劉陽，劉達興

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管外科，貴州 遵義 563000

Stanford B型主動脈夾層是一種高死亡率的主動脈疾病，需要行手術治療。目前的研究并沒有就手術治療的時機達成一致。在藥物治療的基礎上，是否早期行手術治療，仍需要大量患者和長期的隨訪來證實。我院近年收治1例，報道如下：

1 病例簡介

患者男性，49歲，于2020年11月26日因“確診主動脈夾層1年，反復胸痛、胸悶3個月”入院。患者1年前于我院明確診斷“主動脈夾層(Stanford B1C型)”，入院后予烏拉地爾、艾司洛爾、酚妥拉明控制血壓和心率，地佐辛鎮(zhèn)痛等治療，夾層累及主動脈弓降部，故擬行“支架象鼻術”，但患者放棄手術并簽字出院，出院時疼痛緩解。出院后規(guī)律降壓治療，期間患者就診于多家醫(yī)院，均告知需手術，但因患者顧慮而未手術。3個月前無明顯誘因反復出現(xiàn)胸痛、胸悶，呈持續(xù)性隱痛，可耐受，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰等癥狀，為進一步治療再次就診，我科以“主動脈夾層(Stanford B型，慢性)收住。既往高血壓病史3年，最高血壓可達180/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，規(guī)律服藥一年，自訴控制可。入院查體：體溫(T)36.5℃，脈搏(P)82次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)127/86 mmHg，血氧飽和度(SpO2)97%，神志清，氣管居中，雙側肺部呼吸音粗，未聞及啰音，心率82次/min，律齊，各瓣膜聽診未聞及雜音。腹部平坦，無壓痛和反跳痛，未觸及包塊，雙下肢無水腫，足背動脈及股動脈搏動正常。輔助檢查：復查胸腹主動脈是CT血管造影(CTA)，(1)主動脈夾層Stanford B型(破口起自主動脈弓向下擴展至腹主動脈上段，全胸降主動脈、腹主動脈較1年前均明顯擴張)；(2)主動脈弓近端附壁血栓，見圖1和圖2。

圖1 1年前胸腹主動脈CTA

圖2 1年后胸腹主動脈CTA

完善術前準備，排除手術禁忌后行全胸腹主動脈置換+肋間動脈重建術。手術經(jīng)過：患者取右斜臥位，全麻氣管插管。左腹股溝區(qū)切口，逐層游離左股動靜脈備用。左胸后外側切口，逐層切開皮膚及皮下組織，右肺單肺通氣，經(jīng)第六肋間進入胸腔；游離主動脈血管，上至主動脈弓左鎖骨下動脈，下至膈肌角水平。經(jīng)左股動靜脈插管建立體外循環(huán)，左肺上靜脈插管行左心引流，溫度降至20℃停循環(huán)。術中探查見：主動脈自弓降部開始明顯增粗呈瘤樣病變，向下不同程度瘤樣擴張至腹主動脈近段，降主動脈擴大最粗處約6 cm×7 cm；阻斷胸主動脈中上段，自左鎖骨下動脈開口2 cm處離斷降主動脈，上半身停循環(huán)，體外循環(huán)流量調整至2/3流量，見夾層破口位于左鎖骨下動脈開口以遠2 cm處，胸主動脈全程真假腔血管形成，且真腔小于假腔。清除左鎖骨下動脈開口處血栓，取四分支人造血管主干近端與主動脈弓降部切口行端端吻合，經(jīng)吻合口遠端阻斷人工血管，阻斷相應人工血管分支，恢復全流量。沿膈肌角水平阻斷腹主動脈，結扎上8對肋間動脈開口，修整9~12胸椎水平肋間動脈開口處相應主動脈內壁，將該段主動脈行管狀吻合，并保留一端開口與四分支血管其一行端端吻合重建肋間動脈，排氣后開放恢復肋間動脈供血。沿膈肌角水平探查并橫斷腹主動脈，夾層僅累及一側腎動脈，行四分支人造血管主干遠端與膈肌角水平腹主動脈端端吻合，結扎并剪除多余四分支人工血管分支。復溫37℃，循環(huán)穩(wěn)定后，停機。見胸腹創(chuàng)面廣泛滲血，予反復縫合止血并輸注紅細胞、血漿、冷沉淀、血小板、纖維蛋白原等糾正凝血功能，人工血管吻合處予纖維止血紗及生物膠止血，查無活動性出血后，逐層縫合。胸部放置胸腔閉式引流管一枚。

手術順利，術后轉入心外ICU，術后第4天轉入普通病房，出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮術中氣管插管所致，暫予觀察，第10天，聲嘶仍未緩解，行纖維喉鏡示：雙側聲帶充血、腫脹，左側聲帶及披裂固定，右側聲帶活動好，閉合后有縫。內鏡診斷：左側聲帶麻痹，考慮術中喉返神經(jīng)損傷。術后第3天胸腔引流量仍達700 mL淡紅色液體，復查胸部平片提示雙肺肺炎，左肺滲出較多，予以抗感染治療，第9天胸腔見少量乳白色引流液，其乳糜試驗為陽性，考慮術中胸導管損傷形成乳糜胸，前期禁食，后期低脂飲食，保持引流通暢，第23天胸腔引流量10 mL，遂拔出胸腔閉式引流管。術后第26天，恢復可，予以出院。術后半個月及半年復查胸腹主動脈CTA：主動脈弓-降主動脈術后，未見造影劑漏出，見圖3和圖4。

