郭麗娜，黃淑華，陳育旋，陳文琴

漳州市第三醫(yī)院，福建漳州 363005

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）是妊娠常見(jiàn)合并癥之一，嚴(yán)重危及母兒健康。雖然GDM 不是剖宮產(chǎn)指征，但許多患者伴有微血管病變及其他產(chǎn)科指征，加之社會(huì)因素，所以GDM患者仍是剖宮產(chǎn)的高發(fā)群體[1]。一些研究發(fā)現(xiàn)，若GDM 剖宮產(chǎn)患者術(shù)前血糖控制不理想或應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，均會(huì)干擾剖宮產(chǎn)手術(shù)的順利實(shí)施[2-3]。同時(shí)，剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷能夠加重GDM 患者代謝紊亂狀態(tài)，加之產(chǎn)后恢復(fù)較慢，陰道出血量多，極大程度上增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，采取可靠的護(hù)理方案維持GDM 剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期血糖的穩(wěn)定性，保障其就醫(yī)質(zhì)量十分必要。常規(guī)護(hù)理模式中主要將GDM 剖宮產(chǎn)患者的血糖監(jiān)測(cè)、母兒生命體征觀察、遵醫(yī)囑用藥等作為服務(wù)重點(diǎn)，缺少對(duì)患者圍術(shù)期身心狀況的系統(tǒng)性管理[5]。手術(shù)室圍術(shù)期護(hù)理措施對(duì)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行補(bǔ)充與優(yōu)化，根據(jù)患者的手術(shù)耐受性與個(gè)體需求，通過(guò)一系列干預(yù)措施保障手術(shù)的效果與安全。2019年1月—2021年12月期間漳州市第三醫(yī)院對(duì)30 例GDM 剖宮產(chǎn)手術(shù)患者開(kāi)展手術(shù)室圍術(shù)期護(hù)理，收效較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的60 例GDM 患者為研究對(duì)象，將以上患者按照隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，即對(duì)照組（30 例）與研究組（30 例）。對(duì)照組：年齡21～35 歲，平均（28.50±1.22）歲；孕次1～5 次，平均（1.90±0.15）次；初產(chǎn)婦22 例，經(jīng)產(chǎn)婦8 例。研究組：年齡22～35 歲，平均（28.52±1.23）歲；孕次1～4 次，平均（1.92±0.20）次；初產(chǎn)婦23 例，經(jīng)產(chǎn)婦7 例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)漳州市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》9 版[6]對(duì)于GDM 的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；首次發(fā)生GDM；單胎，足月妊娠；患者生命體征平穩(wěn)，具有良好的溝通能力；患者及其家屬完全知曉本次研究方案，對(duì)于研究中采取的干預(yù)措施自愿配合，已簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前有糖尿病史者；剖宮產(chǎn)禁忌證者；糖尿病酮癥酸中毒者；肝腎功能不全者；惡性腫瘤者；免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；其他內(nèi)分泌疾病者；精神異常者。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，方法：對(duì)患者圍術(shù)期生命體征進(jìn)行觀察，定期監(jiān)護(hù)與檢測(cè)血糖與胎心音等指標(biāo)；遵醫(yī)囑合理用藥治療，注意觀察用藥后患者的反應(yīng)，警惕低血糖；術(shù)前1 d 指導(dǎo)患者常規(guī)禁食水，完善術(shù)前準(zhǔn)備措施；通過(guò)口頭講授方式向患者進(jìn)行術(shù)前宣教；指導(dǎo)患者嚴(yán)格落實(shí)糖尿病飲食等。

研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用手術(shù)室圍術(shù)期護(hù)理措施，具體如下。①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前向患者放發(fā)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查其進(jìn)餐情況，包括：進(jìn)餐次數(shù)、食物分配、食物攝入量等，之后根據(jù)其體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體力情況計(jì)算每天所需熱量，結(jié)合飲食喜好制訂個(gè)體化飲食方案，通常情況下每日分6 次進(jìn)食，飲食結(jié)構(gòu)以豆制品、魚(yú)、蛋、瘦肉等食物為主；指導(dǎo)患者及其家屬學(xué)會(huì)食物交換法，合理調(diào)整食物種類(lèi)配比；適當(dāng)縮短術(shù)前禁食時(shí)間，即術(shù)前6 h 起禁止攝入固體食物，術(shù)前2 h禁飲，禁飲前可適當(dāng)飲水或功能飲料200 mL；術(shù)前3 d 均在餐前與餐后2 h 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，以便為遵醫(yī)囑合理用藥提供可靠的指導(dǎo)；通過(guò)手術(shù)視頻聯(lián)合口頭宣教方式向患者進(jìn)行術(shù)前宣教，即播放手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)與麻醉過(guò)程、術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)視頻，期間護(hù)理人員對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行講解；術(shù)前充分檢查手術(shù)器械與物品，嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌操作原則，做好消毒措施。②術(shù)中護(hù)理：手術(shù)室護(hù)理人員熱情接待患者，主動(dòng)進(jìn)行交流，對(duì)其存在的焦慮與緊張情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，減少身心應(yīng)激反應(yīng)；提前調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，協(xié)助患者取適宜且舒適的體位，盡量滿(mǎn)足其合理需求；術(shù)中通過(guò)加溫毯、腳套、加溫輸液等方式對(duì)患者進(jìn)行加強(qiáng)保暖，預(yù)防低體溫，抑制血糖波動(dòng)。③術(shù)后護(hù)理：在常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，術(shù)后巡視期間注意觀察患者的陰道出血量，并警惕非酮癥高滲性昏迷與糖尿病酮癥酸中毒等問(wèn)題；血糖升高能夠減少白細(xì)胞的吞噬功能，并為細(xì)菌繁殖提供有利的條件，所以術(shù)后護(hù)理操作中應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌操作管理，指導(dǎo)患者保持個(gè)人衛(wèi)生，定期進(jìn)行病房消毒，阻斷交叉感染途徑，預(yù)防生殖系統(tǒng)、呼吸道、口腔、泌尿系統(tǒng)等感染。

