的保障措施

3.1 制度保障 召開老年髖部骨折手術室快通道小組會議，參照擇期手術和急診手術流程，制訂《手術室老年髖部骨折48 h快通道流程》，并由麻醉科主任、手術室護士長組織全科培訓，要求人人掌握，使手術室護理流程更加程序化和標準化，進一步提高手術室護士對老年髖部骨折手術的規(guī)范高效護理及配合能力。

3.2 高效對接 手術室護理信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的高效對接、信息系統(tǒng)提示與電話溝通的雙重保障，避免了傳統(tǒng)形式中僅通過電話提醒而易發(fā)生信息錯誤、遺忘等情況，使手術室人員第一時間掌握老年髖部骨折病人的手術信息，并立即行術前準備，實現(xiàn)“病房-手術”的高效對接和無延遲安排，為病人實現(xiàn)盡早手術和早期康復提供基礎[7-9, 14]。

3.3 手術間協(xié)調(diào) 在手術量日益增多的現(xiàn)狀下，手術室需做到根據(jù)申請手術的類別來進行每日手術的動態(tài)調(diào)整。按照手術的緊急程度，合理安排手術間及手術的優(yōu)先順序，即遵循搶救手術>老年髖部骨折快通道>擇期手術>日間手術的原則[16-17]。手術室護士長或總值班接收到“老年髖部骨折快通道”手術申請并電話溝通病人信息之后，立即啟動運轉老年髖部骨折手術室快通道，按照手術緊急程度積極協(xié)調(diào)手術間：(1)病情較重需即刻手術者，立即安排急診手術間，若急診手術間占用、且無空手術間，則安排最快結束且符合骨科手術要求的手術間。(2)病情較輕可適當?shù)却中g者，根據(jù)當天和次日手術情況，酌情優(yōu)先安排，確保病人在入院48 h內(nèi)盡早實施手術。

3.4 人力資源調(diào)配和使用 人力是保障老年髖部骨折手術室快通道的首要資源，手術室人力資源的合理調(diào)配和使用是確保老年髖部骨折手術室快通道順利實施的前提和保障。需遵循以下原則[18]：(1)滿足手術需求原則：優(yōu)化組合，實現(xiàn)人力資源效能最大化；(2)能級對應原則：護士資質、能力與職責與能力匹配情況相適應；(3)合理搭配原則：不僅考慮人員數(shù)量還要考慮人員結構比例，保持高、中、初級和老、中、青的合理梯隊，保證各級各類人員優(yōu)勢互補，各展所長；(4)動態(tài)發(fā)展原則：根據(jù)病人需要和手術需求進行彈性排班、動態(tài)調(diào)整，使護理人員合理流動；(5)建立骨科?？茩C動護士人力資源庫，以便緊急狀態(tài)下進行人力資源的調(diào)配和使用。

3.5 外來手術器械的管理 手術室外來手術器械嚴格遵循醫(yī)院外來器械管理制度與流程，從接收、清點、分類、清洗、滅菌至使用的全流程進行追溯[19-20]。根據(jù)手術室日常工作流程，骨科外來手術器械分為常備器械和機動器械，常備器械需常備在手術室存放。由于手術快通道的時效性需求，老年髖部骨折手術器械必須作為常備器械備于手術室，日常管理由骨科?？谱o理小組完成，定人管理、定點放置、定期檢查、標識清楚，不得隨意增減器械和無故取走。建立老年髖部骨折手術器械清單和圖譜，定期開展外來手術器械管理和使用等的相關培訓，做到骨科?？平M內(nèi)人人知曉，考核過關者方可參與手術配合。

3.6 手術室護理質量持續(xù)改進 老年髖部骨折手術室快通道團隊成員每月召開小組討論會，聽取醫(yī)生團隊及相關部門的反饋，定期開展?jié)M意度調(diào)查，如手術醫(yī)生對手術室護士滿意度、病人對手術室護士滿意度和手術室護士對護士的滿意度多方位的調(diào)查。針對此類手術每一班次、人員及環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的所有問題進行討論，運用頭腦風暴法分析原因并提出改進措施。手術室護士作為快通道的重要組成部分，需不斷更新理念，提高主動性，積極改進運行中流程和環(huán)節(jié)存在的問題，不斷優(yōu)化手術室快通道護理路徑?？浦魅魏妥o士長積極解決對外溝通協(xié)調(diào)中的問題，推動手術室護理質量持續(xù)改進。

4 小結

我們在老年髖部骨折MDT診療模式的基礎上，建立并優(yōu)化了老年髖部骨折手術室快通道，手術室作為整個團隊的重要組成部分,立足規(guī)范化管理、積極配合統(tǒng)籌規(guī)劃護理路徑，不斷改進質量，是確保老年髖部骨折術前48 h快通道順利運行、促進病人快速康復的關鍵一環(huán)。手術室從制度保障、高效對接、手術間協(xié)調(diào)、人力資源調(diào)配和使用、外來手術器械的管理與手術室護理質量持續(xù)改進等方面統(tǒng)籌規(guī)劃了老年髖部骨折手術室快通道護理路徑，將老年髖部骨折病人手術時間提早至入院后48 h內(nèi)，使手術室護理更加程序化和標準化，進一步提高了手術室護士對老年髖部骨折手術的規(guī)范高效護理及配合能力，保障了老年髖部骨折快通道的順利運行，促進了老年髖部骨折病人的快速康復[5, 21-23]。