圖3 術后半個月復查胸腹主動脈CTA

圖4 術后半年復查胸腹主動脈CTA

2討論

主動脈夾層(AD)是急性主動脈綜合征的一種，常常危及生命，患者主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的嚴重胸痛或背痛，也會出現(xiàn)臟器灌注不良癥狀，如胃腸道不適、下肢輕癱或截癱等。AD最常見于男性和老年人，平均年齡為65歲。該病的病理基礎為主動脈的內膜和中膜結構撕裂，血液從撕裂口流入新產(chǎn)生的假腔，假腔被內膜瓣與真腔隔開，進一步導致主動脈擴張或破裂[1]。

Stanford分型是Daily在1970年按照夾層撕裂的范圍所提出的[2]，將AD分為A型和B型。凡是夾層累及升主動脈者為A型；僅累及胸降主動脈及其遠端動脈者為B型。孫立忠和其團隊總結我國AD的特征提出了Stanford細化分型[3]。B型AD的細化分型：(1)按照降主動脈擴張程度，分3型：降主動脈無擴張或降主動脈僅近段擴張，中、遠段接近正常，為B1型；全胸降主動脈擴張，而腹主動脈正常，為B2型；全胸降主動脈與腹主動脈均擴張，為B3型。(2)按照病因及夾層撕裂有無主動脈弓部累及，分為C型、S型，C型為符合下列任一者：1)左鎖骨下動脈或主動脈弓遠段夾層撕裂；2)兼有心臟病，如心臟瓣膜病等；3)兼有主動脈近端病變，如升主動脈瘤等；4)病因是結締組織病，如馬凡綜合征等。S型為不含上述任一者。臨床中依據(jù)情況組合分型，如B1S型。主動脈夾層分期為：急性期，1~14 d；亞急性期，15~90 d；慢性期，>90 d[4]。

AD初步的治療是有效鎮(zhèn)痛、控制心率(60~80次/min)和血壓(收縮壓100~120 mmHg)，進而降低主動脈破裂的風險[3]。Stanford A型AD 48 h內死亡率高達50%，一旦確診應立即手術治療[5]。Stanford B型AD占全部主動脈夾層發(fā)生率的30%[6]，治療方式有藥物治療和手術治療。藥物治療是Stanford B型AD患者的基本治療方式，患者急性期的病死率較低，但不能從根本上處理夾層，長期預后的結果并不令人滿意，5年的假腔擴張率可達50%，最終需行手術治療[7-8]。手術治療主要有腔內修復術、支架象鼻手術、Hybird手術、開放性手術。胸主動脈腔內修復術(TEVAR)，手術成功率較高，患者術后早期死亡率低，并發(fā)癥少，近期療效好，可提高患者的5年生成率[9]，但TEVAR僅適用于錨定區(qū)充足的Stanford B型AD患者；直視支架象鼻手術，適用于Stanford B型AD(BC型)患者以及錨定區(qū)不足且能耐受開放性手術的患者，同時具有TEVAR和經(jīng)典象鼻手術的優(yōu)點，通過正中開胸，相對于傳統(tǒng)開放手術來說，手術相對簡單，時間明顯縮短，并發(fā)癥相對較少，可避免內漏，術后恢復快，能降低再次手術難度[3，10]；Hybird手術為錨定區(qū)不足和不能耐受開放性手術的Stanford B型AD(BC型)患者的可選擇方式[3，11]，可避免或縮短深低溫停循環(huán)時間，減少ICU停留時間和住院時間，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、血運穩(wěn)定等優(yōu)點，其近中期療效與傳統(tǒng)開放性手術相當，但術后逆撕為Stanford A型AD的比例較高[12-14]。開放性手術(胸腹主動脈置換術)難度高、時間長、創(chuàng)傷大，具有高致殘率和死亡率(早期死亡占2%~21%)，常見的術后并發(fā)癥包括：死亡、心肺功能衰竭、卒中及脊髓缺血引起的截癱等[15-16]。Stanford B型AD患者手術策略選擇如下：(1)B1S型建議首選TEVAR；(2)B1C型建議首選直視支架象鼻手術或Hybird手術；(3)B3型建議行全胸腹主動脈置換術[3]。

本例患者1年前明確診斷為Stanford B1C型AD，擬行支架象鼻術，但患者選擇藥物治療。1年后患者反復出現(xiàn)胸痛、胸悶，呈持續(xù)性隱痛，復查胸腹主動脈CTA，夾層進展為Stanford B3C型，最終采取全胸腹主動脈置換術，手術難度顯著增大，手術時間長，術后出現(xiàn)了左側喉返神經(jīng)損傷、雙肺肺炎和胸導管損傷的并發(fā)癥，住院時間長，恢復慢，術后半年聲音嘶啞仍未緩解。

綜上所述，Stanford B型AD患者病情復雜多變，我們應根據(jù)患者的病情和醫(yī)院的技術水平，個體化制定最適合和最安全的治療策略。越來越多的證據(jù)表明，在藥物治療的基礎上，盡早手術治療是有效的，可以減緩假腔擴張，降低手術難度，減少手術并發(fā)癥，改善患者遠期預后，提高長期生存率。