何東梅，呂志平，林鉆好，張愛輝

廣東省婦幼保健院新生兒科，廣東 廣州 510010

早產(chǎn)兒是指妊娠37周之前出生的嬰兒，大多數(shù)早產(chǎn)兒出生時體質(zhì)量不足2.5 kg、身長不足46 cm，且身體器官還沒有發(fā)育成熟。早產(chǎn)導(dǎo)致的合并癥是新生兒死亡的關(guān)鍵因素，相較于足月兒，早產(chǎn)兒重要器官的功能、結(jié)構(gòu)發(fā)育極易停滯或受損[1]。相關(guān)研究顯示，針對早產(chǎn)兒的院內(nèi)護理尤為重要，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。袋鼠式護理也被稱為皮膚接觸護理，是20世紀80年新起的新生兒早期護理的一種手段，是指較早出生或住院的低體質(zhì)量嬰兒于出生早期與雙親進行的皮膚接觸，同時將這種手段維持至校正胎齡40周時[3]。袋鼠式護理的特征是于母嬰早期持續(xù)皮膚接觸、開始于住院持續(xù)于家中、純母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)婦于家中按時隨訪與得到充分支持、嬰兒可盡早出院，袋鼠式護理能夠防止早產(chǎn)兒于病房內(nèi)遭遇不良刺激，且簡單易行，可以使早產(chǎn)兒生存質(zhì)量得到提升[4]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)模型是基于管理風險防范的分析模式，能夠前瞻性、系統(tǒng)性分析管理中存在的問題，進而制定針對性的防護措施，避免相關(guān)問題的發(fā)生。近年來，F(xiàn)MEA模型廣泛應(yīng)用于臨床護理工作中，能夠準確分析患者護理中存在的問題并給予相應(yīng)的措施[5]?；诖?，本研究將FMEA模型與袋鼠式護理措施結(jié)合應(yīng)用到早產(chǎn)兒的護理中，以期提升護理效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月1日至2021年1月1日于廣東省婦幼保健院分娩的150例早產(chǎn)兒為研究對象。納入標準：①出生時體質(zhì)量不足2.50 kg；②胎齡不足37周。排除標準：①嚴重畸形胎兒；②分娩前高度懷疑胎兒心肺畸形。剔除標準：①出生后，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)肝、腎、心、腦等器官功能不全；②發(fā)生窒息、休克、嚴重腦損傷；③監(jiān)護人放棄治療。依據(jù)隨機數(shù)表法將早產(chǎn)兒分為對照組和干預(yù)組，每組75例。兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較

