袁瓊，黃少容，邱春秀，孫瑋萱

（1.江西省宜春市婦幼保健院婦產(chǎn)科，宜春 336000；2.江西省宜春市銅鼓縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，銅鼓 336200）

宮腔粘連（Intraulerine Adhesions，IUA），又稱子宮內(nèi)粘連，指的是由于創(chuàng)傷或感染導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層遭到破壞，繼而出現(xiàn)內(nèi)膜纖維化，子宮壁和（或）宮頸管相互粘連，導(dǎo)致月經(jīng)量減少、不孕等不良結(jié)局，是影響育齡期婦女生殖健康的一種疾病[1]。目前治療宮腔粘連的主要方法是宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù) （Transcervical Resection of Adhesion，TCRA），具術(shù)后復(fù)發(fā)率高，治療效果差。術(shù)后患者恢復(fù)程度是決定生殖結(jié)局的重要因素。為了有效預(yù)測(cè)術(shù)后生殖結(jié)局，應(yīng)將疾病予以分級(jí)。關(guān)于宮腔粘連的分級(jí)，國(guó)內(nèi)外有不同的標(biāo)準(zhǔn)。但在國(guó)際范圍內(nèi)，目前沒(méi)有一種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得到廣泛應(yīng)用，這些分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在臨床上應(yīng)用于預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局方面的研究較少。中國(guó)專家2015年提出了中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]；但是對(duì)宮腔粘連患者術(shù)后妊娠率、活產(chǎn)率及自然流產(chǎn)率，該分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)不夠準(zhǔn)確。本研究旨在現(xiàn)有的中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行改良，提高對(duì)IUA術(shù)后妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)能力，以期為今后的臨床工作提供指導(dǎo)，尤其是在輔助生殖領(lǐng)域，預(yù)測(cè)IUA患者術(shù)后行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2019年9月宜春市婦幼保健院婦科診治的IUA患者共146例，經(jīng)隨訪、統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)，最終篩選出99例符合條件的患者。

1.2 入選排準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者都有臨床癥狀，且經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷為IUA；患者都有生育需求；經(jīng)門(mén)診結(jié)合電話隨訪，能按改良中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目要求，以及TCRA后2年內(nèi)生殖結(jié)局進(jìn)行隨訪者；術(shù)后能按醫(yī)囑要求定期行宮腔鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后不按醫(yī)囑復(fù)診者；術(shù)后有離異、夫妻長(zhǎng)期兩地分居等社會(huì)因素。

1.3 研究方法

1.3.1 分級(jí)方法 患者均經(jīng)宮腔鏡檢查確診為IUA，改良中國(guó)IUA評(píng)分：在中國(guó)分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)估項(xiàng)目包括：粘連范圍、粘連性質(zhì)、輸卵管開(kāi)口狀態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史、既往刮宮史。具體評(píng)分細(xì)則參見(jiàn)文獻(xiàn)[2]）基礎(chǔ)上，加上年齡因素評(píng)分。年齡因素評(píng)分方法：<35歲評(píng)分1分，35～39歲評(píng)分2分，≥40歲評(píng)分4分。分度：輕度：總分0～9分；中度：總分10～20分；重度：總分21～32分（在中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，輕、中、重度總分分別增加1分、2分、4分）。所有患者關(guān)于宮腔鏡檢查所見(jiàn)的評(píng)分項(xiàng)目，均由同一位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的資深婦科醫(yī)師執(zhí)行。