1.4 觀察指標(biāo)

①血糖指標(biāo)：患者入院時(shí)與術(shù)后3 d 時(shí)，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀對(duì)空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose,2 hPG）進(jìn)行檢測(cè)。②應(yīng)對(duì)能力：患者入院時(shí)與術(shù)后3 d 時(shí)，通過(guò)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（Medical Coping Modes Questionnaire, MCMQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷涵蓋面對(duì)維度（8～32 分）、回避維度（7～28 分）與屈服維度（5～20分），其中屈服與回避維度評(píng)分與應(yīng)對(duì)能力負(fù)相關(guān)，面對(duì)維度評(píng)分與應(yīng)對(duì)能力正相關(guān)。③并發(fā)癥：感染、酮癥酸中毒、低血糖。④護(hù)理滿(mǎn)意度：通過(guò)《GDM 護(hù)理服務(wù)調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷涵蓋護(hù)理操作能力、護(hù)理效果、人文關(guān)懷、護(hù)理安全等項(xiàng)目，總分為100 分，根據(jù)評(píng)分將滿(mǎn)意度劃分為滿(mǎn)意（90～100 分）、較為滿(mǎn)意（80～89 分）、不滿(mǎn)意（0～79分）3 個(gè)等級(jí)。滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意例數(shù)+較為滿(mǎn)意例數(shù)）/各組例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖指標(biāo)水平對(duì)比

入院時(shí)，兩組患者的2 hPG 與FPG 指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 時(shí)，研究組2 hPG 與FPG 指標(biāo)水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血糖指標(biāo)水平對(duì)比［(±s)，mmol/L］

表1 兩組患者血糖指標(biāo)水平對(duì)比［(±s)，mmol/L］

組別研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值2 hPG入院時(shí)12.02±2.03 11.98±2.14 0.074 0.941術(shù)后3 d 8.00±1.56 9.89±1.30 5.098＜0.001 FPG入院時(shí)9.23±2.06 9.25±1.98 0.038 0.970術(shù)后3 d 5.23±1.26 7.00±0.98 6.073＜0.001

2.2 兩組患者應(yīng)對(duì)能力對(duì)比

入院時(shí)，兩組患者各項(xiàng)MCMQ 問(wèn)卷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 時(shí)，研究組MCMQ 問(wèn)卷回避與屈服維度評(píng)分均較對(duì)照組低，面對(duì)維度評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者應(yīng)對(duì)能力對(duì)比［(±s)，分］

表2 兩組患者應(yīng)對(duì)能力對(duì)比［(±s)，分］

組別研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值面對(duì)回避屈服入院時(shí)14.00±1.48 14.12±1.25 0.339 0.736術(shù)后3 d 24.85±3.04 18.62±3.45 7.421＜0.001入院時(shí)15.58±1.40 15.49±1.42 0.247 0.806術(shù)后3 d 9.05±1.63 12.60±1.56 8.618＜0.001入院時(shí)9.06±1.47 9.07±1.56 0.026 0.980術(shù)后3 d 5.55±0.72 7.79±0.70 12.218＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比

研究組護(hù)理總滿(mǎn)意率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

GDM 是指妊娠后母體首次因糖代謝異常所導(dǎo)致的糖尿病，受高血糖的影響能夠進(jìn)一步引起羊水過(guò)多、感染、妊娠期高血壓等疾病，以及產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒低血糖等并發(fā)癥，給母兒的健康帶來(lái)了嚴(yán)重威脅[7]。剖宮產(chǎn)是GDM 患者終止妊娠的常用方式，而在高血糖的影響下此類(lèi)患者的機(jī)體免疫功能出現(xiàn)不同程度的減退，加之手術(shù)創(chuàng)傷，極易導(dǎo)致糖代謝紊亂與血糖波動(dòng)，甚至造成酮癥酸中毒與神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，繼而干擾手術(shù)的順利實(shí)施與術(shù)后恢復(fù)[8]。因此，如何通過(guò)有效的護(hù)理方案維持GDM 剖宮產(chǎn)手術(shù)患者圍術(shù)期血糖的穩(wěn)定性，從而保障手術(shù)效果已成為臨床護(hù)理學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。

