臧樂靖，趙淑媛，楊一恒，黃嘉禾，胡燕

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325015；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 金華 322000

1 病例資料

病例1：患者41歲，2019年11月13日因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2年余”收住于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科。既往因“左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)”行“（左）甲狀腺葉大部切除術(shù)”。婦科檢查：子宮如孕2個月余，表面不平，無壓痛，兩側(cè)附件無壓痛，未及腫塊。婦科B超：子宮后壁見一大小約72 mm× 57 mm×63 mm的低回聲團(tuán)塊，左側(cè)卵巢內(nèi)見一大小約10 mm×8 mm偏強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)（見圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖等均未見異常。入院診斷：子宮漿膜下平滑肌瘤，左卵巢腫瘤（？）。2019年11月18日于全麻下行“腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術(shù)；（左）腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)； （左）腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除術(shù)”，術(shù)中見：子宮后壁漿膜下一大小約7 cm× 6 cm腫物完全突向?qū)m外，質(zhì)地偏硬，左側(cè)卵巢一囊腫，大小約1.5 cm×1.5 cm，囊內(nèi)為清亮液體，囊壁薄，其深部可探及另一實(shí)性腫物，大小約1 cm× 1 cm，質(zhì)硬。術(shù)后病理診斷：“子宮肌瘤”平滑肌瘤；“左側(cè)卵巢囊腫”濾泡性囊腫；“左側(cè)卵巢腫瘤”鏡下見異型腺體，首先考慮甲狀腺腫類癌。免疫組化結(jié)果顯示：嗜鉻蛋白（chromogranin A, CgA）（-/+），細(xì)胞角蛋白（cytokeratin, CK）（+），CK19（+），Ki67（1%+），S100（-），Sox10（-），突觸素（synaptophysin,Syn）（+），甲狀腺球蛋白（thyroglobulin, TG）（+），甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1, TTF-1）（+），波形蛋白（vimentin，VIM）（+），符合甲狀腺腫類癌（見圖2）?；颊哂?020年3月26日再次入院行“（左）腹腔鏡下單側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)”，術(shù)后未接受輔助治療。2021年3月14日患者復(fù)查婦科B超、下腹部CT及CA125未見異常，隨訪至今未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 超聲圖像示左側(cè)卵巢內(nèi)大小約10 mm×8 mm的囊實(shí)性團(tuán)塊

圖2 病理示腫瘤甲狀腺成分及類癌成分（HE染色，×100）

病例2：患者48歲，2017年9月4日因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2周”入院。近5年頑固性便秘，每3～5 d排便1次。婦科檢查：左側(cè)附件區(qū)捫及增厚感，右側(cè)附件區(qū)未及明顯腫塊，雙側(cè)附件無壓痛。婦科B超：左側(cè)卵巢增大，內(nèi)見一大小約42 mm×32 mm×42 mm 的囊性暗區(qū)，囊內(nèi)充滿細(xì)點(diǎn)樣回聲，囊壁增粗，局部回聲增強(qiáng)，呈光點(diǎn)樣，伴聲影。實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖等均未見異常。入院診斷：卵巢囊腫。2017年9月7日于全麻下行“（左）腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)”，術(shù)中見：左側(cè)卵巢一囊腫，大小約5 cm× 4 cm，外表面光滑，無粘連，內(nèi)表面粗糙，囊內(nèi)為黃色稀薄油脂樣液體，不含毛發(fā)。術(shù)中冰凍回報(bào)：“左卵巢囊腫”送檢組織：部分囊壁組織符合良性囊腫性病變；實(shí)性區(qū)域見腺管結(jié)節(jié)狀增生，腺腔內(nèi)可見紅染物首先考慮卵巢甲狀腺腫，待石蠟切片確診。與患者家屬行術(shù)中談話后決定終止手術(shù)。術(shù)后病理診斷：“左卵巢囊腫”符合甲狀腺腫類癌。免疫組化結(jié)果顯示：CD56（NK-1）（+），CgA（-），Ki67（約1%+），Syn（+），TG（+），TTF-1（+）。3個月后患者于外院行 “腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)”，術(shù)后未接受輔助治療，便秘癥狀消失。2017年12月15日患者復(fù)查婦科B超及CA125未見異常，便秘癥狀亦未見復(fù)發(fā)，隨訪至2021年9月恢復(fù)可。

