甘辛 蘇穎 王晶 何康 石衛(wèi)星

外傷性拇指短縮主要來自高能量損傷，如車禍、機器擠壓或切割傷，由于毀損嚴重，無法再植，而拇指的功能非常重要，占整個手部功能的50%［1］，為恢復拇指的抓、握、捏及對掌功能，臨床醫(yī)師會選擇拇指再造或者皮瓣聯(lián)合植骨來增加殘端長度，恢復部分功能，但也會增加其他部位的損傷，為促進拇指功能恢復，減少創(chuàng)傷，我科采取Ilizarov 牽張成骨技術(shù)治療拇指外傷性短縮，本研究旨在探討其臨床效果。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①病人因外傷致單側(cè)拇指開放性損傷，損傷較嚴重，無法再植；②年齡＞20歲；③與病人及其家屬溝通病情，病人自愿參加本研究，并簽署手術(shù)知情同意書。

排除標準：①非外傷引起的拇指短縮畸形；②合并心、肝、腦、肺、腎等其它系統(tǒng)嚴重疾病者；③合并腫瘤病人。

二、一般資料

2015 年9 月至2019 年9 月，選取我院手外科28 例拇指短縮的病人，其中男16 例，女12 例，年齡為38～57 歲，平均45.6 歲；右側(cè)20 例，左側(cè)8 例；機器絞傷13 例，交通事故傷10例，壓砸傷5例。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位副主任醫(yī)師完成，選擇臂叢及上肢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，外展患側(cè)上肢，取拇指背側(cè)弧形切口，切開皮膚、皮下組織及伸肌腱，顯露骨膜，剝離骨膜達掌骨或近節(jié)指骨兩側(cè)緣。采用線鋸在預定截骨位置截骨，保留骨膜完整，在截骨的遠、近端分別置入2 枚直徑1.5 mm 克氏針，安裝半環(huán)式外固定延長架，保持外固定架與皮膚組織的距離大于5 mm，逐層縫合骨膜、伸肌腱及皮膚組織。手術(shù)后常規(guī)抗感染治療3 d，保持釘?shù)狼鍧嵏稍?，采?5%乙醇紗布包扎，術(shù)后1周開始牽拉延長，每天0.5 mm，每6 h牽拉一次。

四、評價標準

采用中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分評定試用標準評估手部關節(jié)活動范圍［2］，從拇指的功能活動度（6 分）、力量（3 分）、感覺（3 分）、手部試用情況（3 分）四個方面進行評分。優(yōu)：13～15分；良：9～12分；可：5～8分；差：4分及以下。

結(jié) 果

病人均獲得隨訪，隨訪時間為10～24 個月。掌骨延長18 例，延長時間為45～120 d，指骨延長10例，延長時間為30～54 d，骨延長的長度為1.4～4.5 cm，平均3.2 cm，外固定架佩戴時間為120～360 d。手部關節(jié)活動范圍，優(yōu)19 例，良6 例，可3例，優(yōu)良率為89%。兩點辨別覺為4～9 mm，手指功能，外觀滿意。6 例病人出現(xiàn)虎口抬高和攣縮，3 例出現(xiàn)延長區(qū)礦化延遲，4例病人出現(xiàn)關節(jié)活動受限。無切口感染，克氏針松動，皮膚壞死，軸線偏移等情況。典型病例見圖1。

圖1 病人，男，61歲，左拇指機器擠壓，遠指間關節(jié)短縮，在我院行左手拇指Ilizarov牽張成骨術(shù) a：外傷術(shù)后照片；b、c：外傷術(shù)后左手正側(cè)位X線片；d、e：為術(shù)后1個月左手正側(cè)位X線片；f、g：術(shù)后2個月左手正側(cè)位X線片；h、i：術(shù)后3個月左手正斜位X線片；j、k：術(shù)后4個月左手正側(cè)位X線片；l、m：術(shù)后4個月左手外觀照；n、o：拆除外固定架后，左拇指功能照片

