高斌禮 谷宇 吉浩宇 劉亞歐 丁遠(yuǎn)哲 焦志超

腕管綜合征是周圍神經(jīng)卡壓性疾病中最常見(jiàn)的類型，當(dāng)前對(duì)于輕中度腕管綜合征病人主要采取保守治療［1］，而重度病人主要采取手術(shù)治療［2］，但手術(shù)仍有較高的失敗率，亦可能發(fā)生柱狀痛等相關(guān)并發(fā)癥，或伴有相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)［3］。自從國(guó)外學(xué)者［4］于2013年首次報(bào)道采用體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治療腕管綜合征以來(lái)，ESWT作為一種新興的保守療法已逐漸被用于治療腕管綜合征、遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)神經(jīng)病等神經(jīng)疾?。?-7］，治療結(jié)果相對(duì)滿意。我們的前期研究［8］已經(jīng)證明ESWT是治療中度腕管綜合征的一種安全、有效、持久、無(wú)創(chuàng)的保守治療方法，本研究旨在通過(guò)與超聲波療法（ultrasound therapy，UST）這一相對(duì)成熟的理療方法對(duì)比，探討ESWT 治療輕中度腕管綜合征的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照相關(guān)文獻(xiàn)的分型與治療標(biāo)準(zhǔn)［9］，符合輕中度腕管綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肘管綜合征、頸椎病、胸廓出口綜合征等上肢神經(jīng)病變者，以及臂叢神經(jīng)等上肢神經(jīng)損傷者；②合并糖尿病、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史者；③曾接受過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、局部或全身應(yīng)用激素等治療者；④既往有過(guò)腕部手術(shù)或創(chuàng)傷病史者。

二、一般資料

分組方法：本研究為回顧性研究，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，將隨訪資料完整的病例，依照2種不同治療方法進(jìn)行分組，進(jìn)行對(duì)照研究。選擇2019 年1 月至2020年1月期間在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科治療的72例腕管綜合征病人，均符合上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，分為ESWT組和UST組，每組36例。

兩組病人的一般資料見(jiàn)表1，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查意見(jiàn)號(hào)：S.2019051）。

三、治療方法

ESWT 組采用MP-100 體外沖擊波治療儀（STORZ 公司，瑞士）于腕管處沖擊治療，涂抹耦合劑，在腕管處沿正中神經(jīng)走行緩慢移動(dòng)，沖擊次數(shù)：1 200 次，能量：3.0 bar，頻率：12 Hz，5 min/次，1 次/周，療程共4周。

UST 組采用超聲波治療儀（Intelect Advanced Model 2762CC，Chattanooga Group，美國(guó)）于腕管處沖擊治療，涂抹耦合劑，治療時(shí)輕壓聲頭，在腕管處沿正中神經(jīng)走行處緩慢移動(dòng)，強(qiáng)度：1 W/cm2，頻率：1 MHz，15 min/次，5次/周，療程共4周。

四、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在治療前以及治療后4、12 周評(píng)估兩組病人的疼痛程度、腕關(guān)節(jié)功能以及臨床療效。

采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)定兩組病人的疼痛程度［10］，評(píng)分為0～10分，分值越大表示疼痛越明顯。

采用波士頓腕管綜合征評(píng)分量表（Boston carpal tunnel questionnaire，BCTQ）評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能［11］，該量表包含兩部分：BCTQ 癥狀評(píng)分主要與癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)，包括麻木與疼痛的程度、頻率與持續(xù)時(shí)間，以及無(wú)力及功能障礙，一共11 項(xiàng)；BCTQ 功能評(píng)分主要與功能狀態(tài)有關(guān)，全部為日常活動(dòng)，如寫(xiě)字、扣紐扣、握書(shū)、持電話手柄、開(kāi)瓶、家務(wù)、搬運(yùn)食品袋、洗澡和穿衣，一共8 項(xiàng)；每項(xiàng)評(píng)分為1～5 分，分值越高表示癥狀越明顯。

采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［12］評(píng)價(jià)病人的臨床療效，治療優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%，治療有效率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料如符合方差齊性則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較和治療前后數(shù)據(jù)的比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

據(jù)表2所示，兩組病人治療后4、12周的VAS 評(píng)分、BCTQ癥狀評(píng)分和BCTQ功能評(píng)分均較治療前顯著改善（P＜0.05）。ESWT 組治療后12 周的VAS 評(píng)分、BCTQ癥狀評(píng)分和BCTQ功能評(píng)分均顯著低于同期UST 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組病人治療后4 周的分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組病人VAS評(píng)分、BCTQ癥狀評(píng)分和功能評(píng)分的比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

