胡鑫 卓乃強(qiáng) 王冠 鮮海 陽運(yùn)康 葛建華 魯曉波

開放性脛腓骨骨折占全身骨折的9.72%～13.7%，是全身最常見的開放性骨折［1］。對(duì)于開放性脛骨干骨折，臨床上首先予以外支架固定，待皮膚軟組織的修復(fù)重建、創(chuàng)面的徹底覆蓋、感染控制后行二期內(nèi)固定治療。國(guó)際上對(duì)長(zhǎng)骨干骨折內(nèi)固定原則由早期重視骨折斷端的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，發(fā)展到現(xiàn)在更加重視骨折固定生物學(xué)和生物力學(xué)上的平衡。交鎖髓內(nèi)釘因具有微創(chuàng)與中心固定的手術(shù)理念，術(shù)后骨折愈合率高，感染和內(nèi)固定失效率低等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)作為一種新興的內(nèi)固定方式，將其作為開放性骨折二期內(nèi)固定的手術(shù)方式，已漸漸顯現(xiàn)出其特有的優(yōu)勢(shì)。本文通過回顧性分析2015 年8 月至2020 年5 月我院收治的16例脛骨干開放性骨折病人的臨床資料，對(duì)比髓內(nèi)釘和橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療開放性脛骨干骨折二期的臨床療效，為臨床上處理類似骨折提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①損傷中合并開放性脛骨干骨折，且經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)合并感染；②早期行外支架固定；③軟組織重建已完成，感染指標(biāo)正常；④Gustilo Ⅱ型及以上病人；⑤均為相同年資醫(yī)師手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨缺損長(zhǎng)度＞30 mm 者；②小腿毀損傷者；③軟組織重建未完成、感染未能控制者；④髖膝功能已喪失者；⑤無法完成隨訪，影響資料收集和療效評(píng)價(jià)的病人。

二、一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，共納入16 例病人。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為髓內(nèi)釘組與橋接組，髓內(nèi)釘組7例，男3例，女4例，年齡為（43.86±10.10）歲（30～56歲）。致傷原因，摔倒2例，車禍傷4例，重物壓傷1例；骨折按AO分型，42-B1 2例，42-C1 1例，42-C2 2例，42-C3 2例；按Gustilo分型，Ⅱ型1 例，ⅢA 型1 例，ⅢB 型3 例，Ⅲ型2 例；骨缺損長(zhǎng)度≥20 mm 者4 例。橋接組9 例，男5 例，女4 例，年齡為（49.56±14.72）歲（26～67歲）。致傷原因，摔倒2例，車禍傷4例，墜落傷3 例；骨折按AO 分型，42-B1 2 例，42-B2 1 例，42-B3 1 例，42-C1 1例，42-C2 3例，42-C3 1例；按Gustilo分型，Ⅱ型1例，ⅢA 型2 例，ⅢB 型4 例，ⅢC 型2 例；骨缺損長(zhǎng)度≥20 mm 者5例。兩組病人年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、骨缺損長(zhǎng)度等一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

髓內(nèi)釘組合并左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，顱腦損傷1例，右側(cè)肱骨干骨折1 例。橋接組合并左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨折1 例，顱腦損傷2 例，左側(cè)股骨骨折1 例，左側(cè)跟骨骨折1 例，左側(cè)鎖骨骨折1 例。16 例病人均予以單邊外固定支架固定。創(chuàng)面較大病人定期更換VAC 負(fù)壓吸引，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)抗生素抗感染治療，髓內(nèi)釘組中2例病人行骨水泥覆蓋外露骨，1例行骨水泥串珠植入，橋接組中3例病人行骨水泥覆蓋外露骨，2 例行骨水泥串珠植入。髓內(nèi)釘組與橋接組各1 例Gustilo Ⅱ型病人一期縫合，髓內(nèi)釘組中3例行皮瓣轉(zhuǎn)位，3例長(zhǎng)期換藥后行植皮術(shù)；橋接組中6例行皮瓣轉(zhuǎn)位，2例行植皮術(shù)。軟組織重建后多次復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP），待指標(biāo)正常后拆除外支架，7 d 后待釘?shù)烙细鶕?jù)分組行二期內(nèi)固定。兩組病人術(shù)前軟組織已重建，感染已控制，以實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、CRP 正常，局部無發(fā)熱、紅腫、竇道或膿腫形成作為感染控制標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于骨缺損長(zhǎng)度≥20 mm的病人取自體髂骨植骨治療。

