凌國珍 李妹英 韋汝瓊 黃金玲

(廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院呼吸腫瘤內(nèi)科，廣西南寧市 530021)

癌痛是惡性腫瘤患者常見的癥狀，雖然目前已有較為有效的鎮(zhèn)痛藥物可用于治療疼痛，但是約50%的癌痛患者的癥狀仍得不到充分控制[1]。癌痛會導致患者病情進展、惡化，嚴重影響患者的生存質量，因此有效的癌痛管理對患者病情的控制尤為關鍵[2]。健康教育是癌痛管理中的一項內(nèi)容，通過健康教育可糾正患者的錯誤認知，提高其用藥依從性，使其積極面對治療[3]。行為改變模式(behavior change wheel,BCW)理論最初由Michie等提出，該模式中的能力、機會和動機是行為的基礎，通過實施教育、說服、激勵、強制、培訓、限制、環(huán)境重建、建模及實現(xiàn)等方面的干預，可促進患者的健康行為，加快患者康復[4]。多學科協(xié)作團隊(multidisciplinary team,MDT)模式是通過多學科綜合評估，為患者提供最全面的診療方案的一種診療模式，該模式在當今國際醫(yī)學界受到廣泛推崇。有學者發(fā)現(xiàn)，MDT模式能夠明顯提高癌痛患者的鎮(zhèn)痛效果[5]。臨床藥師作為MDT的一員，在管理服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的癌痛患者中發(fā)揮著重要作用。本研究探討基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式對服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的癌痛患者的管理效果，以期為規(guī)范門診癌痛患者的用藥和癌痛管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的100例癌痛患者作為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)病理學檢查或細胞學檢查確診為惡性腫瘤。(2)均為住院患者，主訴有疼痛癥狀，疼痛數(shù)字評價量表(Numerical Rating Scale,NRS)[6]≥4分；(3)生存質量受到影響，Karnofsky功能狀態(tài)評分[7]≥70分；(4)預計生存期>3個月；(5)均給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎等器質性疾病或患有精神疾病、意識模糊、溝通障礙者；(2)治療依從性差、不配合研究者。按隨機數(shù)字表法將100例患者分為兩組，每組50例。對照組中男性34例、女性16例，年齡25～70(58.12±11.49)歲；TNM分期為Ⅱ期8例，Ⅲ期17例，Ⅳ期25例；胃癌14例，肺癌13例，肝癌9例，結直腸癌7例，乳腺癌3例，其他4例；學歷為小學/初中35例，高中/中專10例，大專及以上5例。觀察組中男性35例、女性15例，年齡25～70(58.61±11.07)歲；TNM分期為Ⅱ期7例，Ⅲ期16例，Ⅳ期27例；胃癌15例，肺癌14例，肝癌8例，結直腸癌8例，乳腺癌2例，其他3例；學歷為小學/初中37例，高中/中專8例，大專及以上5例。兩組患者的性別、年齡、TNM分期、癌癥類型、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛及管理方法 按醫(yī)囑給予兩組患者口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物鹽酸美沙酮片(天津市中央藥業(yè)有限公司，國藥準字H19983219，規(guī)格10 mg)，初始固定劑量 10～20 mg/次,口服，每12 h口服1次，當患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物鹽酸嗎啡緩釋片(商品名為美菲康，西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10930001，規(guī)格10 mg)解救處理，解救劑量為前24 h用藥總量的10%～20%。兩組均給予常規(guī)干預，即對患者進行癌痛相關內(nèi)容的健康教育，建立患者隨訪檔案，指導患者記錄疼痛日記。此外，觀察組在上述藥物治療及干預的基礎上施行基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與的MDT模式的管理。兩組患者出院后，通過微信、QQ、電話等對患者進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括癌痛情況是否得到好轉，是否按時服用藥物，有無中途對服用的藥物進行減量，服用阿片類藥物后是否出現(xiàn)不良反應，癌痛對日常生活有無較大影響等，共隨訪4周。

1.2.1 MDT模式干預：成立由腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、疼痛專科護士、臨床藥師組成的多學科團隊。腫瘤內(nèi)科醫(yī)師負責評估患者的疼痛情況，詢問既往用藥史、不良反應等，同時負責進行?？茩z查，排除其他病因導致的疼痛，最后由團隊成員共同制訂鎮(zhèn)痛治療方案。麻醉科醫(yī)師根據(jù)患者病情查找疼痛原因，分析疼痛是由腫瘤侵犯或是由腫瘤壓迫其他組織器官所致，根據(jù)患者既往用藥的鎮(zhèn)痛效果，提出阿片類藥物鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)化建議。疼痛?？谱o士負責評估患者的心理狀態(tài)，如患者有嚴重的焦慮、抑郁癥狀，則給予心理疏導，必要時給予抗抑郁藥治療。臨床藥師負責提供鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)化建議，進行不良反應和用藥依從性管理，為患者提供個性化藥學服務。(1)不良反應管理。對于既往用藥出現(xiàn)便秘的患者，建議配合使用刺激性瀉藥聯(lián)合糞便軟化劑；強效阿片類藥物服藥初期可導致惡心、嘔吐，因此對既往用藥出現(xiàn)惡心、嘔吐的患者，建議在服藥初期給予止吐藥物預防。(2)用藥依從性管理。患者服用阿片類藥物3 d后，若鎮(zhèn)痛效果不理想，且隨訪時疼痛NRS評分≥4分，則應對患者進行用藥依從性評估。對于不按醫(yī)囑服藥的患者，應提醒其及時糾正，嚴格遵照醫(yī)囑；對于病情進展的患者，可為其預約腫瘤內(nèi)科醫(yī)師復診，及時調整用藥劑量或改用其他鎮(zhèn)痛藥物，直至疼痛NRS評分<4分；患者服用阿片類藥物7 d后，若其疼痛NRS評分仍≥4分，可為患者預約MDT專家組進行會診。

