高玉梅，李瀛均，耿文怡，孫曉潔

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710000；

2.西安市中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，陜西 西安 710000；

3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷醫(yī)院脊柱病區(qū)，陜西 咸陽(yáng) 712000

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種慢性漸進(jìn)性疾病，其特征是心臟無法在生理充盈壓力下向目標(biāo)組織和器官提供足夠的灌注以滿足其代謝需求，其發(fā)病率每年增加2%，同時(shí)其死亡率也在逐年升高[1-3]。抑郁和焦慮是CHF患者最常見的精神疾病[4-5]。研究表明，抑郁也是一個(gè)不良的預(yù)后標(biāo)志物，升高的抑郁癥發(fā)病率與頻繁住院、復(fù)發(fā)性心臟事件和其死亡率相關(guān)[6]。因此，采取有效的心理干預(yù)方法對(duì)CHF預(yù)后具有重要的作用。問題解決療法(problem solving therapy，PST)從認(rèn)知及行為兩個(gè)方面，根據(jù)患者自身情況設(shè)定問題及干預(yù)策略等方式幫助患者調(diào)整看待、解決問題的態(tài)度和方式方法，以達(dá)到改變個(gè)體行為和心態(tài)，調(diào)整情緒，增加其積極情緒[7-8]。有研究證明PST可以有效幫助慢性病、糖尿病、癡呆、抑郁癥患者提高自我效能，減少負(fù)面情緒[9]，但其在CHF中應(yīng)用較少。本研究采用PST對(duì)CHF患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，旨在為該病患者尋找一個(gè)提升心理健康程度，提高自護(hù)能力意識(shí)從而提高生活質(zhì)量的護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的130例CHF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]，心功能評(píng)級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器功能不全者；(2)精神、聽力、語(yǔ)言障礙者；(3)配合度差者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組65例。觀察組中男性37例，女性28例；年齡43~75歲，平均(60.95±6.23)歲；病程1~10年，平均(6.21±1.82)年；心功能：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)12例。對(duì)照組中男性33例，女性32例；年齡48~77歲，平均(61.51±5.81)歲；病程1~10年，平均(6.27±1.73)年；心功能：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)13例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并同意參與本研究。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者在常規(guī)藥物治療期間給予傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。①給予藥物服用指導(dǎo)，并發(fā)放常規(guī)健康宣教手冊(cè)；②給予患者康復(fù)鍛煉指導(dǎo)以及常規(guī)心理護(hù)理；③出院當(dāng)天給予患者出院指導(dǎo)，并指導(dǎo)患者出院3個(gè)月后復(fù)診。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上引入PST護(hù)理干預(yù)。對(duì)CHF患者的認(rèn)知行為進(jìn)行干預(yù)。所有患者入院后，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問卷，并根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)定問題、結(jié)合患者狀態(tài)及想法設(shè)立可行的目標(biāo)、生成方案供其選擇、共同確定最佳方案、實(shí)施并評(píng)價(jià)方案效果，然后重新循環(huán)為解決新的問題再次嘗試。Beck教授作為該方法創(chuàng)始人提出：認(rèn)知、情緒、行為互相影響，相互聯(lián)系[12]。在患者住院期間進(jìn)行2~3次個(gè)體化干預(yù)，每次干預(yù)40 min，患者出院后干預(yù)3個(gè)月，每?jī)芍芡ㄟ^電話或微信對(duì)患者進(jìn)行一次干預(yù)。具體干預(yù)方法：(1)認(rèn)知評(píng)估，認(rèn)知分析。①問候，通過友善問候，加強(qiáng)患者及家屬對(duì)護(hù)理人員的信任感，建立可靠良好關(guān)系；②評(píng)估，問詢患者身體對(duì)于疲勞的接受程度，了解其對(duì)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)熟悉程度；③指導(dǎo)患者閱讀護(hù)理干預(yù)手冊(cè)，并教導(dǎo)患者熟悉呼吸放松、漸進(jìn)式肌肉放松技術(shù)；④引導(dǎo)患者之間進(jìn)行自身經(jīng)驗(yàn)分享。(2)問題定向訓(xùn)練糾正患者對(duì)CHF的認(rèn)知。①訓(xùn)練患者積極對(duì)待疾病問題，并給予正確的行為指導(dǎo)；②訓(xùn)練患者了解自身的疲勞狀況，并正確看待其背后所代表的問題；③訓(xùn)練患者以良好的心態(tài)去探求解決問題，從容應(yīng)對(duì)，不害怕也不逃避問題。于第1周進(jìn)行，持續(xù)45 min。(3)列出患者的問題清單，并逐個(gè)解決相應(yīng)問題。①指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)認(rèn)知行為方法，并改變不良認(rèn)知；②指導(dǎo)患者填寫問題清單，識(shí)別患者的抱怨、焦慮情緒，并逐個(gè)解決清單中的問題；③引導(dǎo)患者之間互幫互助，加深認(rèn)知和解決問題。于第2周在醫(yī)院進(jìn)行，持續(xù)45 min。(4)回顧分析患者的護(hù)理干預(yù)治療，解決更多關(guān)于該方面的問題。①引導(dǎo)患者評(píng)估前面課程學(xué)習(xí)結(jié)果，并列舉出其優(yōu)缺點(diǎn)；②引導(dǎo)患者積極主動(dòng)分析問題，逐步解決問題，提高患者認(rèn)知；③引導(dǎo)患者傾述實(shí)際面臨的困難，并進(jìn)行討論分析；④引導(dǎo)患者總結(jié)課程學(xué)習(xí)，得出具體的解決方案，并參與計(jì)劃實(shí)施解決方案。于第3~7周進(jìn)行，45 min/次。(5)查缺補(bǔ)漏，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。①回顧所有干預(yù)，對(duì)課程重點(diǎn)、難點(diǎn)、有意義章節(jié)進(jìn)行分享；②交流體會(huì)鞏固認(rèn)知，解決問題。于第8周進(jìn)行，45 min。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)心理健康狀態(tài)[13]：于兩組患者干預(yù)前和出院后第3個(gè)月后復(fù)診時(shí)采用Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者的心理狀態(tài)。總分為80分，分?jǐn)?shù)的高低代表患者焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度。(2)治療依從性[14]：于兩組患者出院后第3個(gè)月后復(fù)診時(shí)評(píng)價(jià)治療依從性。完全依從，完全遵從醫(yī)生的囑咐，并堅(jiān)持規(guī)范使用藥物；較依從，按照醫(yī)生的囑咐執(zhí)行，但出現(xiàn)不規(guī)范使用藥物；不依從，不按照醫(yī)生的囑咐執(zhí)行，不能堅(jiān)持使用藥物。(3)自護(hù)能力：于兩組患者干預(yù)前和出院后第3個(gè)月后復(fù)診時(shí)，采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[15]評(píng)價(jià)自護(hù)能力。該量表通過評(píng)估患者的健康知識(shí)水平、自我概念、自護(hù)責(zé)任感和自我護(hù)理技能檢測(cè)其自我護(hù)理能力，SCA分?jǐn)?shù)越高，其能力越高。(4)生活質(zhì)量[16]：于兩組患者干預(yù)前和出院后第3個(gè)月后復(fù)診時(shí)，采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，該量表包括3大類21個(gè)條目，分別為癥狀維度8項(xiàng)(0~40分)、身體活動(dòng)維度8項(xiàng)(0~40分)、情感維度5項(xiàng)(0~25分)，MLHFQ得分越高，患者的生活質(zhì)量越差。(5)護(hù)理滿意度：于兩組患者出院后第3個(gè)月后復(fù)診時(shí)，以滿意度調(diào)查問卷[17]從五個(gè)方面評(píng)估患者對(duì)護(hù)理干預(yù)的滿意程度，該問卷總分值為5分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的心理健康狀況比較 干預(yù)后，兩組患者的SAS及SDS評(píng)分明顯低于干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組患者的SAS及SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后心理健康狀況比較(±s，分)

