華麗，吳庭倫，袁喜紅、

（1.江西省人民醫(yī)院普外科，南昌 330006；2.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南昌 330006）

直腸脫垂是老年人群常見疾病，發(fā)病率約占總?cè)丝诘?.03%，而對于老年女性在70歲以上發(fā)病率超過1%，達(dá)到高峰[1]。直腸脫垂雖然是良性盆底疾病，但常引發(fā)局部疼痛、滲出、出血以及阻塞性便秘或大便失禁等癥狀影響日常生活起居；長時間甚至產(chǎn)生精神異常，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[2]。老年直腸脫垂內(nèi)科保守治療效果差，但外科治療又常常面臨年齡、身體狀態(tài)以及手術(shù)風(fēng)險等不利因素[3]；因此選擇個體化、安全有效的手術(shù)方式非常必要。近期，筆者團隊采用經(jīng)肛Altemeier手術(shù)治療了12例老年重度直腸脫垂的患者，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集江西省人民醫(yī)院2018年1月至2021年12月實施經(jīng)肛Altemeier手術(shù)治療的重度直腸脫垂老年患者的臨床資料，共12例。其中，男性2例，女性10例；最小年齡72歲，最大年齡93歲，平均年齡(76.59±11.84)歲；病程（7~30）年不等，均為完全性直腸脫垂，脫出長度（6~36）cm不等，術(shù)前完成結(jié)腸鏡和直腸MRI或排糞造影檢查；按照2004年中國肛腸學(xué)術(shù)會議制訂的統(tǒng)一分度標(biāo)準(zhǔn)，本組患者皆為Ⅲ度脫垂[4]。臨床表現(xiàn)主要為排便困難，便秘、腹瀉交替發(fā)作，大便次數(shù)增多6-12次/日；發(fā)生便血6例，發(fā)生脫垂腸管嵌頓2例，無壞死；合并高血壓病4例，2型糖尿病1例，冠心病3例，慢性肺病2例。

1.2 方法 （1）麻醉和體位 采用全身麻醉3例，硬膜外麻醉9例；取俯臥折刀體位4例，取仰臥截石位8例。（2）手術(shù)操作。①常規(guī)皮膚及肛管內(nèi)消毒、鋪巾；用組織鉗夾住脫垂腸管，于肛門外再行消毒；②使用盤狀肛門拉鉤暴露肛管，直視下顯露直腸下段和齒狀線；③在齒狀線上2.0 cm處使用電刀點狀凝灼進(jìn)行環(huán)形標(biāo)記；使用超聲刀環(huán)形切開直腸粘膜膜與肌層，沿外壁將殘端直腸向下游離約1.0 cm，調(diào)整拉鉤至殘端腸管外壁處；④將腸管向下牽拉，找到直腸前壁腹膜疝囊，電刀切開疝囊壁，按照“滑疝”處理方式，游離脫垂的直腸及乙狀結(jié)腸并離斷縫扎對應(yīng)系膜。⑤高位結(jié)扎后，在乙狀結(jié)腸前方用不可吸收線重疊縫合肛提肌。⑥切除脫垂的腸管，一般呈前多后少，調(diào)整拉鉤至直腸肛管內(nèi)壁處，采用3~0可吸收薇喬線行近端乙狀結(jié)腸、遠(yuǎn)端直腸全層手工吻合術(shù)。（3）圍手術(shù)期處理。①術(shù)前：術(shù)前3天流質(zhì)飲食，補充短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，溫生理鹽水坐浴，臥床時還納脫垂腸管。術(shù)前1天晚八點口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清，江蘇恒康藥業(yè)）2包配置至2000~3000 mL，2小時內(nèi)服完，腸道準(zhǔn)備至淡黃色水樣。手術(shù)當(dāng)天常規(guī)禁飲食，雙側(cè)下肢彈力繃帶包扎，術(shù)前留置導(dǎo)尿，常規(guī)術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。②術(shù)中：根據(jù)體位在受壓部位墊硅膠墊；手術(shù)床保溫毯保溫。③術(shù)后：留置肛管48小時，術(shù)后常規(guī)禁食，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素48小時，肛門排氣后可適量飲水，口服短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)液和流質(zhì)3~5天，逐漸改為軟食；視大便情況適當(dāng)予以液體石蠟油通便。術(shù)后24小時內(nèi)首次下床活動，術(shù)后3天后進(jìn)行縮肛門訓(xùn)練，30次/組，5~6組/日。（4）隨訪。所有的患者前6個月均通過門診隨訪，超過6個月后通過電話隨訪。12例老年患者均按要求術(shù)后第1、3、6個月返院門診復(fù)查并進(jìn)行健康宣教，6個月后每年通過電話隨訪，詢問患者是否有肛門不適、便秘、腹瀉、便血等相關(guān)癥狀。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。平均手術(shù)時間(83.39±17.84)min，術(shù)中平均出血量(58.71±26.57)ml，平均住院時間平均(8.55±3.41)d。術(shù)后無吻合口出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生，無圍手術(shù)期死亡病例。12例患者術(shù)后隨訪（6~36）個月，平均(16.75±8.90)月，患者術(shù)前的便秘、腹瀉和便血癥狀基本緩解；大便次數(shù)1~2次/日，無復(fù)發(fā)病例，日常活動和輕微體力勞動時均無直腸脫垂，無明顯直腸下墜感，肛門功能正常。