1.3.2手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)間：在非月經(jīng)期任何時(shí)間均可手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)，術(shù)前30分鐘靜脈注射間苯三酚80mg軟化宮頸。手術(shù)方式：根據(jù)宮腔粘連是否存在宮角部封閉、宮腔橫向粘連使鏡體不能到達(dá)宮底部、大面積的肌性粘連等，必要時(shí)選擇超聲引導(dǎo)或腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)。采用日本奧林巴斯宮腔鏡WB91051C型電切鏡及相關(guān)配套設(shè)備，膨?qū)m液用0.9%氯化鈉液。行腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，首先宮腔鏡探查宮腔，再用光學(xué)鏡頭或針狀電極機(jī)械性分離疏松的宮腔內(nèi)膜狀粘連帶，仔細(xì)辨別宮腔間隙，正確打開(kāi)封閉的宮腔，用針狀或環(huán)狀電極切開(kāi)或切除致密的肌性粘連帶。分離完全的標(biāo)志為宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)[3]。術(shù)后治療：酌情選擇宮腔內(nèi)放置透明質(zhì)酸鈉、新鮮羊膜、水囊（1~4周后取出）防粘連。術(shù)后口服抗生素，并根據(jù)術(shù)中評(píng)估的粘連程度、內(nèi)膜情況給予不同劑量的雌、孕激素進(jìn)行人工周期治療；術(shù)后每個(gè)月月經(jīng)干凈后3～5天行宮腔鏡檢查，了解宮腔恢復(fù)情況，如果有粘連帶，根據(jù)粘連帶性質(zhì)酌情選擇用光學(xué)鏡頭機(jī)械性分離或用微型剪刀予以銳性分離。所有患者綜合治療2～3個(gè)月后，若已基本恢復(fù)正常且患者有生育要求則停用人工周期，予以備孕，若發(fā)現(xiàn)恢復(fù)差，則再次行TCRA。

1.3.3 隨訪觀察指標(biāo) 采用門(mén)診結(jié)合電話隨訪方式，詢問(wèn)患者術(shù)后2年內(nèi)妊娠情況，并統(tǒng)計(jì)此期間的妊娠率、活產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率，并結(jié)合患者年齡、末次宮腔鏡檢查結(jié)果、術(shù)后月經(jīng)情況及超聲測(cè)量增殖晚期子宮內(nèi)膜厚度，分別用中國(guó)IUA評(píng)分和改良中國(guó)IUA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)前、后進(jìn)行評(píng)分對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料采用均數(shù)（±s）標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段患者的妊娠結(jié)局 研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段患者的IUA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.340）；隨著患者年齡的增長(zhǎng)，其臨床妊娠率、自然妊娠率、和活產(chǎn)率隨患者年齡增長(zhǎng)而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009；P=0.001；P=0.001），不孕率和不良結(jié)局率隨患者年齡增長(zhǎng)而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009；P=0.001）。見(jiàn)表1。

表1 TC R A后不同年齡段患者妊娠結(jié)局對(duì)比（例%）

2.2 中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與改良中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分組后的妊娠結(jié)局 兩種評(píng)分方法在TCRA前、后，IUA患者臨床妊娠率、自然流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、不孕率的預(yù)測(cè)能力對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩種IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在術(shù)前中、重度IUA患者的妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（輕度IUA患者不做手術(shù)），見(jiàn)表2。在TCRA術(shù)后IUA評(píng)分輕度患者的不良結(jié)局率和活產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040；P=0.040）；在TCRA術(shù)后IUA評(píng)分中、重度患者的臨床妊娠率、自然妊娠率、自然流產(chǎn)率、不孕率、不良結(jié)局率和活產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

3 討論

引起IUA的主要原因有：宮腔操作史：如負(fù)壓吸宮術(shù)、中、晚孕后清宮術(shù)、宮腔鏡下各種電切手術(shù)；宮腔感染：如子宮內(nèi)膜結(jié)核；介入手術(shù)：如子宮動(dòng)脈栓塞。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的IUA發(fā)生率高達(dá)25%～30%[4]。我國(guó)是IUA發(fā)病大國(guó)，因龐大的人口基數(shù)以及既往計(jì)劃生育政策致使人工流產(chǎn)或刮宮人數(shù)居高不下，IUA患者已經(jīng)成為繼發(fā)不孕的首要原因[5]。而且IUA患者治療效果不佳，生殖結(jié)局差。宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)后再粘連率高達(dá)62.5%[6]，妊娠成功率僅22.5%～33.3%[7－8]。對(duì)IUA術(shù)后的患者，指導(dǎo)患者選擇何種受孕方式和受孕的時(shí)機(jī)，以提高活產(chǎn)率，尤其是同時(shí)存在各種不孕因素，需行IVF-ET患者，要有一種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)妊娠結(jié)局能較準(zhǔn)確進(jìn)行預(yù)測(cè)，為IUA患者術(shù)后進(jìn)行IVF-ET的時(shí)機(jī)選擇提供幫助。