1.2 護理方法 對照組實施常規(guī)護理。早產(chǎn)兒出生后于NICU進行合理喂養(yǎng)、暖箱保暖與營養(yǎng)支持等常規(guī)護理，出院后依據(jù)常規(guī)方式隨訪。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)實施基于FMEA模型的袋鼠式護理，具體方法：(1)成立FMEA小組。主要由兒科護士長1名、主管護士1名、責任護士2名組成，小組組長為護士長，對所有成員進行FMEA培訓(xùn)，使之做好對應(yīng)的學習、記錄及評估等，同時按照早產(chǎn)兒的實際情況設(shè)計基于FMEA模型的袋鼠式護理方案，有關(guān)工作的開展由主管護士具體負責。(2)繪制流程圖，確定失效模式。FMEA小組了解早產(chǎn)兒身體情況及詳細資料后，按照早產(chǎn)兒實際情況設(shè)計流程圖，對早產(chǎn)兒的基本情況、健康教育、日常用品準備等進行評估。(3)分析原因，明確風險。小組成員查閱文獻后，分析早產(chǎn)兒可能會發(fā)生的問題，并同患兒實際狀況相結(jié)合，按照操作流程將FMEA分析表輸入，將FMEA同早產(chǎn)兒狀況結(jié)合并反復(fù)討論確定存在的風險，算出危急值(D×S×O)，“D”代表失效模式，“S”代表影響嚴重性，“O”代表探測失效水平。三項等級評分介于0~10分，評分越高，后果越嚴重，早產(chǎn)兒發(fā)生失效風險越大。(4)具體護理措施。①家屬宣教：于早產(chǎn)兒隔離封閉式護理期間，小組成員指導(dǎo)患兒家屬學習理論知識，課后都使用仿真嬰兒實施演練、操作；②入室前期準備：消毒床單，家屬物品在進入病房之后消毒，并更換衣服；③袋鼠式護理體位：經(jīng)責任護士指導(dǎo)同雙親皮膚接觸時的袋鼠式體位，雙親保持60°半坐臥位，靠枕墊以背部，早產(chǎn)兒僅穿紙尿褲，于雙親乳房之間俯臥，選擇毛毯對四肢、背部保暖，頭向一側(cè)轉(zhuǎn)同時輕微上揚，1 h/次，不限定次數(shù)；④袋鼠式護理環(huán)境：降低噪音，使室內(nèi)光線與溫度適宜，并模擬宮內(nèi)環(huán)境；⑤出院隨訪：早產(chǎn)兒出院后定時通過電話隨訪，了解生長、喂養(yǎng)狀況，并詳細解答出現(xiàn)的問題。兩組早產(chǎn)兒均護理干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標 (1)兩組早產(chǎn)兒的頭圍、身長、體質(zhì)量增長速度。于出院當天測量兩組早產(chǎn)兒的頭圍、身長、體質(zhì)量，并指導(dǎo)其家屬于出院后對頭圍、身長、體質(zhì)量進行測量，1次/月，定期電話隨訪直至出院6個月后，增長速度為體質(zhì)量差值與間隔天數(shù)相除。(2)兩組早產(chǎn)兒的認知障礙、神經(jīng)發(fā)育落后、支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生情況。認知障礙依據(jù)Gesell量表適應(yīng)性行為的發(fā)育商評分[6]，將低于90分的患兒評定為認知障礙；神經(jīng)發(fā)育落后為體質(zhì)量、身高、頭圍等生長指標小于對應(yīng)胎齡10%以下的患兒[7]；支氣管肺發(fā)育不良為氧依賴大于28 d[8]。(3)兩組早產(chǎn)兒啼哭持續(xù)時間及疼痛表情持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒的頭圍、身長、體質(zhì)量增長速度比較 本研究中總剔除例數(shù)17例，最終納入133例，其中對照組65例，干預(yù)組68例。干預(yù)組早產(chǎn)兒的頭圍、身長、體質(zhì)量增長速度明顯快于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒的頭圍、身長、體質(zhì)量增長速度比較(±s)

表2 兩組早產(chǎn)兒的頭圍、身長、體質(zhì)量增長速度比較(±s)

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2.2 兩組早產(chǎn)兒的認知障礙、神經(jīng)發(fā)育落后和支氣管肺發(fā)育不良比較 干預(yù)組早產(chǎn)兒的認知障礙、神經(jīng)發(fā)育落后、支氣管肺發(fā)育不良總發(fā)生率為20.59%，明顯少于對照組的49.23%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.051，P=0.001<0.05)，見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒的認知障礙、神經(jīng)發(fā)育損壞、肺發(fā)育不良比較(例)

2.3 兩組早產(chǎn)兒的啼哭持續(xù)時間與疼痛表情持續(xù)時間比較 干預(yù)組早產(chǎn)兒的啼哭持續(xù)時間與疼痛表情持續(xù)時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒的啼哭持續(xù)時間與疼痛表情持續(xù)時間比較(±s)

表4 兩組早產(chǎn)兒的啼哭持續(xù)時間與疼痛表情持續(xù)時間比較(±s)

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3 討論

國內(nèi)開放二胎政策的實施，以及輔助生殖醫(yī)療技術(shù)的加速發(fā)展，導(dǎo)致早產(chǎn)兒越來越多，袋鼠式護理廣泛應(yīng)用于國內(nèi)各大醫(yī)院，所以設(shè)計合適的袋鼠式護理方案對早產(chǎn)兒來說意義重大[9]。FMEA為系統(tǒng)化的一種管理風險的分析模式，可以有效評價與分析多種風險，在分析問題方面具有系統(tǒng)性、前瞻性，進而設(shè)計有效的防護措施，使護理風險消除與降低。