3 討論

直腸脫垂的機理尚不明確，以“腸套疊”和“滑疝”解釋為主[5]；針對發(fā)病機理的手術(shù)種類有數(shù)十種[6]，各有缺點和手術(shù)適應(yīng)癥。臨床上高齡患者直腸脫垂多合并直腸前凹陷的腹膜下移，即類似滑動性疝表現(xiàn)，而且往往有長期便秘的癥狀，交替影響加重；故理論上采取“切除脫垂腸管+固定”的手術(shù)方式才能取得較好的療效。目前，臨床上常用的手術(shù)入路主要有經(jīng)腹部和經(jīng)肛門兩種，前者一般需要全麻下，選擇開放或腹腔鏡下方法，從上往下游離到盆底肛提肌平面，切除過長的腸管后再吻合，將直腸后壁縫合固定于骶岬前筋膜上，直腸側(cè)壁與側(cè)腹膜縫合固定[7]。這種手術(shù)對腹腔干擾大，如發(fā)生吻合口瘺、腹腔感染的并發(fā)癥對老年患者會產(chǎn)生致命的打擊[8]。近來雖然有不少腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式治療直腸脫垂的成功報道，但對高齡老年直腸脫垂選擇此術(shù)式的全身麻醉、人工二氧化碳?xì)飧箮淼娘L(fēng)險等安全性評價仍持謹(jǐn)慎觀點[9-10]。

為此，筆者在前期已完成一定數(shù)量經(jīng)肛全直腸系膜直腸癌根治術(shù)（TaTME）的基礎(chǔ)上[11]，把積累的經(jīng)肛技術(shù)操作技巧應(yīng)用到經(jīng)典的經(jīng)會陰部脫垂腸管切除術(shù)(即Altemeier術(shù))，來治療老年直腸脫垂。從本組患者結(jié)果來看，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血少和手術(shù)時間短，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，患者耐受好，術(shù)后無復(fù)發(fā)。研究認(rèn)為，經(jīng)肛Altemeier手術(shù)后的長期復(fù)發(fā)率低，與切除長度或吻合成形術(shù)無關(guān)，且隨著時間的推移，節(jié)制性的改善是穩(wěn)定的，特別是對于體弱有基礎(chǔ)疾病的老年患者，術(shù)后便秘和復(fù)發(fā)率均相對較低[12]。值得一提的是，本組2例出現(xiàn)脫垂腸管嵌頓的患者均順利實施手術(shù)，恢復(fù)良好；結(jié)果表明，該術(shù)式在經(jīng)保守治療無效或并發(fā)壞死的絞窄性直腸脫垂患者中有獨到的入路優(yōu)勢[13]?？陀^上由于經(jīng)肛Altemeier手術(shù)切除了部分直腸，損傷了部分肛門括約肌，會增加患者肛門失禁的風(fēng)險[14]；本組在行手工吻合時注意做到含肌層全層吻合，結(jié)果顯示未發(fā)生大便失禁情況。由于本組樣本量不多，利用經(jīng)肛Altemeier手術(shù)治療高齡老年重度直腸脫垂的總體療效仍有待進(jìn)一步深入臨床研究。在此，筆者僅小結(jié)以下幾點應(yīng)用體會：（1）高齡老年患者術(shù)前充分評估處理，特別是心肺功能，凝血功能檢查，以及合并病癥的處理，做到精細(xì)化、個體化的圍手術(shù)期管理；（2）手術(shù)過程要求做到“又好又快”，主刀醫(yī)生有“粘膜-漿膜外科”的操作經(jīng)驗為佳；在切除多余腸管時可視情況行斜形切除，保留正常的系膜血供，采用手工可吸收線吻合可有效防止術(shù)后吻合口狹窄；（3）術(shù)中建議高位縫合關(guān)閉腹膜，抬高盆底，同時行肛提肌折疊縫合，消除盆底下移缺陷；可有效降低復(fù)發(fā)率[15]；(4）術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，可疑污染手術(shù)步驟后用稀釋碘伏液沖洗，再行下一步操作，可有效防止術(shù)后感染引發(fā)的盆腔膿腫和腹膜炎；（5）術(shù)后積極主動地健康宣教，主要是做好術(shù)后減少復(fù)發(fā)因素，如慢性咳嗽、便秘、排尿困難等使腹壓升高的合并癥；（6）術(shù)后定期隨訪。

綜上所述，經(jīng)肛Altemeier手術(shù)治療老年重度直腸脫垂是一種經(jīng)自然腔道的微創(chuàng)手式；具有耐受好，恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。