討 論

一、指骨缺損的重建方法選擇

重建指骨的方法包括骨移植、拇指再造和Ilizarov 牽拉成骨技術(shù)［3］。斷端清理骨塊移植，短期效果明顯，缺點在于撐開幅度有限，需選擇自體髂骨或尺骨，增加供區(qū)損傷［4］。拇指再造甲瓣移植，雖然手指外觀、功能可，但是需犧牲足趾，對顯微技術(shù)要求高，如外傷后僅保留近指間關節(jié)或掌指關節(jié)時，手術(shù)效果欠佳。微型外固定架牽張成骨技術(shù)遵循骨細胞在骨膜下成骨的原理，方法簡單，操作方便，可在基層醫(yī)院推廣；可滿足手指延長的基本要求，持物穩(wěn)定，手指外形較好；手術(shù)風險小，可一次完成，無需植骨，不增加新的創(chuàng)傷和痛苦。缺點為佩戴外固定架的時間較長［4-5］。該方法的最佳適應證為：殘留指骨軟組織覆蓋良好，沒有較嚴重的瘢痕攣縮；可延長的指骨骨膜完整，無凸起骨塊壓迫皮膚組織。文獻報道Ilizarov牽張成骨技術(shù)治療掌指骨缺損效果較好［6］。Bodmer等［7］采用半圓形外固定架治療5例拇指短縮病人，平均延長2.6 cm，術(shù)后沒有發(fā)生軸線偏移和其他并發(fā)癥。王斌等［8］應用牽拉延長法治療拇指骨缺損，術(shù)后療效優(yōu)良。趙玉華等［4］認為，Ilizarov技術(shù)延長拇指，沒有損傷其他組織，術(shù)后療效滿意，容易被病人及家屬接受，為臨床治療提供了一種新的選擇。在治療過程中，牽拉的長度可根據(jù)病人需求進行調(diào)控，可采用單平面截骨延長或雙平面截骨雙向延長，文獻報道最多可延長5.9 cm［9］。本研究共28例，采用Ilizarov技術(shù)延長拇指殘端，經(jīng)過30～54 d 的延長，平均延長3.2 cm，取得較滿意的療效。

二、術(shù)后主要并發(fā)癥

本研究拇指殘端延長病例中，延長的是指骨和掌骨。當拇指掌指關節(jié)以遠指骨殘留小于1 cm，或者截指平面為掌骨遠端時，可以選擇掌骨延長。本研究掌骨延長18例，骨延長時間平均為70 d，延長長度為2～5 cm，截骨全部骨性愈合。但是在掌骨延長過程中，容易出現(xiàn)虎口抬高和攣縮，本研究6例病人出現(xiàn)虎口抬高和攣縮，影響手部功能活動。虎口抬高和攣縮是術(shù)后最常見并發(fā)癥，主要原因為拇收肌和第一背側(cè)骨間肌在骨延長過程中逐漸牽拉，虎口皮膚在逐漸延長中抬高［10-11］。后期行切斷拇收肌止點，第一背側(cè)骨間肌橈側(cè)起點，虎口加深術(shù)，術(shù)后恢復效果滿意。3例病人出現(xiàn)延長區(qū)礦化延遲，采用手風琴技術(shù)，截骨愈合。4例病人出現(xiàn)關節(jié)活動受限，積極指導康復鍛煉，恢復良好。截骨不全或者延長速度過緩都會導致截骨端早期融合，如果截骨時，骨膜完整性遭破壞，延長速度過快，截骨部位血管損傷或者痙攣，都會使延長區(qū)骨組織供血不足，致使截骨端延遲愈合［12］。筆者要求病人延長期間，每周門診復查一次，根據(jù)骨痂生長調(diào)整牽拉速度，如疼痛明顯，則減緩牽拉速度。每天延長1 mm/d，分4次完成，會明顯提高延長骨的質(zhì)量［13］。研究表明，當牽拉速度為每天1 mm/d 時，損傷和修復可達到平衡［14-15］。本研究中，未發(fā)生軸線偏移。筆者認為，術(shù)中精細操作，術(shù)后定期復查，可及時發(fā)現(xiàn)處理偏移畸形。有學者認為［10］，在完成截骨后，縱向穿一根直徑1.5 mm克氏針，可避免軸線偏移。由于釘?shù)琅c外界相通，針道感染率較高，術(shù)后需加強護理，保持釘?shù)乐車鍧嵏稍?。在牽拉成骨過程中，伸肌腱容易延長，屈肌腱厚實，較難延長，在牽拉過程中，容易出現(xiàn)屈曲畸形，所以在延長過程中，注意指導病人屈伸功能鍛煉。另外，拆除外固定架過早，容易發(fā)生再骨折，需待延長骨痂完全鈣化后再拆除。

三、遠期展望

本研究為回顧性研究，僅28 例病人，隨訪時間較短，后期尚需收集更多的病例，進行前瞻性隨機對照研究。治療拇指缺損的方法很多，顯微外科和整形科醫(yī)生多采取移植或再造，矯形科醫(yī)生多選擇Ilizarov 牽張成骨技術(shù)?，F(xiàn)階段，Ilizarov牽張成骨技術(shù)尚存在一些問題，如指骨延長后缺少指間關節(jié)，微型外固定架結(jié)構(gòu)、體積及固定性問題，內(nèi)在肌起點損傷后無法恢復等，這些問題還需要進一步研究解決。相信在不久的將來，Ilizarov 牽張成骨技術(shù)將更趨于完善，成為治療先天畸形、創(chuàng)傷導致的拇指缺損功能重建的金標準，造福更多的病人。