世界衛(wèi)生組織將袋鼠式護理界定為袋鼠式體位、袋鼠式出院及袋鼠式營養(yǎng)三方面，袋鼠式出院是指盡早回家，使病房對新生兒產(chǎn)生的不良刺激盡可能減少，袋鼠式營養(yǎng)指的是對新生兒的喂養(yǎng)方式采取純母乳喂養(yǎng)，對其機體需要進行補充[10]。多項文獻顯示，袋鼠式護理屬于人性化、有效、科學的一種護理手段，經(jīng)由該種護理模式可使新生兒的發(fā)病率及死亡率降低，于新生兒穩(wěn)定生命體征、體格及神經(jīng)發(fā)育促進、母乳攝入量促進、疼痛減輕與心理需求滿足等方面均有積極作用，且可以使母體的焦慮程度減輕，使家庭關(guān)系得以改善、家庭負擔減輕[11-12]。在袋鼠式護理實施之前需更換尿布，盡可能減少尿布包裹的范圍，裸露盡可能多的皮膚同父母接觸，同時由于嬰兒的頭部較大容易喪失熱量，需通過船襪及戴帽子等方式將保暖工作做好。對于需要插管的早產(chǎn)兒能實施間斷性袋鼠式護理，實施時需理順呼吸機管道，防止對其呼吸治療產(chǎn)生影響，同時需要對患兒的頭圍、體質(zhì)量及生命體征進行密切監(jiān)測[13]。雙親情緒可對早產(chǎn)兒產(chǎn)生影響，父母在接觸早產(chǎn)兒時需愉悅、輕松，于開始護理之前需進水、進食、大小便排空，使自己狀態(tài)最佳，防止生理需求影響患兒睡眠，雙親衣著需寬松、清潔，若出現(xiàn)胃腸不適、感冒、發(fā)熱等癥狀需即刻暫停，避免早產(chǎn)兒被傳染[14]。本研究顯示，經(jīng)FMEA模型的袋鼠式護理的早產(chǎn)兒的頭圍、身長、體質(zhì)量增長速度明顯快于實施常規(guī)護理的早產(chǎn)兒，這可能是由于袋鼠式護理于早產(chǎn)兒出生3 d后就開始，使早產(chǎn)兒及時同產(chǎn)婦接觸，且袋鼠式護理的及時開展可穩(wěn)定其早期的生理狀況，降低由于哭泣等導(dǎo)致的心率波動的風險，使睡眠時間延長，加快增長。由于疼痛的刺激會造成新生兒體內(nèi)出現(xiàn)兒茶酚胺類及皮質(zhì)醇物質(zhì)，它們可導(dǎo)致耗氧量增加、代謝加快及心血管不穩(wěn)定等癥狀，疼痛較嚴重時還會永久性的損害早產(chǎn)兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)情感紊亂，使發(fā)育緩慢的風險加大。國外相關(guān)文獻顯示，袋鼠式護理能夠?qū)ο虑鹉X-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸進行抑制，進而使采集足跟血之后體內(nèi)的β-內(nèi)啡肽、唾液皮質(zhì)醇及皮質(zhì)醇水平降低，同時對C傳入纖維實施刺激而興奮大腦邊緣系統(tǒng)，愉悅感的產(chǎn)生會使早產(chǎn)兒疼痛感覺降低[15-16]。本研究中，基于FMEA模型的袋鼠式護理的早產(chǎn)兒的疼痛表情持續(xù)時間明顯低于采用常規(guī)護理的早產(chǎn)兒，這說明袋鼠式護理選擇的體位同早產(chǎn)兒于子宮中的體位類似，新生兒會感覺到安全、舒適、溫暖。于母親胸前的新生兒，經(jīng)由母親呼吸節(jié)律及心率的感受可刺激早產(chǎn)兒聽覺、觸覺、溫度、本體感受器，于疼痛刺激時感受到安慰，進而使痛覺傳導(dǎo)被抑制。

綜上所述，基于FMEA模型的袋鼠式護理應(yīng)用于早產(chǎn)兒院內(nèi)護理能促進生長發(fā)育，同時還可以緩解穿刺疼痛，值得推廣應(yīng)用。