張海琴，劉娟娟，婁俊麗，雷申瓊

銅川市婦幼保健院婦產(chǎn)科，陜西 銅川 727000

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期糖代謝異常，屬于最常見的妊娠期并發(fā)癥[1-2]。研究表明，隨著物質(zhì)生活水平的提高，人們越來越重視孕期營養(yǎng)的補(bǔ)充，認(rèn)為孕前或孕期補(bǔ)充大量營養(yǎng)素有利于胎兒的發(fā)育和健康成長，導(dǎo)致孕婦深入過多高脂肪、高蛋白、高熱量物質(zhì)，孕期體質(zhì)量劇增，增加GDM發(fā)病率[3-4]。目前認(rèn)為孕婦GDM的發(fā)病率為1.5%~14%，其中20%~50%將長期發(fā)展為糖尿病，該病可增加自然流產(chǎn)率，引起妊娠期高血壓或合并感染，導(dǎo)致巨大兒并引起難產(chǎn)，威脅母嬰生命[5]。本研究旨在分析GDM患者孕期體質(zhì)量增加與血清糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)水平、胰島素抵抗、分娩結(jié)局的相關(guān)性，以期為臨床GDM的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2020年6月于銅川市婦幼保健院分娩的170例GDM患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版GMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②單胎妊娠，均在本院分娩；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前有糖尿病史；②合并惡性腫瘤者；③有智力或精神障礙者，不能判斷自身癥狀者；④合并自身免疫系統(tǒng)疾?。虎軧超提示胎兒發(fā)育異常；⑥合并肝、腎、心臟等重要器官原發(fā)性疾病者。所有孕婦根據(jù)孕期體質(zhì)量增加情況分為A組(增加體質(zhì)量≤9.0 kg，n=97)和B組(增加體質(zhì)量>9.0 kg，n=73)。A組孕婦年齡21~38歲，平均(26.94±3.28)歲；孕周34~41周，平均(37.41±1.42)周；孕前體質(zhì)量(58.66±10.02)kg。B組孕婦年齡21~35歲，平均(27.67±3.12)歲；孕周34~41周，平均(38.12±1.38)周；孕前體質(zhì)量(57.83±9.87)kg。兩組孕婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。

1.2 檢測方法 所有孕婦在產(chǎn)檢當(dāng)天，均使用真空采血管，抽空腹靜脈血5.0 mL，3 000 r/min離心5 min，采用奧林巴斯AU400全自動生化分析儀檢測空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、HbA1C水平。

1.3評價指標(biāo) ①妊娠中晚期糖代謝指標(biāo)：比較兩組孕婦妊娠中晚期的FBG、FINS、HbAlc水平，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5；②總產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量和Apgar評分：記錄并比較兩組孕婦的總產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量、1 min Apgar評分。出生后1 min Apgar評分：8~10分為正常，4~7分為輕度窒息，0~3分為重度窒息；③妊娠結(jié)局：記錄并比較兩組孕婦出現(xiàn)剖宮產(chǎn)、先兆子癇的例數(shù)，以及新生兒低于胎齡、高于胎齡、窒息、巨大兒的例數(shù)；④孕婦孕期體質(zhì)量增加量與糖代謝指標(biāo)、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman相關(guān)性分法分析GDM患者孕期體質(zhì)量增加與血清HbAlc水平、胰島素抵抗、分娩結(jié)局的相關(guān)性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的糖代謝指標(biāo)比較 B組孕婦的HbA1c、FBG、FIN和HOMA-IR明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的糖代謝指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組孕婦的糖代謝指標(biāo)比較(±s)

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2.2 兩組孕婦的總產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量和Apgar評分比較 B組孕婦的總產(chǎn)程和新生兒體質(zhì)量明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組孕婦的新生兒1 min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦的總產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量和Apgar評分比較(±s)

2.3 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較 B組孕婦的剖宮產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組孕婦的先兆子癇、小于胎齡兒、大于胎齡兒和新生兒窒息發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.4 GDM孕婦孕期體質(zhì)量增加量與糖代謝指標(biāo)、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GDM產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增加與HbAlc、FBG、HOMA-IR、FINS水平呈正相關(guān)(P<0.05)，與剖宮產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率呈正相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 GDM孕婦孕期體質(zhì)量增加量與糖代謝指標(biāo)、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的相關(guān)性