1.2.2 基于BCW理論的健康教育：(1)成立健康教育干預小組。由疼痛?？漆t(yī)生、麻醉科醫(yī)師各1名，疼痛?？谱o士、臨床藥師各2名組成。小組成員均接受相關理論培訓，熟練掌握癌痛知識，同時建立相應的癌痛患者群，成立微信公眾號，以便于對患者進行健康教育。(2)實施干預。根據(jù)BCW理論設計干預方案，包括動機、能力、機會3個方面。① 動機包括教育、說服、激勵、強制和建模。即與患者面對面進行癌痛健康教育，提高患者對癌痛的認知；與患者溝通交流，讓患者能以樂觀的心態(tài)面對疾病，激發(fā)患者的積極主動性；設定預期達標獎勵制度，患者未達預期目標則需要接受懲罰，達到預期目標能得到獎勵，鼓勵患者付出努力達成相應的預期目標，預期目標完成度高的患者可為其他患者樹立榜樣，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。② 能力包括教育、培訓、實現(xiàn)。即教會患者NRS評估方法；對患者進行健康教育，內(nèi)容包括不同阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應用指征、注意事項和可能出現(xiàn)的不良反應、正確服藥方法、遵醫(yī)服藥的重要性等；通過微信公眾號和微信群等向患者推送疼痛知識。③ 機會包括限制、環(huán)境重建和實現(xiàn)。即向患者發(fā)放癌痛知識手冊，鼓勵患者主動匯報病情和用藥狀態(tài)；為患者創(chuàng)建醫(yī)患交流平臺，加強患者與醫(yī)護人員的溝通，同時增加患者對癌痛知識的了解；患者之間也可以通過醫(yī)患交流平臺互相交流鼓勵，成為彼此的榜樣，增強患者對疼痛的耐受程度。

1.3 觀察指標 (1)疼痛程度：分別于干預前、干預28 d后，采用NRS評價患者的疼痛程度。疼痛NRS評分范圍0～10分，其中1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(2)用藥依從性：分別于干預前、干預28 d后采用8條目Morisky服藥依從性量表(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)[8]評估患者的用藥依從性。該量表包括8個條目，其中問題1、2、4、5是關于是否漏服藥物，問題3、6是關于是否有減少服藥量或是停止用藥，問題7、8是關于服藥的困難程度。問題1～7的備選答案為“是”“否”，其中“否”計1分，“是”計0分，問題5為反向計分；問題8有5個備選答案，為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”，分別計1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。該量表總分范圍0～8分，其中<6分為低依從性，6～7分為中依從性，>7分為高依從性。(3)生存質量：分別于干預前、干預28 d后采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表(the World Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)[9]評價患者的生存質量。該量表包括4個維度共26個條目，4個維度為生理維度(7個條目)、心理維度(6個條目)、社會關系維度(3個條目)及環(huán)境維度(8個條目)，總分范圍為13～80分，分值越高代表生存質量越好。(4)不良反應發(fā)生率：記錄兩組患者在用藥期間便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應的發(fā)生情況。(5)患者癌痛控制滿意度：干預28 d后，采用美國疼痛協(xié)會疼痛控制滿意度問卷(American Pain Society Patient Outcome Questionnaire,APS-POQ)[10]的疼痛控制滿意度部分調查兩組患者對癌痛控制的滿意度，包括對疼痛控制效果的滿意度、對醫(yī)師處理方法的滿意度、對疼痛教育的滿意度和對臨床藥師隨訪的滿意度4個指標，每個指標采用Likert 5級評分法評價，對“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”依次計1分、2分、3分、4分、5分，總分范圍為4～20分，分值越高說明滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或t′檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后兩組患者疼痛NRS評分、MMAS-8總分和WHOQOL-BREF總分的比較 干預前，兩組患者的疼痛NRS評分、MMAS-8總分、WHOQOL-BREF總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。干預后，兩組患者疼痛NRS評分均低于干預前，MMAS-8、WHOQOL-BREF總分均高于干預前，且觀察組患者疼痛NRS評分低于對照組，MMAS-8、WHOQOL-BREF總分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后疼痛NRS評分、MMAS-8總分、WHOQOL-BREF總分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 在用藥期間，觀察組患者共有23例(46.0%)發(fā)生不良反應，對照組患者共有34例(68.0%)發(fā)生不良反應，觀察組患者總不良反應發(fā)生率低于對照組(χ2=4.937，P=0.026)，其中觀察組便秘發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者APS-POQ評分的比較 觀察組患者對疼痛控制效果的滿意度、對醫(yī)師處理方法的滿意度、對疼痛教育的滿意度、對臨床藥師隨訪的滿意度評分及總分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者APS-POQ評分比較(x±s，分)

