郭哲寧，潘杰

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院藥劑科，蘇州 215004)

子宮內(nèi)膜癌是一種生殖內(nèi)分泌失調(diào)性疾病，是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一，目前該病的治療主要以手術為主，但手術同時可能伴隨著并發(fā)癥的發(fā)生[1]。淋巴漏是婦科惡性腫瘤術后少見但是可能危及生命的并發(fā)癥之一，在婦科惡性腫瘤術后，淋巴漏的發(fā)生率為0.17%～11%[2]。主要是由于大部分婦科惡性腫瘤手術需要切除盆腔的淋巴結，易損傷此處淋巴管而引起淋巴液的滲透，從而形成淋巴腹腔積液[2-3]。針對婦科惡性腫瘤術后并發(fā)淋巴漏的患者，合理的營養(yǎng)支持治療是一種有效的非手術治療手段，不僅可以改善患者的營養(yǎng)狀況，還可以減少患者術后的高分解代謝，以及保護機體的重要臟器，促進傷口愈合，促進淋巴腹腔積液的消退[4-5]。筆者在本文主要介紹1例子宮內(nèi)膜癌患者術后并發(fā)淋巴漏的營養(yǎng)支持治療及全程藥學監(jiān)護，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 病例概況

患者，女，57歲，身高158 cm，體質量51 kg，體質量指數(shù)20.42 kg·(m2)-1。因“絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血3個月”于2020年7月24日門診行診刮+病理，病理結果提示腺癌，為求手術治療入院。入院后體格檢查：肌酐34 μmol·L-1，間接膽紅素16.9 μmol·L-1，總膽紅素26.8 μmol·L-1，直接膽紅素9.9 μmol·L-1，其余無特殊異常。入院診斷為子宮內(nèi)膜腺癌。

