惠俊國(guó)，王祖飛，毛衛(wèi)波，李炳榮

1.浙江省影像診斷及介入微創(chuàng)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，麗水市中心醫(yī)院 放射科，浙江 麗水 323000；2.麗水市中心醫(yī)院 病理科，浙江 麗水 323000

炎性假瘤樣濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤（inflammatory pseudotumor-like follicular dendritic cell sarcoma, IPT-like FDCS）十分罕見(jiàn)，其為濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma,FDCS）的一個(gè)亞型，主要發(fā)生于肝臟和脾臟[1-2]。2021年6月麗水市中心醫(yī)院收治一例脾臟占位患者，行脾臟切除術(shù)根治，術(shù)后病理為IPT-like FDCS。筆者總結(jié)該患者診治經(jīng)過(guò)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，82歲，平素?zé)o明顯不適，2021年6月15日本院超聲體檢發(fā)現(xiàn)脾臟混雜低回聲占位。2021年6月18日CT平掃+增強(qiáng)（見(jiàn)圖1）示脾臟類圓形腫塊，長(zhǎng)徑約9.0 cm，邊界清楚，輪廓光整，病灶實(shí)質(zhì)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，平掃及增強(qiáng)三期病灶實(shí)質(zhì)部分CT值分別為45、68、83、86 Hu，中央可見(jiàn)小片狀更低密度無(wú)強(qiáng)化灶，考慮為壞死，局部另可見(jiàn)斑點(diǎn)狀高密度鈣化；在門脈期病灶邊緣似隱約可見(jiàn)菲薄的低密度環(huán)（見(jiàn)圖1C，白色空三角箭頭所示）。2021年6月24日PET/CT檢查示腫塊呈不規(guī)則環(huán)狀，攝取不均勻，最大攝取值為4.2，考慮“脾臟惡性腫瘤”（見(jiàn)圖2）。腫瘤標(biāo)志物等檢查未見(jiàn)明顯異常。患者于2021年6月28日接受脾臟切除術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：脾臟下極見(jiàn)一約9 cm×8 cm腫物，似有包膜。大體標(biāo)本示：腫塊切面灰白、質(zhì)嫩，魚(yú)肉狀，見(jiàn)圖3。HE染色顯示脾臟腫瘤細(xì)胞呈胖梭形，細(xì)胞核空泡狀，核仁明顯，背景中大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶區(qū)有壞死，見(jiàn)圖4。免疫組化檢查示：CD10、CD21、CD23、CD68、CXCL13、S-100、D2-40均有局灶或彌漫陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性（約15%），MPO陰性，原位雜交：EBER陽(yáng)性。見(jiàn)圖5。術(shù)后病理為IPI-like FDCS。

圖2 PET/CT影像（脾臟巨大占位，長(zhǎng)白箭頭所示處攝取明顯增高，最大攝取值4.2，病灶中央無(wú)攝取，考慮為壞死區(qū)）

圖3 術(shù)后大體標(biāo)本（長(zhǎng)白箭頭所示病灶中央為壞死腫瘤組織，與CT增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化區(qū)和PET/CT無(wú)代謝區(qū)對(duì)應(yīng)）

圖4 HE染色（IPT-like FDCS呈胖梭形，細(xì)胞核空泡狀，核仁明顯，背景中大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶區(qū)有壞死，×200）

圖5 免疫組化染色（×200）

2 討論

IPT-like FDCS在2001年由CHEUK等[1]命名，其病理組織學(xué)上不同于經(jīng)典FDCS，且與EB病毒感染關(guān)系密切，臨床上極為罕見(jiàn)，女性發(fā)病率高于男性，主要發(fā)病部位為肝臟和脾臟，一般無(wú)特異性臨床癥狀，部分發(fā)生于脾臟的患者可出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)。

本病最終的診斷依靠病理學(xué)檢查，組織學(xué)上IPT-like FDCS腫瘤組織多為實(shí)性或囊實(shí)性，邊界清楚，腫瘤膨脹生長(zhǎng)，推壓周圍組織，病灶邊緣可有包膜，病灶內(nèi)可見(jiàn)液化壞死、鈣化或出血。細(xì)胞學(xué)腫瘤細(xì)胞呈胖梭形，排列成束狀、席紋狀，腫瘤內(nèi)血管常擴(kuò)張，管壁有纖維素沉積[3]。以上病理學(xué)特點(diǎn)本例基本符合，且本例腫瘤細(xì)胞周圍伴有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，為IPT-like FDCS特有表 現(xiàn)[3-5]。組織學(xué)上IPT-like FDCS與炎性假瘤表現(xiàn)類似[5]，易造成誤診，但基于本例免疫組化濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞（follicular dendritic cell, FDC）標(biāo)志物CD21、CD23、CD68、CXCL13均為陽(yáng)性，S-100部分陽(yáng)性，可與炎性假瘤鑒別。同時(shí)原位雜交EBER(+)，有助于本病與其他FDCS亞型鑒別。

IPT-like FDCS的影像表現(xiàn)沒(méi)有明顯特異 性[7-8]，甚至病理常規(guī)鏡下與炎性假瘤仍十分類似，尚需免疫組化進(jìn)一步確認(rèn)[2，5]，因此本病術(shù)前常難以確診。但筆者認(rèn)為對(duì)本病進(jìn)行術(shù)前性質(zhì)（良惡性）判斷以及與脾臟常見(jiàn)良性和惡性腫瘤進(jìn)行鑒別十分重要，這無(wú)疑關(guān)系到患者后續(xù)臨床治療決策的選擇。復(fù)習(xí)本例CT征象，認(rèn)為病灶很可能不是脾臟血管瘤、脾錯(cuò)構(gòu)瘤與脾淋巴瘤，可能原因?yàn)椋孩俦纠龥](méi)有表現(xiàn)出任何形態(tài)的“血池樣強(qiáng)化”，因此不符合脾臟血管瘤；②脾錯(cuò)構(gòu)瘤為脾臟紅髓與白髓以不同比例混雜，通常瘤內(nèi)密度較均勻，極少有壞死和鈣化，且少見(jiàn)巨塊樣生長(zhǎng)[9]；③脾臟淋巴瘤多伴有脾腫大及脾門淋巴結(jié)腫大，通常腫瘤實(shí)質(zhì)強(qiáng)化均勻，少見(jiàn)鈣化[10]；同時(shí)本病例在門脈期時(shí)腫塊邊緣似存在菲薄的低密度環(huán)狀影（見(jiàn)圖1C白色空三角箭頭所示）提示病灶可能具有假包膜，而淋巴瘤通常無(wú)假包膜。雖然CT檢查時(shí)沒(méi)有做出良惡性診斷，但后續(xù)的進(jìn)一步檢查（PET/CT）顯示病灶呈環(huán)狀不均勻攝取支持了惡性腫瘤診斷。IPT-like FDCS的治療以手術(shù)切除為首選，本病復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率低，遠(yuǎn)期預(yù)后較好。

圖1 CT平掃+增強(qiáng)影像（脾臟巨大占位，邊界清楚，長(zhǎng)白箭頭示壞死區(qū)，短白箭頭示點(diǎn)狀鈣化）