三、手術(shù)方法

髓內(nèi)釘組靜吸復(fù)合全麻滿意后，病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于骨折斷端處做一適當(dāng)長(zhǎng)度切口，骨刀分離骨折斷端，骨膜剝離器撬撥骨折斷端，刮匙刮除清理斷端骨髓腔至滲血，復(fù)位鉗夾骨折斷端，克氏針臨時(shí)固定。于膝正中偏內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)約5 cm手術(shù)切口，依次切開皮下組織，于髕腱外側(cè)鈍性分離，達(dá)脛骨結(jié)節(jié)后上，開骨槽，依次擴(kuò)髓后插入髓內(nèi)釘，瞄準(zhǔn)器輔助下螺釘鎖定脛骨近端遠(yuǎn)端。檢查骨折固定穩(wěn)定后及“C”型臂X線機(jī)透視滿意后，對(duì)于骨缺損長(zhǎng)度≥20 mm病人取自體髂骨植骨。沖洗縫合切口。

橋接組靜吸復(fù)合全麻滿意后，病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。定位骨折斷端，依次切開皮膚及皮下組織，清理瘢痕組織，暴露骨折斷端，刮匙刮除清理斷端骨髓腔至滲血，復(fù)位骨折斷端，復(fù)位鉗臨時(shí)固定，由小腿前外側(cè)開口并向近端建立皮下隧道，置入橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)，依次由近端向遠(yuǎn)端置入7～9枚鎖定螺釘。對(duì)于骨缺損長(zhǎng)度≥20 mm病人取自體髂骨植骨。沖洗縫合切口。

四、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

二期內(nèi)固定術(shù)后使用抗生素3 d，之后改為口服，術(shù)后第1 天給予低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天抽血復(fù)查，糾正貧血、低蛋白血癥等。術(shù)后第3天再次復(fù)查血。術(shù)后24 h 后鼓勵(lì)病人行患肢功能鍛煉并輔以康復(fù)治療。術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，內(nèi)固定有無移位、斷釘?shù)?。評(píng)估膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、患肢行走、負(fù)重功能及其他并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院（American Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分、踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Mazur）評(píng)價(jià)患肢功能。應(yīng)用Gross 方程［2］通過病人紅細(xì)胞壓積變化計(jì)算總失血量，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分及優(yōu)良率評(píng)估病人臨床療效。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件（IBM 公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人均順利完成手術(shù)，住院期間均未出現(xiàn)術(shù)后感染。兩組病人圍手術(shù)期資料見表2。髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期失血量大于橋接組（P＜0.05），兩組術(shù)后住院時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病人術(shù)后早期均未發(fā)生感染、內(nèi)固定松動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 兩組圍手術(shù)期資料比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期資料比較（）

16 例病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（13.75±1.91）個(gè)月。兩組病人HSS、Mazur、VAS 評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。髓內(nèi)釘組1例病人出現(xiàn)骨不連，考慮與感染復(fù)發(fā)有關(guān)。橋接組未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合者。髓內(nèi)釘組優(yōu)4 例、良2 例、差1 例，優(yōu)良率為85.71%；橋接組優(yōu)5 例、良3例、差1例，優(yōu)良率為88.89%，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.735，P=0.969）。

表3 兩組術(shù)后HSS、Mazur、VAS評(píng)分及骨折愈合時(shí)間比較（）

表3 兩組術(shù)后HSS、Mazur、VAS評(píng)分及骨折愈合時(shí)間比較（）

圖1 病人，女，46歲，因車禍傷致右側(cè)開放性脛腓骨骨折 a、b：術(shù)前X線片示右脛骨干、腓骨開放性骨折，斷端移位明顯；c、d：急診行外支架固定術(shù)后骨折斷端對(duì)位對(duì)線可；e、f：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示內(nèi)固定位置良好，斷端無移位；g、h：術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X線片示內(nèi)固定位置可，骨折愈合良好；i、j：術(shù)后18個(gè)月取出內(nèi)固定裝置，骨折愈合良好；k、l：病人隨訪功能照，功能恢復(fù)可