2 主要治療經(jīng)過

2020年8月16日于全麻下行腹腔鏡下筋膜外全子宮+雙附件切除術+雙側卵巢動靜脈高位結扎術+腹盆腔淋巴結切除術+骶前淋巴結切除術+盆腔粘連松解術，手術順利。術后第8天(2020年8月24日)，拔出腹腔引流管后，無明顯滲液，術后第12天(2020年8月28日)，患者腹壁引流處淋巴滲液較多，呈乳白色，余腹部傷口愈合佳。術后第17天(2020年9月2日)，患者腹壁引流處淋巴滲液明顯，介入科會診行淋巴造影栓塞術，術后復查腹盆腔CT示：①淋巴瘺術后、子宮及雙側附件切術后改變，請結合臨床；②腹盆腔積液。乳糜定性為陽性。術后第20天(2020年9月5日)，置腹腔引流管，引出腹腔積液900 mL，查血生化電解質示：肌酐：39 μmol·L-1、尿素：2.7 mmol·L-1、白蛋白：29.3 g·L-1、總蛋白46.9 g·L-1、直接膽紅素7.5 μmol·L-1，其余無異常指標，醫(yī)生咨詢藥師營養(yǎng)治療相關藥品，臨床藥師會診：患者乳糜腹腔積液較多，建議禁食、全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)支持，并注意維生素和微量元素的補充以及生化、電解質、血糖等指標的監(jiān)測，使用3 d后視情況調(diào)整處方，腸外營養(yǎng)處方見表1中TPN-1，臨床醫(yī)生予以采納。術后第23天，TPN-1使用3 d后(2020年9月8日)患者腹部膨隆，移動性濁音陽性，引流液呈乳白色，復查血常規(guī)示：鈣：1.94 mmol·L-1、鈉：134.4 mmol·L-1、肌酐：38 μmol·L-1、白蛋白：26.1 g·L-1、總蛋白：40.3 g·L-1，其余無異常指標。臨床藥師建議：根據(jù)患者實驗室檢查調(diào)整腸外營養(yǎng)處方，增加能量及蛋白等的攝入，糾正患者低蛋白血癥，處方內(nèi)容見表1中TPN-2；加用生長抑素0.2 mg，q12h，約1周，視情況停藥，并嚴密監(jiān)護不良反應，臨床醫(yī)生予以采納。術后第26天(2020年9月11日，TPN-2使用3 d)，患者稍感腹脹，復查生化電解質：白蛋白33.4 g·L-1，肌酐：40 μmol·L-1、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)：54 U·L-1、總膽紅素：37.9 μmol·L-1、直接膽紅素：18.9 μmol·L-1、間接膽紅素19.0 μmol·L-1、γ谷氨酰轉移酶50 U·L-1；乳糜定性試驗：陽性，其余無異常指標?；颊吣懠t素等指標有升高，臨床藥師建議：調(diào)整TPN處方，處方內(nèi)容見表1中TPN-3，臨床予以采納。術后第28天(2020年9月13日，TPN-3使用2 d)，患者引流液減少，顏色轉清，呈淡黃色。復查肝腎功能電解質：白蛋白24.2 g·L-1，γ谷氨酰轉移酶108 U·L-1，總膽紅素：39.52 μmol·L-1，葡萄糖5.84 mmol·L-1，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)98 U·L-1，AST 77 U·L-1，其余無異常指標，臨床藥師建議減慢營養(yǎng)液滴速(123 mL·h-1減為100 mL·h-1)，并加用白蛋白糾正低蛋白血癥，建議少量無油清流質飲食，并加用保肝藥，臨床醫(yī)生予以采納。術后第36 天(2020年9月21日)，患者稍有脹氣，無其他特殊不適，引流量較前減少，呈淡黃色澄清液體。復查生化電解質：尿素：8.4 mmol·L-1、白蛋白：33.2 g·L-1、γ谷氨酰轉移酶53 U·L-1、總膽紅素：24.1 μmol·L-1、直接膽紅素：9.4 μmol·L-1，其余無異常指標。臨床藥師建議加用曲美布汀0.1 g，tid，緩解脹氣，飲食改為無油半流質，囑患者適當增加運動，臨床醫(yī)生予以采納。術后第38天(9月23日)患者半流質無油飲食，稍感腹脹，程度較前減輕，予以拔出腹腔引流管。復查生化電解質：白蛋白27.7 g·L-1、γ谷氨酰轉移酶34 U·L-1、直接膽紅素：8.0 μmol·L-1，其余無異常指標。術后第42天(2020年9月27日)，患者進食可，稍感腹脹，復查生化電解質：白蛋白30.3 g·L-1、直接膽紅素：8.2 μmol·L-1，其余無異常指標，臨床藥師建議：可將腸外營養(yǎng)調(diào)整為脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液(1026 mL)，進行補充性腸外營養(yǎng)(supplemental parenteral nutrition，SPN)，并加用胰酶制劑0.3 g，tid，隨餐服用1～2周視情況停藥，臨床醫(yī)生予以采納。術后第45天(2020年9月30日)，患者無特殊不適主訴，進半流質飲食，囑出院后少食多餐，適量活動，予以出院，患者體質量較入院時增加4 kg。

表1 TPN處方調(diào)整

3 藥學監(jiān)護及討論

3.1個體化腸外營養(yǎng)處方設計 患者術后第12天腹壁引流處淋巴滲液較多，乳白色，術后第17天行淋巴造影栓塞術，而后仍存在大量乳糜腹腔積液。術后第20天，臨床藥師會診評估患者營養(yǎng)狀況并制定營養(yǎng)治療方案?；颊逳RS-2002評分為5分，PG-SGA營養(yǎng)狀況為11分，存在嚴重營養(yǎng)風險，處于嚴重營養(yǎng)不良狀態(tài)。

膳食管理在淋巴漏的非手術管理中起著至關重要的作用，所有疑似淋巴漏患者都應轉為非脂肪飲食、低脂飲食、中鏈脂肪酸飲食或TPN，因為長鏈脂肪乳主要通過淋巴管吸收，導致淋巴液生成增多，而中鏈脂肪乳不經(jīng)腸道淋巴管輸送，直接進入門靜脈，不影響淋巴液的生成[6-7]。有文獻報道，若提供標準的腸內(nèi)營養(yǎng)(非長鏈脂肪酸)，淋巴液或乳糜液量7～10 d未減少，應該啟用TPN[7]，而一旦啟動TPN，至少應持續(xù)3周時間，并且在60%～100%的病例中，TPN治療是有效的[8]。該患者大量腹腔積液已持續(xù)約1周，因此，藥師會診建議患者禁食采用TPN，以促進瘺口的愈合和乳糜腹腔積液的消退?；颊哂捎诮跀z入較少，開啟TPN時要注意以低能量起始，并注意水溶性維生素及微量元素的補充，以防止再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。隨后根據(jù)患者情況逐漸增加能量及蛋白的補充。在TPN期間，由于患者乳糜腹腔積液量較大，為防止體液丟失過多引起電解質、蛋白丟失過多，醫(yī)生未常規(guī)進行腹腔積液引流減壓，而是利用腹腔積液產(chǎn)生的壓力減少淋巴液的滲出，在患者能耐受的情況下，不予過度引流。故在此期間需根據(jù)患者引流量、引流次數(shù)、腹脹情況對TPN處方進行調(diào)整，以及對經(jīng)口進食時機進行判斷?；颊逿PN共計22 d，SPN共計4 d，經(jīng)口飲食過渡順利，淋巴漏控制情況良好。