表2 TC R A前不同評(píng)分方法分組妊娠結(jié)局

表3 TC R A術(shù)后不同評(píng)分方法分組妊娠結(jié)局

一種合適的疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于疾病程度的評(píng)估、下一步治療方案的選取及治療結(jié)果的預(yù)測(cè)非常關(guān)鍵[6]。國(guó)際范圍內(nèi)主要有如下幾種IUA分類目前在應(yīng)用：①M(fèi)arch分類[9]。優(yōu)點(diǎn)：方便，可操作性強(qiáng)。缺點(diǎn)：不能評(píng)估生殖預(yù)后；②Hamou分類[10]。優(yōu)點(diǎn)：明確粘連部位、范圍及組織學(xué)類型。缺點(diǎn)：實(shí)用價(jià)值不大；③Valle分類[11]。優(yōu)點(diǎn)：分類較容易。缺點(diǎn)：欠缺全面；④Wamsteker分類[12]。優(yōu)點(diǎn)：更能明確粘連位置及致密度。缺點(diǎn)：實(shí)際應(yīng)用時(shí)操作復(fù)雜；⑤AFS分類[13]。優(yōu)點(diǎn)：重視月經(jīng)量與宮腔鏡檢查結(jié)果。缺點(diǎn)：忽略了既往孕產(chǎn)史；⑥D(zhuǎn)onnez分類[14]。優(yōu)點(diǎn)：重視IUA部位對(duì)術(shù)后妊娠率的重要影響。缺點(diǎn)：?jiǎn)渭儗m頸管粘連定為IIIa級(jí)，不能準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后的生殖預(yù)后；⑦Nasr分類[15]。優(yōu)點(diǎn)：充分評(píng)估了粘連程度及部位。缺點(diǎn)：對(duì)子宮內(nèi)膜厚度和既往宮腔手術(shù)操作史無(wú)體現(xiàn)。⑧中國(guó)IUA診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]。優(yōu)點(diǎn)：重視粘連部位、子宮內(nèi)膜容受性、既往孕產(chǎn)史及既往清宮史。缺點(diǎn)：對(duì)IUA患者術(shù)后生殖預(yù)后預(yù)測(cè)不準(zhǔn)確。

綜上所述，至今還沒(méi)有一種理想的IUA分類方法，擁有簡(jiǎn)單、實(shí)用性強(qiáng)、能準(zhǔn)確評(píng)估生殖預(yù)后等優(yōu)點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，IUA患者術(shù)后妊娠結(jié)局與患者年齡關(guān)系密切，35歲以后，不良妊娠結(jié)局明顯增高，活產(chǎn)率明顯下降。改良中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，加上年齡因素評(píng)分后，與其比較，在IUA患者術(shù)后預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究中，統(tǒng)計(jì)IUA術(shù)后改良中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分0～9分17位患者術(shù)后妊娠結(jié)局：不良妊娠結(jié)局率0、活產(chǎn)率100%。中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分0～8分23位患者術(shù)后妊娠結(jié)局：不良妊娠結(jié)局率21.7%，活產(chǎn)率78.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后IUA評(píng)分中、重度患者的妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)能力無(wú)差異。