討 論

圖2 病人，男，50歲，車禍傷致左側(cè)開放性脛腓骨骨折 a、b：術(shù)前X線片示左側(cè)脛腓骨干開放性骨折；c、d：急診行外支架固定術(shù)后骨折斷端對(duì)位對(duì)線可；e、f：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示內(nèi)固定位置良好，斷端無移位；g、h：術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X線片示內(nèi)固定位置可，骨折愈合良好；i、j：術(shù)后16個(gè)月取出內(nèi)固定裝置，骨折愈合良好；k、l：病人隨訪功能照，功能恢復(fù)可

脛骨干開放性骨折二期內(nèi)固定方式的選擇一直是臨床上的難題。當(dāng)前普遍認(rèn)為髓內(nèi)釘是長(zhǎng)骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。因髓內(nèi)釘能最大限度保護(hù)骨折斷端的血供，中心固定原則更加符合人體長(zhǎng)管狀骨的生物力學(xué)，具有良好的力學(xué)承載性能及分擔(dān)負(fù)荷的力學(xué)優(yōu)勢(shì)［4］，可有效降低骨折畸形愈合和內(nèi)固定失效率。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)以棒的形式跨過骨折部位，可以對(duì)骨折端的血供予以有效的保護(hù)，連接塊與螺釘可根據(jù)骨折情況實(shí)現(xiàn)更加個(gè)性化的橋接，可實(shí)現(xiàn)棒的應(yīng)力分散，避免出現(xiàn)由于應(yīng)力集中引起的斷裂［5］，同時(shí)多維螺釘?shù)闹萌肽軌蛴行У乜刂菩D(zhuǎn)和退釘。雖然髓內(nèi)釘?shù)闹行墓潭梢钥刂乒钦鄣妮S向力線，不易斷裂，實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉，但其受髓腔大小的影響較大，對(duì)骨旋轉(zhuǎn)的控制能力有限，且使用范圍局限于離上下關(guān)節(jié)面5～8 cm的骨干部骨折。開放性脛骨骨折斷端多粉碎且呈多段，已有文獻(xiàn)報(bào)道髓內(nèi)釘無法對(duì)脛骨多段骨折實(shí)現(xiàn)良好的固定效果［6］。髓內(nèi)釘?shù)碾[性失血造成髓內(nèi)釘組病人圍手術(shù)期出血量明顯多于橋接組，這與髓內(nèi)微血管損傷導(dǎo)致持續(xù)出血的相關(guān)性極大，既增加了病人的住院費(fèi)用，也增加了病人出院后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。更加微創(chuàng)、個(gè)性化，通過長(zhǎng)度可調(diào)、固定方向可選擇的橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)可以很好克服上述問題。但橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)的使用仍有一定局限性，即相對(duì)于髓內(nèi)釘，它增加了內(nèi)固定本身在體內(nèi)的容積和周圍軟組織受壓的負(fù)擔(dān)，滑塊的切跡較高，邊緣較銳利，在骨膜外插入時(shí)阻力大，容易導(dǎo)致軟組織損傷［7］；其次偏心固定的方式不如髓內(nèi)釘更加符合人體工程力學(xué)；較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線和復(fù)雜的器械對(duì)手術(shù)醫(yī)生水平要求較高，若認(rèn)識(shí)不足，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失效。本研究中橋接組手術(shù)時(shí)間短于髓內(nèi)釘組，這與術(shù)者對(duì)橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)較為熟悉相關(guān)。故而將橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)作為開放性脛骨骨折二期內(nèi)固定方式時(shí)仍需結(jié)合病人軟組織創(chuàng)面及骨折情況，術(shù)前作好完備的手術(shù)計(jì)劃，明確置釘、置棒方案。