3.2代謝并發(fā)癥的監(jiān)護 腸外營養(yǎng)相關性肝損害(parenteral nutrition associated liver disease，PNALD)是腸外營養(yǎng)治療中最嚴重的的代謝并發(fā)癥之一，是指持續(xù)TPN過程中，患者肝功能損傷，膽汁淤積，肝細胞脂肪浸潤，肝纖維化進而發(fā)展成肝硬化。成人PNALD的發(fā)生率為20%～75%[9]，臨床研究發(fā)現(xiàn)，PN支持>1周后，血清肝轉氨酶水平會升高1.5～3倍[10]，可能是由于禁食狀態(tài)下膽囊收縮素、促胰泌素等分泌減少，膽囊松弛，膽汁排出不暢；腸變薄黏膜、腸道細菌移位作用于肝臟等原因，也可能是營養(yǎng)液中過多的糖導致膽汁淤積或膽汁淤積加重。藥師通過對會診患者的跟蹤監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)該在使用腸外營養(yǎng)期間，患者出現(xiàn)PNALD，一度出現(xiàn)了肝功能異常，膽紅素水平進行性增高。

腸外營養(yǎng)中的結構脂肪乳是將等比例的常量和中鏈三酰甘油混合后，在一定條件下，進行水解和酯化反應后形成的混合物，與中長鏈脂肪乳比較更利于減輕脂肪乳對肝功能的影響。支鏈氨基酸是唯一在肝臟外代謝的氨基酸，當外周組織分解產(chǎn)生芳香族氨基酸明顯增加，而肝臟對芳香族氨基酸的代謝能力下降時，支鏈氨基酸作為一種能源物質可以有效的被外周組織利用，高支鏈氨基酸的腸外營養(yǎng)可以減輕患者肝功能損害[11-14]。

藥師及時與醫(yī)生溝通討論，通過將腸外營養(yǎng)中氨基酸、脂肪乳品種調(diào)整為高支鏈氨基酸和結構脂肪乳[11-14]；減少TPN中糖的比例；適時合用保肝藥；減慢TPN滴速；增加經(jīng)口進食；糾正低蛋白血癥等方式，患者肝功能指標恢復正常。

電解質紊亂也是腸外營養(yǎng)支持常見的代謝并發(fā)癥，因而需要根據(jù)患者情況進行個體化的補充，尤其磷的補充，可以預防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。而腸外營養(yǎng)過程中，血鈣的濃度往往受到白蛋白水平的影響，易造成假性低鈣的現(xiàn)象，當患者存在低蛋白血癥時，需要對血鈣水平進行校正以判斷是否存在低鈣血癥。

患者于術后第23天，TPN-1使用3 d后(9月8日)患者生化電解質檢查：鈣1.94 mmol·L-1、鈉134.4 mmol·L-1，白蛋白26.1 g·L-1?；颊甙椎鞍姿捷^低，根據(jù)白蛋白水平對血鈣進行校正后，患者為假性低鈣，不需額外補充。鈉離子稍低于正常水平。故在TPN-2時增加鈉離子的補充，而未對其他離子添加進行調(diào)整。

4 結束語

TPN對嚴重乳糜腹腔積液淋巴漏患者的非手術治療顯示出良好的效果，但需注意監(jiān)護其代謝并發(fā)癥的發(fā)生以及向腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口飲食的過渡的時機。自2009年ASPEN大會將營養(yǎng)支持上升到營養(yǎng)治療的高度后，營養(yǎng)治療對于患者臨床結局的影響愈發(fā)受到重視。藥師作為個體化營養(yǎng)治療中不可或缺的一員，需要在臨床中密切關注患者的情況變化，及時、主動與醫(yī)生溝通并交流意見，以保障患者安全用藥，改善患者的臨床結局。