康智群，劉華林，許金霞

1.莆田市兒童醫(yī)院兒科急診，福建莆田 351100；2.莆田市兒童醫(yī)院急診科，福建莆田 351100；3.莆田市兒童醫(yī)院兒科，福建莆田 351100

糖尿病酮癥酸中毒（diabetes ketoacidosis，DKA）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的急性并發(fā)癥，以高血糖、酸中毒、酮癥等為主要表現(xiàn)，在兒童中較為常見。DKA 具有發(fā)病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，常使患兒出現(xiàn)惡心嘔吐、呼氣為爛蘋果味等表現(xiàn)，若未及時(shí)治療，隨著疾病進(jìn)展，會(huì)誘導(dǎo)心、腎等重要臟器疾病發(fā)生，危及患兒生命安全[1-2]。因此，給予DKA 患兒積極有效的治療措施至關(guān)重要。以往臨床多通過補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)對(duì)癥支持治療，糾正患兒脫水狀態(tài)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率，但控制血糖效果不理想。胰島素是治療DKA 的重要舉措，能有效降低血糖，控制DKA 病情，保證患兒生活質(zhì)量。但胰島素給藥方式多樣，不同給藥方式效果存在一定爭(zhēng)議，如多次皮下注射胰島素會(huì)加重患兒痛苦，依從性較低，療效受限[3-4]。靜脈滴注胰島素被用于DM 急性并發(fā)癥中，起效較快，降糖效果更好?；?此，本研究選取2020年4月—2022年4月期間莆田市兒童醫(yī)院收治的76 例DKA 患兒，旨在分析靜脈持續(xù)滴注胰島素對(duì)DKA 患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的76 例DKA 患兒，隨機(jī)分為兩組，各38 例。對(duì)照組中男20 例，女18 例；年齡1～11歲，平均（5.69±1.33）歲；糖尿病病程0.4～3年，平均（1.77±0.51）年；酸中毒程度：輕度18 例、中度16 例、重度4 例。觀察組中男21 例，女17 例；年齡1～12歲，平均（5.87±1.41）歲；糖尿病病程0.5～3年，平均（1.81±0.53）年；酸中毒程度：輕度17 例、中度18 例、重度3 例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①DKA 符合《內(nèi)科學(xué)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，血酮體＞3.0 mmol/L，且pH 值下降；②患兒家屬知曉研究，簽訂知情同意書；③患兒能配合研究；④入組近期未接受免疫抑制劑等藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因?qū)е碌腄KA 患兒，如藥物因素；②伴急性感染性疾病的患兒；③伴血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病的患兒；④存在精神疾病的患兒；⑤伴肝、腎等功能異常的患兒。

1.3 方法

全部患兒入院后進(jìn)行常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)等干預(yù)，掌握患兒心電圖情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)生命體征并記錄；患兒均接受常規(guī)對(duì)癥治療，主要包括補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、糾正酸堿平衡失調(diào)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等?；诖?，進(jìn)行胰島素治療。①對(duì)照組患兒接受多次皮下注射胰島素治療：利用胰島素筆（優(yōu)伴筆），3 餐時(shí)皮下注射賴脯胰島素，睡前皮下注射甘精胰島素，持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒餐前、餐后及夜間血糖情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整胰島素用量，調(diào)整劑量≤8 U/d，1～2 d/次。②觀察組接受靜脈持續(xù)滴注胰島素：給予小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注，速度控制在0.1 U/（kg·h），然后根據(jù)血糖控制情況調(diào)節(jié)劑量，若隨機(jī)血糖＜11.1 mmol/L，尿酮轉(zhuǎn)陰后，可改為皮下注射胰島素?；純貉?、pH 值及尿酮等臨床指標(biāo)正常時(shí)，立即停藥。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床相關(guān)指標(biāo)：記錄患兒尿酮轉(zhuǎn)陰時(shí)間、pH值恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。②糖代謝：治療前后，利用安捷血糖儀測(cè)量?jī)山M患兒空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平。③血清細(xì)胞因子：治療前后，采集患兒空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 速率離心10 min，取血清，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、血清白細(xì)胞介素-12（interleukin-12, IL-12）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組尿酮轉(zhuǎn)陰、pH 值恢復(fù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患兒臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t 值P 值尿酮轉(zhuǎn)陰時(shí)間（h）23.69±5.66 31.25±6.81 5.263＜0.001 pH 值恢復(fù)時(shí)間（h）13.22±2.41 17.98±3.31 7.167＜0.001住院時(shí)間（d）12.69±3.22 15.87±4.11 3.755＜0.001