ESWT組病人的治療優(yōu)良率（88.89%）明顯高于UST 組（77.78%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組病人的治療有效率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組病人的臨床療效比較

兩組病人在治療過(guò)程中，除了各有1 例出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅外，未見(jiàn)其他明顯不良反應(yīng)。

討 論

一、ESWT的療效較UST更長(zhǎng)久

我們研究證實(shí)ESWT和UST治療輕中度腕管綜合征病人均能取得相對(duì)滿意的臨床療效，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)，但ESWT 在緩解輕中度腕管綜合征的臨床癥狀方面更具優(yōu)勢(shì)，而且療效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。

國(guó)內(nèi)李輝萍等［13］比較ESWT與UST治療輕中度腕管綜合征的療效差異，結(jié)果顯示兩種方法均能有效治療輕中度腕管綜合征，且在治療中無(wú)明顯不良事件發(fā)生，但ESWT 在臨床癥狀改善方面優(yōu)于UST。這與本研究結(jié)果相似。

國(guó)外Paoloni 等［14］為明確UST、低溫UST 和ESWT三種物理治療方法緩解腕管綜合征癥狀的短期效果有無(wú)差別開(kāi)展研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組病人疼痛明顯緩解，功能均有明顯改善，但ESWT組治療結(jié)束12周時(shí)的疼痛改善程度較其他兩組更為明顯，表明輕中度腕管綜合征病人可以從UST、低溫UST 和ESWT 治療中獲益，治療結(jié)束后效果可以持續(xù)3 個(gè)月，但ESWT 的持續(xù)療效更佳。這與本研究結(jié)論基本一致。

相關(guān)研究［15］顯示在夜間支具固定、口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和非甾體類藥物的基礎(chǔ)上給予ESWT 治療，病人的VAS 評(píng)分、BCTQ 癥狀評(píng)分和功能評(píng)分均顯著改善，并且其效果持續(xù)到6 個(gè)月后，故得出結(jié)論：相對(duì)于口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、局部注射類固醇激素、UST等保守療法，ESWT治療腕管綜合征可取得更好、更長(zhǎng)久的療效［15］。

二、ESWT治療的累積作用

Seok 等［4］研究發(fā)現(xiàn)單次ESWT 治療腕管綜合征的相關(guān)參數(shù)改善并不明顯，我們考慮其原因可能是他們只是進(jìn)行了一次最大程度能量（1 000 次）沖擊治療，而其他大部分研究采用的是連續(xù)沖擊治療，通過(guò)重復(fù)多次的沖擊治療的累積效應(yīng)發(fā)揮長(zhǎng)期效果。

動(dòng)物研究［16］發(fā)現(xiàn)針對(duì)大鼠機(jī)械性痛覺(jué)過(guò)敏和熱痛覺(jué)過(guò)敏，采取單次ESWT 治療僅有5 天的鎮(zhèn)痛效果，而多次反復(fù)ESWT 治療則可取得4 周以上的療效，這很好地解釋了為什么絕大部分研究采用3 次以上的ESWT 沖擊治療，而不是單次大劑量的沖擊。國(guó)外研究就大鼠的游離神經(jīng)末梢進(jìn)行多次低能量ESWT，證實(shí)其具有持續(xù)鎮(zhèn)痛的累積效應(yīng)［17］。

Li等［18］發(fā)現(xiàn)沖擊波可能對(duì)減輕慢性腦卒中病人手腕的痙攣程度有價(jià)值，且具有累積效應(yīng)。周圍神經(jīng)疾病與肌骨疾病的痙攣狀態(tài)發(fā)生機(jī)制不一致，ESWT在周圍神經(jīng)疾病治療中能否產(chǎn)生累積效應(yīng)也尚不明確。

Ke 等［19］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、單盲、安慰劑的對(duì)照研究，研究不同療程的ESWT 對(duì)不同等級(jí)腕管綜合征的影響，他們將69例輕度至中度腕管綜合征病人（90 個(gè)腕部）隨機(jī)分為3 組，A 組和C 組病人分別連續(xù)3周每周接受1次放射狀ESWT（rESWT）和假ESWT治療，B組病人接受了單次rESWT治療。結(jié)果顯示，與C 組相比，A 組的BCTQ 評(píng)分降低了至少14周，并且與輕度腕管綜合征相比，中度腕管綜合征病人的作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。相比之下，單次rESWT的效果不明顯。

綜上可知，ESWT 和UST 治療輕中度腕管綜合征病人，均能有效改善臨床癥狀，療效滿意，具有無(wú)創(chuàng)、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，但ESWT 還具備治療次數(shù)少、中遠(yuǎn)期的臨床癥狀緩解方面更佳等優(yōu)勢(shì)，但仍需長(zhǎng)期的、大樣本的、多中心研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。