隨著晚婚、晚育、三孩政策的放開(kāi)，高齡女性有生育要求的比例逐漸上升。我國(guó)將≥35歲定為女性生殖高齡的分界線（1A）[16]?；趪?guó)內(nèi)外相關(guān)研究證據(jù)，≥35歲的女性，其自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隨年齡顯著增加，不孕癥發(fā)生率逐漸增加，妊娠率和活產(chǎn)率開(kāi)始顯著下降，各種妊娠合并癥、并發(fā)癥及新生兒出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不斷上升[17-23]。對(duì)于高齡女性而言，無(wú)論年齡分層為36～40歲或年齡≥40歲，女方年齡均為臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素[24]。

子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎植入的重要環(huán)節(jié)。女性的年齡增長(zhǎng)，對(duì)子宮內(nèi)膜可造成不良影響[25－26]。使子宮內(nèi)膜容受性下降，卵子的受精能力、胚胎發(fā)育潛能和著床能力均降低，導(dǎo)致臨床妊娠率低[27]。子宮內(nèi)膜厚度能在很大程度上反映出子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)。相關(guān)研究表明，隨著女性的年齡不斷增長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜逐漸向變薄的方向發(fā)展[28]。而且導(dǎo)致IUA的諸多因素都易引起子宮內(nèi)膜損傷后變薄、修復(fù)困難。子宮內(nèi)膜過(guò)薄可能是引起子宮內(nèi)膜容受性降低、胚胎無(wú)法順利著床的重要因素之一[29]。子宮內(nèi)膜纖維化、間質(zhì)中血管減少、硬化導(dǎo)致血流灌注不足，是薄型子宮內(nèi)膜引起不孕的主要原因。小鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜的雌激素受體隨著年齡的增加而減少，同時(shí)子宮內(nèi)膜基質(zhì)血管硬化程度加重，內(nèi)膜腺體凋亡增加，導(dǎo)致內(nèi)膜血供減少[30]。

卵巢功能低下嚴(yán)重影響妊娠能力及妊娠結(jié)局。在生育年齡上升的同時(shí)，高齡婦女的妊娠能力急劇下降[31]，主要表現(xiàn)在卵巢儲(chǔ)備能力下降，卵母細(xì)胞的數(shù)目與質(zhì)量下降。尤其是40歲以上患者的卵子染色體異常產(chǎn)生增多、卵子線粒體數(shù)量減少、卵胞漿ATP含量下降和卵子的細(xì)胞凋亡改變?cè)黾覽27]，老化卵子透明帶變硬，精子不易穿透或胚胎不易孵出[32]，引起不孕、流產(chǎn)、胚胎停育、子代染色體異常等。且一部分高齡女性合并有盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、子宮肌瘤等，增加不孕的概率。

因此，針對(duì)女性不孕癥的相關(guān)評(píng)估治療需控制在35歲前，在為希望妊娠的女性提供相關(guān)咨詢服務(wù)情況下，需經(jīng)健康宣教，促使其意識(shí)到年齡可能對(duì)生育造成的影響，提高妊娠率[33－34]。

在臨床工作中，IUA術(shù)后患者，經(jīng)改良中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分0～9分者，如果卵巢功能正常，可以指導(dǎo)患者選擇自然受孕12個(gè)月；如果仍未孕，則指導(dǎo)患者按照不孕癥患者的處理原則進(jìn)行檢查和治療。改良中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分≥10分且宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常者，如果年齡<35歲或者卵巢功能正常，告知患者活產(chǎn)率約65%，可以指導(dǎo)患者選擇自然受孕12個(gè)月；如果仍未孕，則指導(dǎo)患者按照不孕癥患者的處理原則進(jìn)行檢查和治療，必要時(shí)選擇輔助生殖治療；如果年齡≥35歲或者卵巢功能下降者，告知患者活產(chǎn)率約20%～40%，指導(dǎo)患者自然受孕時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月，如仍未受孕，盡快查找不孕原因，積極行輔助生殖治療。