潘娟，李足意，周玲芝

(湖南省瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，瀏陽 410300)

1 病例介紹

患者，女，54歲。2021年1月26日因“腹脹、納差半個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前因腰腿酸痛就診于某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)、肝腎功能均無異常。遵醫(yī)囑口服腎寶膠囊(江西南昌桑海制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)：201033)2.0 g(4粒)，tid。半個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹乏力、納差、惡心、食欲下降、厭油膩，并伴有尿黃。2021年1月26日鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院肝功能檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)1282 U·L-1，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)618 U·L-1，總膽紅素(T-BiL)84.6 μmol·L-1，直接膽紅素(D-BiL) 55.0 μmol·L-1，總膽汁酸(TBA)187.3 μmol·L-1?；颊邽榍筮M(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂至我院門診就診，門診以“肝功能異常查因”收入住院?；颊哂懈哐獕翰∈?年，規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，qd。否認(rèn)食物和藥物過敏史，否認(rèn)吸煙及飲酒史。

入院體檢：體溫36.6 ℃，脈搏70次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓 130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。皮膚、鞏膜黃染，上腹部劍突下壓痛(+)，其余未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示ALT 1232 U·L-1，AST568 U·L-1，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)144 U·L-1，堿性磷酸酶(ALP)119 U·L-1，T-BiL 67.9 μmol·L-1，D-BiL 52.9 μmol·L-1，TBA 233.8 μmol·L-1；血常規(guī)、腎功能和凝血常規(guī)無異常；甲、乙、丙和戊型肝炎病毒血清學(xué)檢測均陰性；巨細(xì)胞病毒和EB病毒核酸檢測均陰性；自身抗體檢測均陰性。腹部超聲檢查示脂肪肝、膽囊息肉。初步診斷：藥物性肝損傷，可能為腎寶膠囊所致。停用該藥，給予還原型谷胱甘肽注射液1.2 g+5%葡萄糖注射液100 mL，靜脈滴注，qd；異甘草酸鎂注射液100 mg+10%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，qd，護(hù)肝治療。并加用中藥煎劑，以清熱化濕解毒為治則，方選以茵陳蒿湯加減：茵陳30 g、梔子12 g、大黃6 g(后下)、赤芍25 g、丹參12 g、郁金10 g、半枝蓮15 g、板藍(lán)根15 g、甘草6 g、山銀花15 g、柴胡9 g、西洋參片6 g、雞內(nèi)金15 g(沖服)。入院第3天，患者腹脹乏力好轉(zhuǎn)，間有惡心、厭油，皮膚、鞏膜仍黃染，肝功能檢查結(jié)果ALT 810 U·L-1，AST 241 U·L-1，T-BiL 46.4 μmol·L-1，D-BiL 26.4 μmol·L-1，ALP 118 U·L-1，γ-GT 153 U·L-1，TBA 24.4 μmol·L-1，繼續(xù)原方案治療。入院第8天，患者癥狀好轉(zhuǎn)，食欲恢復(fù)，皮膚、鞏膜黃染較前減輕，復(fù)查肝功能示ALT 405 U·L-1，AST 124 U·L-1，T-BiL 25.6 μmol·L-1，D-BiL 13 μmol·L-1，ALP 105 U·L-1，γ-GT 119 U·L-1，TBA 15.3 μmol·L-1。入院第11天，患者病情好轉(zhuǎn)要求出院。出院后繼續(xù)口服多烯磷脂酰膽堿膠囊228 mg，tid。1個(gè)月后隨訪，患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常(ALT 42 U·L-1，AST 36 U·L-1)。

2 討論

腎寶膠囊是由蛇床子、川芎、制何首烏、熟地黃、淫羊藿、菟絲子、山藥、葫蘆巴、補(bǔ)骨脂、茯苓、紅參、小茴香、五味子、金櫻子、白術(shù)、當(dāng)歸、覆盆子、車前子、枸杞子、黃芪、肉蓯蓉、炙甘草組成的中成藥，說明書推薦劑量為一次2～4粒，一日3次。

本例患者服用腎寶膠囊前肝功能正常，服藥半個(gè)月后出現(xiàn)腹脹乏力、納差、惡心、食欲下降、厭油膩、尿黃等，肝功能指標(biāo)異常，肝損傷的發(fā)生與腎寶膠囊有時(shí)間關(guān)聯(lián)性。停藥并給予保肝藥物治療后癥狀減輕，肝功能明顯好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎，腹部B超檢查排除膽道梗阻，發(fā)生肝功能異常前后始終服用苯磺酸氨氯地平，未再聯(lián)用其他藥物，故可以排除合并用藥及疾病因素影響；以往已有與其所含成分相同制劑腎寶口服液導(dǎo)致急性肝炎的個(gè)案報(bào)道[1]。依據(jù)《藥物性肝損傷診治指南》[2]RUCAM 因果關(guān)系評(píng)估量表進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)，評(píng)分為8分，患者的肝損傷很可能為腎寶膠囊引起。根據(jù)我院ALT和ALP參考值上限(50 U·L-1和100 U·L-1)計(jì)算R值≈24(>5)，肝損傷的類型為肝細(xì)胞損傷型。