手術(shù)室圍術(shù)期護(hù)理是對(duì)常規(guī)護(hù)理服務(wù)的優(yōu)化，其將患者需求與臨床經(jīng)驗(yàn)充分結(jié)合，進(jìn)一步細(xì)化與規(guī)范護(hù)理措施，使其獲取到全面、細(xì)致且優(yōu)質(zhì)的照護(hù)，確保就醫(yī)質(zhì)量[9]。學(xué)者趙莉[10]對(duì)33 例GDM 剖宮產(chǎn)患者應(yīng)用了手術(shù)室圍術(shù)期護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組患者術(shù)后2 hPG、FPG 指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率均較常規(guī)護(hù)理組低（P＜0.05）。本文結(jié)果與趙莉結(jié)果相近，術(shù)后3 d 時(shí)研究組2 hPG 與FPG 指標(biāo)均較對(duì)照組低，并發(fā)癥發(fā)生率為0.00% 較對(duì)照組的20.00% 低，且MCMQ 問(wèn)卷各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?jiàn)，手術(shù)室圍術(shù)期護(hù)理措施能夠有效維持患者血糖水平的穩(wěn)定性，增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，GDM 剖宮產(chǎn)手術(shù)患者普遍缺少對(duì)于疾病與剖宮產(chǎn)手術(shù)的認(rèn)知，繼而在圍術(shù)期產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮與緊張感，加重心理與生理的應(yīng)激反應(yīng)[11]。手術(shù)室圍術(shù)期護(hù)理措施中，術(shù)前視頻聯(lián)合口頭宣教方式能夠提高患者對(duì)于手術(shù)的正確認(rèn)知，緩解焦慮與恐懼感，聯(lián)合術(shù)中耐心的溝通與交流，有效減少了心理應(yīng)激性反應(yīng)，有利于提高自身應(yīng)對(duì)能力與遵醫(yī)行為[12-13]。個(gè)體化飲食指導(dǎo)根據(jù)患者情況計(jì)算出總熱量，合理配比食物攝入量，在滿(mǎn)足患者營(yíng)養(yǎng)需求的基礎(chǔ)上，可以有效控制血糖的穩(wěn)定性，使其以良好的狀態(tài)面對(duì)手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)[14]。術(shù)前縮短禁食水時(shí)間有利于抑制機(jī)體肝糖原分解，避免脂肪類(lèi)氧化效應(yīng)與蛋白質(zhì)代謝，進(jìn)一步促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌，緩解胰島素抵抗，使患者處于平穩(wěn)的血糖狀態(tài)中[15]。同時(shí)，一些研究認(rèn)為低體溫能夠提高GDM 患者體內(nèi)的交感神經(jīng)興奮度，促進(jìn)腎上腺素分泌，繼而間接觸發(fā)胰島素抵抗，降低胰島素分泌，以及肌肉對(duì)于葡萄糖的攝取量，推動(dòng)血糖升高[16-17]。術(shù)中護(hù)理通過(guò)加溫毯、腳套、加溫輸液等方式對(duì)患者體溫進(jìn)行強(qiáng)化管理，能夠維持患者體溫的恒定，有效抑制胰島素抵抗，保證血糖的穩(wěn)定性。術(shù)后護(hù)理在密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、陰道出血量及并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作與消毒管理，可以阻斷交叉感染，為患者預(yù)后提供有利的支持。此外，學(xué)者高亞男等[18]對(duì)78例患者隨機(jī)分為兩組，其中采用手術(shù)室圍術(shù)期護(hù)理的患者護(hù)理總滿(mǎn)意率為97.4%高于常規(guī)護(hù)理組的79.5%（P＜0.05）。本文研究中，研究組護(hù)理總滿(mǎn)意率為96.67% 較對(duì)照組的73.33% 高（P＜0.05）。與常規(guī)護(hù)理相比，聯(lián)合開(kāi)展手術(shù)室圍術(shù)期護(hù)理措施可以使護(hù)理服務(wù)更為規(guī)范、人性與全面化，加之取得的血糖控制效果較為理想，所以提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。

綜上所述，GDM 剖宮產(chǎn)患者應(yīng)用手術(shù)室圍術(shù)期護(hù)理措施能夠有效維持血糖的穩(wěn)定性，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且提高患者的應(yīng)對(duì)能力與護(hù)理滿(mǎn)意度，具有臨床推廣價(jià)值。