丁啟龍 李復琴 白有海 山成才

股四頭肌肌腱在膝關節(jié)功能中有著重要的作用，其在骨腱結合部的斷裂于臨床上并不常見，而同時合并內外側支持帶斷裂者更為少見。我院于2020 年1 月28 日收治1 例股四頭肌肌腱及膝內外側支持帶腱骨結合部完全斷裂病人，采取切開復位帶線錨釘及鉆孔縫線固定術治療，效果滿意，報告如下。

臨床資料

一、病史

病人，女，17 歲。以“左側膝關節(jié)扭傷后疼痛3 周，再次扭傷后疼痛伴活動障礙1 天”為主訴就診。病人于3 周前在行走時不慎扭傷左膝關節(jié)，左膝部受傷，當時病人自感膝部疼痛腫脹，能站立行走，當時未重視，在家服藥休息，疼痛腫脹逐漸緩解。1天前病人如廁后起立時，突感膝關節(jié)疼痛后摔倒，無法站立。在家休息，口服及外用藥物療效差，膝關節(jié)疼痛腫脹加重來院。

二、查體

左膝關節(jié)腫脹畸形，膝周壓痛（+），髕上及外側間隙壓痛感劇烈，內側間隙壓痛感較輕微，膝關節(jié)活動度為0°～20°。浮髕試驗（+），內外翻試驗（+），前后抽屜試驗、Lanchman 試驗不配合，髕骨活動度明顯增大，股四頭肌力3 級，脛前肌、伸踇長肌及小腿三頭肌肌力5 級，末梢血液循環(huán)及淺感覺正常。

三、檢查

X 線片示髕后間隙略增寬，髕骨向外側脫位，關節(jié)間隙見游離骨片（圖1 a～d）。CT示左側髕骨內側緣及上極撕脫骨折，左側髕骨脫位（圖1 e、f）。MRI示左側髕骨脫位并骨髓水腫；股骨下段骨髓水腫，以股骨外側髁為著；外側半月板前角1級損傷；股四頭肌肌腱斷裂；內外側支持帶損傷；髕上囊及關節(jié)腔內見大量積液（圖1 g、h）。

圖1 術前影像學資料 a～d：術前X線片示左側髕骨較右側下移，左側髕骨上緣有撕脫骨折片；e、f：術前CT示左側髕骨周圍及上方的條片狀骨密度影；g、h：術前MRI示髕骨下移，股四頭肌斷裂，內外側副韌帶損傷

四、診斷

①左髕骨脫位；②左側股四頭肌肌腱斷裂；③左側膝關節(jié)內外側副韌帶損傷。

五、治療

入院給予抬高患肢、局部冷敷、消腫、止血、止痛等治療。于入院第36小時硬膜外麻醉下行左側股四頭肌肌腱及膝關節(jié)內外側副韌帶斷裂修補術。

麻醉生效后，左下肢常規(guī)消毒術野，鋪巾蓋單，于左側髕骨中線稍內側取一約10.0 cm長縱行切口，切開皮膚、皮下后顯露內側支持帶，見內側支持帶斷裂，殘端呈撕裂狀欠整齊，有陳舊肉芽組織，斷端相分離約2.0 cm 左右，延內側支持帶斷裂口向上延長切口，膝關節(jié)腔有血性液體滲出，用生理鹽水反復沖洗干凈，見股四頭肌腱性部分及外側支持帶自髕骨緣完全撕脫斷裂，髕骨大部分呈裸露狀（圖2）。因為本院條件有限，無關節(jié)鏡，直視下探查半月板及前后交叉韌帶完整。術中診斷：股四頭肌肌腱及膝內外側支持帶腱骨結合部斷裂。清除撕脫游離的小骨塊，將帶線錨釘平行于肢體縱軸方向深埋骨折近端1 cm，克氏針在髕骨近端內外側鉆孔引出骨科縫線，錨釘線修補斷裂的股四頭肌肌腱，用引出的骨科縫線再次加強縫合斷裂的股四頭肌肌腱。用2.0 mm克氏針在髕骨內側近關節(jié)面5 mm 處橫行鉆孔，在距離髕骨內側緣2 cm 處骨面鉆出，自下而上鉆4 孔，用骨科縫線依次穿過髕骨預先鉆好的骨道重疊修補內側支持帶。髕骨外側鉆4 孔引出縫線修補斷裂的外側支持帶，打結時注意兩邊張力相同，避免髕骨于矢狀面上傾斜。見縫合固定牢靠，膝關節(jié)屈曲120°時，髕骨運行軌跡良好無脫位。用鹽水反復沖洗切口后逐層關閉切口。