對(duì)于開放性脛骨干骨折病人，內(nèi)固定的置入是感染復(fù)發(fā)的高危因素。尤其是軟組織損傷較重的病人，后期即使經(jīng)過創(chuàng)面修復(fù)及軟組織重建后，復(fù)查指標(biāo)提示無明顯感染征象的條件下行二期內(nèi)固定治療，仍存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)［8］。這不僅取決于傷口愈合情況及炎性指標(biāo)水平，還與所使用內(nèi)固定物類型相關(guān)［9］。髓內(nèi)釘作為一種中心固定方式，必將通過骨折斷端與原外支架釘?shù)?，一旦出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)，后期處理將更加棘手。有研究［10］證明外支架固定超過兩周的病人，二期內(nèi)固定時(shí)感染率可達(dá)23%。康鳳云等［11］通過統(tǒng)計(jì)126 例脛腓骨開放性骨折病人的臨床資料，結(jié)果顯示二期內(nèi)固定術(shù)后感染率為15.1%?？梢娕c閉合性脛骨骨折相比，髓內(nèi)釘作為開放性脛骨骨折二期內(nèi)固定方式仍呈現(xiàn)較高的術(shù)后感染率。本次研究中僅髓內(nèi)釘組出現(xiàn)1例可疑感染性骨不連（14%），考慮可能與充分有效的抗感染治療等因素有關(guān)，但受到標(biāo)本數(shù)量以及觀察時(shí)間等因素的限制，結(jié)論尚存在一定的片面性和不準(zhǔn)確性。而橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)理論上可降低感染的發(fā)生，因其傳統(tǒng)意義上的外固定支架轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定支架，同時(shí)具備外固定與內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，可保護(hù)斷端血供，避開可疑感染區(qū)域，實(shí)現(xiàn)骨折固定，從而促進(jìn)骨折愈合。也可在外固定過程中即行內(nèi)固定治療，通過外固定支架固定骨折斷端，行微創(chuàng)操作，小切口放置該系統(tǒng)后再移除外固定支架［12］，避免了在等待釘?shù)篱]合期間石膏固定患肢帶來的不適，同時(shí)降低了住院周期，理論上可降低感染率，但當(dāng)前尚無大數(shù)據(jù)樣本對(duì)該術(shù)后感染率進(jìn)行分析，仍有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)論證。

約20%～40%的開放性骨干骨折伴有骨缺損，其中60%為Gustilo Ⅲ型［13］。脛骨骨折后的骨不連率約為5%，高于其他骨折［14］。經(jīng)手術(shù)治療的開放性脛骨干骨折的骨不連率為5.3%～24%，高于閉合性脛骨干骨折［15］。Keating 等［16］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于長(zhǎng)度大于20 mm，或周徑大于50%的長(zhǎng)骨骨缺損需行植骨治療。當(dāng)前對(duì)于骨缺損的治療方法包括自體松質(zhì)骨移植、Ilizarov 牽張成骨和血管化骨移植等。而自體髂骨移植依然是金標(biāo)準(zhǔn)［17］。本研究中，因納入研究的病人骨缺損≤30 mm，故均采用自體髂骨植骨。而在內(nèi)固定方式的選擇上，Kuzyk 等［18］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為有限的擴(kuò)髓有助于脛骨干骨折伴骨缺損的治療。因擴(kuò)髓后骨內(nèi)循環(huán)被破壞，骨髓阻塞了皮質(zhì)間管，導(dǎo)致大部分皮質(zhì)骨失去血液灌注，而骨膜血流量增加，促進(jìn)骨膜形成新骨。文獻(xiàn)認(rèn)為臨床上通常采用的開放植骨對(duì)周圍軟組織的損傷可能會(huì)損害擴(kuò)髓帶來的有益效果［19］。但筆者認(rèn)為開放植骨同樣可實(shí)現(xiàn)肉眼下觀察斷端周圍組織有無感染膿性組織，進(jìn)一步保證手術(shù)療效。

綜上所述，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定均是治療開放性脛骨骨折二期內(nèi)固定的較好術(shù)式，尤其是Gustilo Ⅲ型骨折者，即使軟組織重建成功后，創(chuàng)傷區(qū)域的組織大多已瘢痕化，存在低滴度感染的可能性極大，故而在內(nèi)固定方式的選擇上更需慎重。橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在作為部分脛骨干開放性骨折二期內(nèi)固定方式上值得在臨床上推薦。但由于本研究樣本基數(shù)較小，手術(shù)醫(yī)生間技術(shù)存在差異等相關(guān)因素可能會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響，因此仍需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)量研究。