3 討論

由于物質(zhì)生活水平的提高和傳統(tǒng)不科學(xué)觀念的影響，大量孕婦肥胖超重，導(dǎo)致孕期心血管等高危疾病的發(fā)生概率增加，其中GDM最為常見[7-8]。研究認(rèn)為，GDM孕婦的妊娠期胰島素抵抗是由多種因素引起，包括胰島素拮抗激素水平改變、胰島素酶分泌和胎盤催乳素分泌的變化[9]。此外，雌激素和黃體酮也參與破壞了糖-胰島素平衡；母體熱量攝入增多、運(yùn)動減少和脂肪沉積增加也會導(dǎo)致糖耐量異常，而母體胰島素很難穿過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒必須增加自身的胰島素分泌以應(yīng)對高血糖，高胰島素水平可能促進(jìn)胎兒生長，增加巨大兒的風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，B組孕婦的HbA1c、FBG、FIN和HOMA-IR明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。FBG可以直接反映患者在測量時的血糖水平，對糖尿病的診斷和治療具有重要作用；HbA1c是血紅蛋白非酶促糖基化的早期產(chǎn)物，可以反映患者3個月血糖的平均水平，對其糖代謝控制情況進(jìn)行較為準(zhǔn)確評估；HOMA-IR則可用于評估個體胰島素抵抗情況，正常人HOMA-IR指數(shù)為1，指數(shù)越大提示胰島素抵抗水平越高[10-12]。上述結(jié)果提示，孕期體質(zhì)量增長>9 kg的GDM孕婦體內(nèi)血糖控制情況不佳，胰島素分泌及胰島素抵抗程度顯著高于孕期體質(zhì)量增長≤9 kg的GDM孕婦?？紤]原因：孕期體質(zhì)量增加將導(dǎo)致糖耐量異常、胰島素敏感性降低，引起胰島素代償性分泌，血清胰島素水平出現(xiàn)升高，從而保證胰島素調(diào)節(jié)血糖的綜合能力不會出現(xiàn)大幅度下降，當(dāng)超過機(jī)體胰島素儲備能力，GDM孕婦將出現(xiàn)HbA1c、FBG含量升高[13]。

通過對兩組GDM孕婦分娩過程和新生兒情況的調(diào)查可知，B組孕婦總產(chǎn)程和新生兒體質(zhì)量明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示孕期體質(zhì)量增加將延長孕婦總產(chǎn)程、增加新生兒體質(zhì)量?？紤]原因：GDM孕婦孕期體質(zhì)量增加，體內(nèi)胰島素分泌過多，促進(jìn)胎兒生長，為生產(chǎn)帶來一定困難。值得注意的是，B組孕婦的剖宮產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率明顯高于A組，提示GDM孕婦孕期體質(zhì)量增加將提升不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，與既往研究有相似之處[14-15]?？紤]與新生兒體質(zhì)量增加引起的難產(chǎn)、產(chǎn)程停滯相關(guān)。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GDM產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增加與HbAlc、FBG、HOMA-IR、FINS水平呈正相關(guān)，與剖宮產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率呈正相關(guān)，提示GDM孕婦孕期體質(zhì)量增加與孕婦糖代謝、胰島素抵抗、不良分娩結(jié)局的發(fā)生均有顯著相關(guān)性。因此，推薦GDM孕婦接受專業(yè)營養(yǎng)師的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，保證健康的飲食和運(yùn)動，而醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分認(rèn)識孕期體質(zhì)量管理對優(yōu)生優(yōu)育的影響，將GDM孕婦孕期增重控制在合理范圍內(nèi)，最大限度地減少不良分娩結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，GDM患者孕期體質(zhì)量增加將影響體內(nèi)糖代謝、降低體內(nèi)胰島素敏感性，增加剖宮產(chǎn)、巨大兒不良分娩結(jié)局的發(fā)生率，臨床應(yīng)重視GDM孕婦孕期體質(zhì)量控制，保護(hù)母嬰安全。