3 討 論

惡性腫瘤患者治療周期較長，多數(shù)患者伴有疼痛癥狀，若得不到有效控制，會嚴重影響患者的生存質量和預后[11]。本研究采用基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式對服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的癌痛患者進行管理，結果顯示其管理效果優(yōu)于采用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物的常規(guī)干預效果。

3.1 疼痛程度 本研究中，觀察組患者干預后的疼痛NRS評分低于干預前且低于對照組(均P<0.05)，說明基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式的癌痛管理能更有效地緩解服用阿片類藥物的住院癌痛患者的疼痛癥狀，這可能是因為該模式重視患者信念和行為對疼痛的影響，通過改變患者健康信念和行為，提高患者疼痛閾值，從而更能有效地緩解患者的疼痛癥狀。

3.2 用藥依從性 本研究結果顯示，觀察組患者干預后的MMAS-8評分高于干預前且高于對照組(均P<0.05)，提示基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式的癌痛管理可顯著提高服用阿片類藥物住院癌痛患者的用藥依從性。研究顯示，通過有效的健康教育能夠影響患者的行為，使患者形成正確的康復信念，提高患者學習疾病相關知識的主動性，同時能督促患者不斷學習自我管理技能，促進其自我康復[12]?；贐CW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式能夠科學、有效地對服用阿片類藥物的癌痛患者進行用藥指導和用藥監(jiān)督，該模式通過健康教育促使患者獲取并掌握正確的阿片類鎮(zhèn)痛藥物知識，幫助患者糾正之前對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的錯誤認知；通過勸導方式激發(fā)患者康復的強烈愿望，提高患者治療的主動性；通過相關技能培訓，增強患者的疼痛管理能力；通過康復或好轉患者的榜樣作用增強其他患者積極治療的信心[13]，從而提高患者的用藥依從性。

3.3 生存質量 本研究中，觀察組患者干預后的WHOQOL-BREF評分高于干預前且高于對照組(均P<0.05)，表明基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式的癌痛管理能更好地提高服用阿片類藥物的癌痛患者的生存質量。該管理方式通過建立微信、QQ等網(wǎng)絡交流平臺，促進患患、醫(yī)患之間的交流，并開通了健康教育公眾號，為患者提供更多的學習渠道和學習機會[14]。此外，經(jīng)過多學科評估和討論，可不斷優(yōu)化患者的治療方案，提升患者癌痛的控制效果，從而改善其生存質量。

3.4 不良反應 本研究中，觀察組患者的不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式的癌痛管理能夠顯著減少服用阿片類藥物的癌痛患者發(fā)生不良反應。本研究兩組患者出現(xiàn)的不良反應中，便秘發(fā)生率均較高，便秘是阿片類藥物的主要不良反應，通常會伴隨服用阿片類藥物的整個治療過程[15]。本研究中，觀察組便秘發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，其原因可能是觀察組患者經(jīng)臨床藥師參與下的MDT專家組診療后，依照MDT診療方案服用了刺激性瀉藥和糞便軟化劑等藥物，這些藥物可增加腸道蠕動，有效緩解強效阿片類藥物導致的便秘[16]。因此，采用基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式進行癌痛管理，有利于緩解住院癌痛患者的便秘情況。

3.5 癌痛控制滿意度 本研究結果顯示，觀察組對疼痛控制效果的滿意度、對醫(yī)師處理方法的滿意度、對疼痛教育的滿意度、對臨床藥師隨訪的滿意度評分及APS-POQ總分均高于對照組(均P<0.05)，說明基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式的管理可顯著提高患者對癌痛控制的滿意度。癌痛患者常常由于疼痛而感到焦慮、抑郁，因此其不僅需要常規(guī)的治療和護理，更需要合理的用藥指導及心理疏導[17]。而該模型的管理可協(xié)調、整合院內(nèi)資源，以患者為中心，多學科協(xié)作優(yōu)化患者的治療方案，能有效改善患者的精神狀態(tài)，并加速疼痛緩解，故能進一步提高患者對癌痛控制的滿意度。

綜上所述，基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式可有效緩解服用阿片類藥物癌痛患者的疼痛癥狀，提高其用藥依從性，改善其生存質量，同時降低不良反應的發(fā)生率，提高患者對癌痛控制的滿意度，增加患者的癌痛耐受力。