表1 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后心理健康狀況比較(±s，分)

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，aP<0.05。

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2.2 兩組患者干預(yù)后的治療依從性比較 干預(yù)后，觀察組患者的治療總依從率95.38%，明顯高于對(duì)照組69.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.266，P=0.001<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后的治療依從性比較(例)

2.3 兩組患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力評(píng)分比較 干預(yù)后，兩組患者的健康知識(shí)水平、自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能評(píng)分明顯高于干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組的健康知識(shí)水平、自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力評(píng)分比較(±s，分)

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，aP<0.05。

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2.4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較 干預(yù)后，兩組患者的癥狀維度、身體活動(dòng)維度、情感維度均明顯低于干預(yù)前，且觀察組癥狀維度、身體活動(dòng)維度、情感維度均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，aP<0.05。

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2.5 兩組患者干預(yù)后的滿意度比較 干預(yù)后，觀察組患者對(duì)服務(wù)態(tài)度、技術(shù)能力、關(guān)懷溝通、健康教育、病房管理的滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)后的滿意度比較(±s，分)

表5 兩組患者干預(yù)后的滿意度比較(±s，分)

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3 討論

近年來，我國(guó)CHF發(fā)病率逐年增加，呈上升趨勢(shì)。部分患者存在心態(tài)失衡等問題，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[18-19]。因此，對(duì)于CHF患者的治療需借助護(hù)理干預(yù)的方式幫助患者改變意識(shí)，加強(qiáng)其心理素質(zhì)及自護(hù)能力[20]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)PST干預(yù)后，觀察組SAS及SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明患者的焦慮和抑郁得到了明顯改善，提示PST對(duì)于改善患者的負(fù)面情緒、提高其心理健康具有明顯的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)不同狀態(tài)的患者進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)可以有效緩解患者不良情緒，避免病情進(jìn)一步惡化[21]，與本研究結(jié)果相符。張燾[22]通過與常規(guī)護(hù)理比較，發(fā)現(xiàn)循證護(hù)理配合心理護(hù)理更能有效地緩解患者的焦慮和抑郁，可見通過針對(duì)性護(hù)理加強(qiáng)患者的心理狀態(tài)對(duì)加快疾病的恢復(fù)具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總依從率明顯高于對(duì)照組，提示PST干預(yù)護(hù)理在改善患者依從性方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。最近一項(xiàng)研究同樣表現(xiàn)了PST干預(yù)護(hù)理對(duì)癌痛患者進(jìn)行改善治療的依從性[23]，干預(yù)過程中醫(yī)護(hù)人員會(huì)幫助患者規(guī)律作息及健康生活，提高生活質(zhì)量。本研究中，干預(yù)后觀察組患者的健康知識(shí)水平、自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示PST干預(yù)能顯著提高患者自護(hù)能力?；颊呖梢酝ㄟ^學(xué)習(xí)恢復(fù)信心，積極配合治療，實(shí)現(xiàn)更好的治療效果，賈智慧等[24]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。同時(shí)，觀察組患者的生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示對(duì)于類似慢性病患者進(jìn)行PST干預(yù)可以顯著提高患者的生活質(zhì)量，且滿意度更高，與前人的研究結(jié)果一致[25-26]。

綜上所述，采用PST對(duì)CHF患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)能顯著提高其心理健康程度，消除負(fù)面情緒影響，加強(qiáng)治療依從性，提高生活質(zhì)量，且能提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。