圖2 術中見股四頭肌肌腱及外側支持帶自髕骨緣完全撕脫斷裂

術后給予脫水、預防感染、預防深靜脈栓塞等治療。伸直位石膏托固定左下肢2周，開始鍛煉股四頭肌和踝關節(jié)功能。術后14 d拆線。后用可調式膝關節(jié)支具固定2周，拄雙拐負重鍛煉。

六、結果

術后復查X線片，見髕骨位置良好（圖3 a、b）。

4周后復查，病人訴左下肢無疼痛，攝片見髕骨上極撕脫骨塊開始愈合，左膝關節(jié)活動度為0°～50°，輕度跛行。繼續(xù)膝關節(jié)踝關節(jié)功能鍛煉。

出院后1個月攝片檢查髕骨周圍初步愈合，髕骨位置良好（圖3 c、d）。

術后7個月攝片檢查髕骨周圍愈合良好，髕骨位置良好（圖3 e、f）。左下肢無疼痛、不適，膝關節(jié)屈伸活動良好（圖3 g），功能恢復良好，行走時無不適感。

圖3 術后影像學資料 a、b：術后即刻X線片，見髕骨位置恢復，周圍游離骨片復位良好；c、d：出院后1個月X線片，見髕骨位置恢復，撕脫骨折塊初步愈合；e、f：術后7個月X線片，見髕骨位置恢復，撕脫骨折塊愈合；g：左側膝關節(jié)屈伸活動良好

討 論

一、發(fā)病機制

股四頭肌肌腱斷裂可分為急性斷裂和自發(fā)性斷裂，暴力傷、運動傷、扭傷跌倒、銳器傷等引起急性股四頭肌肌腱斷裂，全身代謝異常（如尿毒癥、甲亢、糖尿病、痛風、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）導致自發(fā)性股四頭肌肌腱斷裂。該病臨床少見，文獻多為短篇個案報道，自發(fā)性斷裂以尿毒癥合并股四頭肌肌腱斷裂報道多見［1-2］。急性股四頭肌肌腱斷裂多發(fā)生于青壯年，男性多于女性。在膝關節(jié)屈曲、足部固定時，髕骨處于滑車溝鎖扣狀態(tài)下，突然收到股四頭肌肉劇烈收縮，由于髕骨無法跨越股骨滑車外髁，導致髕骨骨折或少見的股四頭肌肌腱斷裂，當發(fā)生股四頭肌肌腱斷裂時常合并內側穩(wěn)定結構破壞［3］，鄧銘聰等［4］報道1例合并內外側支持帶損傷。

二、病例特點

股四頭肌肌腱斷裂有四個主要體征：膝關節(jié)周圍腫脹，髕骨異?；顒樱x周空虛感，主動伸膝和抬腿障礙。X 線和CT檢查可見髕骨位置改變，髕骨周緣小碎骨塊，股四頭肌肌腱影改變。MRI檢查有較高的診斷價值，表現為股四頭肌肌腱連續(xù)性中斷、關節(jié)腔積血、局部骨水腫、髕骨移位等。由于該病發(fā)病率低，有一定的漏診率，應該結合病史、體征和影像學檢查來明確診斷。