2.2 兩組患兒糖代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組患兒血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組FPG、2 hPG、HbA1c水平顯著下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒糖代謝指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患兒糖代謝指標(biāo)比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t 值P 值觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t 值P 值時(shí)間治療前HbA1c（%）9.77±1.58 9.64±1.39 0.381 0.704（5.33±1.16）a（7.05±1.39）a 5.857＜0.001治療后FPG（mmol/L）9.58±1.65 9.87±1.73 0.748 0.457（6.25±1.05）a（8.11±1.34）a 6.735＜0.001 2 hPG（mmol/L）13.65±2.47 13.91±2.51 0.455 0.650（8.95±1.33）a（10.06±2.11）a 2.743 0.008

2.3 兩組患兒血清細(xì)胞因子水平比較

治療前，兩組患兒血清細(xì)胞因子比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清IL-6、IL-12 水平顯著下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒血清細(xì)胞因子水平比較［(±s)，pg/mL］

表3 兩組患兒血清細(xì)胞因子水平比較［(±s)，pg/mL］

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t 值P 值觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t 值P 值IL-12 81.65±7.97 80.76±8.16 0.481 0.632（45.85±4.69）a（55.64±5.33）a 8.500＜0.001時(shí)間治療前治療后IL-6 49.81±5.66 49.75±5.37 0.047 0.962（22.25±3.46）a（28.94±3.91）a 7.899＜0.001

3 討論

DM 患兒嚴(yán)重代謝紊亂導(dǎo)致體內(nèi)蓄積大量酮體，形成DKA，DKA 誘因較多，如感染、飲食不當(dāng)、外傷應(yīng)激等均是常見誘發(fā)因素，其中感染較為常見，導(dǎo)致機(jī)體尿酮、血酮水平升高，若未經(jīng)有效治療，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)腎衰竭、休克等不良結(jié)局，威脅患兒生命安全[6-7]。目前，臨床治療DKA 患兒以改善酸中毒、糾正水電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液等為主，在此基礎(chǔ)上，給予胰島素治療對(duì)控制病情至關(guān)重要，可抑制酮體生成[8]。

胰島素是人體內(nèi)促合成激素，能有效調(diào)節(jié)患兒機(jī)體內(nèi)負(fù)氮平衡，降低氮丟失，促進(jìn)患兒體內(nèi)糖類物質(zhì)、蛋白質(zhì)等合成，進(jìn)而調(diào)節(jié)血糖水平，改善DKA患兒代謝[9-10]。但胰島素治療過程中，可能會(huì)引起胰島素性水腫、過敏反應(yīng)等并發(fā)癥，且長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)加重患兒腎臟負(fù)擔(dān)，增加不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，因此，選擇合理的胰島素應(yīng)用方案至關(guān)重要[11]。MSⅡ是以往臨床常用的胰島素應(yīng)用方案，能在一定程度上降低患兒血糖水平，但多次皮下注射治療效果受到多種因素影響，如人工注射不精確、輸液器調(diào)節(jié)鈕不靈敏等，可能會(huì)導(dǎo)致血糖反復(fù)波動(dòng)；且多次注射會(huì)增加患兒痛苦，治療依從性降低，導(dǎo)致治療效果不理想[12-13]。本研究旨在觀察靜脈持續(xù)滴注胰島素的應(yīng)用價(jià)值。

IL-6、IL-12 是常見炎癥細(xì)胞因子，可調(diào)節(jié)患兒機(jī)體免疫功能，參與炎癥發(fā)生及發(fā)展，且與DKA 病情存在一定聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組尿酮轉(zhuǎn)陰、pH 值恢復(fù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，F(xiàn)PG、2 hPG、HbA1c 水平低于對(duì)照組，且血清IL-6、IL-12 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果表明靜脈持續(xù)滴注胰島素應(yīng)用于DKA 患兒中，有利于降低血糖水平，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)尿酮轉(zhuǎn)陰及pH 值恢復(fù)。分析原因可能為小劑量靜脈持續(xù)滴注胰島素能夠使得血糖緩慢下降，通過對(duì)血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步調(diào)整胰島素滴注速度及使用量，進(jìn)而有效控制患兒血糖水平；此外，該種胰島素滴注方案能及時(shí)調(diào)節(jié)患兒可承受的臨界值，進(jìn)而改善蛋白質(zhì)代謝，抑制胰酶分泌的細(xì)胞因子，進(jìn)而減輕患兒炎癥水平，減輕DKA 病情，促進(jìn)尿酮轉(zhuǎn)陰、pH 值恢復(fù)[14]。但本研究也存在一定的局限，如未觀察該種胰島素注射方案應(yīng)用于DKA 患兒中的安全性，關(guān)于其具體應(yīng)用價(jià)值還需今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，靜脈持續(xù)滴注胰島素應(yīng)用于DKA 患兒中，能有效改善機(jī)體糖代謝，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)尿酮轉(zhuǎn)陰、pH 值恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。