三、治療

股四頭肌肌腱斷裂主要以手術治療為主，早期修補對后期功能恢復有良好促進作用。治療原則主要是恢復股四頭肌肌腱的連續(xù)性和長度，保持適當張力［5］，對于合并內外側支持帶損傷者同時給予修補，穩(wěn)定膝關節(jié)。治療的關鍵是復位損傷的骨與軟組織，恢復髕韌帶的長度及減少低位髕骨。如果可以在X 線上看到骨折塊并且骨塊移位少于2 mm，膝關節(jié)伸直位閉合復位石膏固定是可選擇的，但是保守治療的結果不令人滿意［6］。

四、手術方法

傳統(tǒng)固定方法為骨隧道穿線縫合法。馮志等［7］采用縫線錨釘結合改良kessler 縫合法修復股四頭肌肌腱髕骨止點斷裂，效果滿意。由于錨釘縫合緊密，腱骨愈合牢固，現在基本采用帶線錨釘進行縫合［8-9］。其原理是將錨釘固定于松質骨內，通過縫線將軟組織和骨重新連接而起到固定作用，對于從骨面撕脫腱性組織的修復有其特有的優(yōu)勢。

五、本病例特點

本例根據外傷史、體征和影像學資料，診斷：①左髕骨脫位；②左側股四頭肌肌腱斷裂；③左側膝關節(jié)內外側副韌帶損傷。術前習慣性考慮主要為股四頭肌肌腱和內側支持帶斷裂導致髕骨脫位。由于術前忽略了該病人主要體征：膝周壓痛（+），髕上及膝外側間隙壓痛感劇烈，膝內側間隙壓痛較輕微，未仔細分析磁共振檢查結果（提示股四頭肌肌腱斷裂）；內外側支持帶損傷，對膝外側支持帶損傷程度認識不足。術中發(fā)現股四頭肌肌腱和內外側支持帶骨腱結合部完全撕脫斷裂才意識到術前診斷缺陷。分析本例產生股四頭肌肌腱合并內外側支持帶斷裂機制，我們認為：病人第1 次扭傷膝關節(jié)，導致內側支持帶部分撕裂，休息期間雖然疼痛腫脹好轉，但由于未進行固定，內側支持帶未愈合（術中見陳舊肉芽組織）。病人第2次受傷，在如廁后起立時，由于髕骨處于滑車溝鎖扣狀態(tài)，在股四頭肌肉劇烈收縮下，髕骨無法解除鎖扣狀態(tài)，導致內側支持帶、股四頭肌肌腱和外側支持帶在骨腱結合部完全撕脫斷裂。出現髕上及外側間隙壓痛感劇烈（新鮮損傷），內側間隙壓痛較輕微（陳舊損傷）的表現。由于股四頭肌肌腱和內外側支持帶骨腱結合部完全撕脫斷裂，髕骨大部分裸露，影響血運，為保證修復腱骨愈合和防止髕骨缺血壞死可能，同時恢復股四頭肌肌腱的連續(xù)性和長度，保持膝關節(jié)內外側合適張力，我們依次采取鉆4 孔重疊修補內側支持帶，錨釘結合內外側鉆孔修補股四頭肌肌腱，為防止錨釘拔出，采取內側傾斜置入錨釘，鉆4孔修補外側支持帶。術中縫合固定牢固，膝關節(jié)屈曲120°時，髕骨運行軌跡良好無脫位。為保證骨腱部分牢固愈合，給予伸直位固定制動，同時指導下肢肌力鍛煉。4周復查，X線片見髕骨上極撕脫骨塊愈合。術后7 個月攝片檢查可見髕骨周圍愈合良好，髕骨位置良好，無缺血壞死跡象，功能恢復良好，行走時無不適感。

股四頭肌肌腱斷裂存在一些診斷和治療陷阱，其可以同時合并內外側支持帶斷裂。為提高該病診斷，避免漏診誤診，應改仔細詢問病史，認真進行體格檢查，詳細閱讀影像資料后進行病情分析和診斷。同時術中可采用錨釘結合髕骨鉆孔牢固縫合斷裂的股四頭肌肌腱及內外側支持帶，加強術后管理，促進愈合，提高療效。