2 討論

原發(fā)性卵巢甲狀腺類癌是一種以甲狀腺濾泡組織與類癌組織混合存在為特征的卵巢惡性腫瘤，因其發(fā)病率極低，術(shù)前診斷困難，臨床上易出現(xiàn)誤診及漏診。此病發(fā)病年齡多在20～78歲，平均53歲，多發(fā)生于單側(cè)卵巢，以右側(cè)更為常見[1]。根據(jù)腫瘤生長方式及所在部位可分為3型：①瘤壁結(jié)節(jié)型：位于囊腫壁內(nèi)，突向囊腔，偶可見瘤組織彌漫性分布，囊壁粗糙增厚；②單純型：幾乎均為類癌組織，切面呈灰黃色實(shí)性、囊實(shí)性膠凍樣；③混合型：合并多胚層成熟性畸胎瘤、Brenner瘤或囊腺瘤。根據(jù)腫瘤組織學(xué)表現(xiàn)可分為4型：島狀型、梁狀型、甲狀腺腫型及黏液型，其中以島狀型最為常見，其次為梁狀型和甲狀腺腫型。本組2例均小于平均發(fā)病年齡，且均屬于左側(cè)卵巢瘤壁結(jié)節(jié)型。

大多數(shù)患者以體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊為主訴入院，少數(shù)可能因包塊生長過大、盆腔臟器受壓或周圍神經(jīng)受牽拉引起不適就診。另有少數(shù)患者可表現(xiàn)為類癌綜合征，包括顏面部潮紅、外周血管舒縮功能紊亂、腹痛腹瀉及支氣管痙攣等，可能與腫瘤細(xì)胞分泌的5-羥色胺有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，島型類癌患者伴發(fā)類癌綜合征比例最高，約占33%，且其發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的概率顯著增高，預(yù)后也更差[2]。此外，便秘可作為一種逐漸被認(rèn)識并受到重視的首發(fā)癥狀。MULLER等[3]發(fā)現(xiàn)小梁型及甲狀腺型類癌患者更有可能以便秘為主要癥狀，并表明該癥狀可能與腫瘤細(xì)胞分泌的PYY（peptide YY）有關(guān)。PYY是一種含36個氨基酸的肽類激素，由類癌細(xì)胞攝取的色氨酸轉(zhuǎn)化而來，存在于正常人的結(jié)腸黏膜，具有抑制腸道分泌及蠕動的功能。本組有1例既往不明原因便秘病史5年，藥物不能緩解，術(shù)后癥狀消失，推測該癥狀可能由腫瘤引起。而MATSUDA等[4]報(bào)道1例術(shù)后10個月再次出現(xiàn)藥物不能緩解的便秘，復(fù)查CT提示腫瘤肝轉(zhuǎn)移，可見術(shù)后復(fù)發(fā)便秘的患者需排除腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。還有研究認(rèn)為腫瘤細(xì)胞的分泌功能與腫瘤大小呈正相關(guān)[1]，本組2例均無類癌綜合征相關(guān)表現(xiàn)，也可能與腫瘤體積較小有關(guān)。

卵巢甲狀腺類癌缺乏典型的臨床表現(xiàn)及高敏感性的檢測方法，確診有賴于術(shù)后病理診斷及免疫組化結(jié)果。腫瘤中的類癌成分可表達(dá)特異性神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，如Syn、CgA、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及CD56（NK-1）等；同時，甲狀腺組織可表達(dá)TG及TTF-1等。本組2例術(shù)后均檢測到類癌成分與甲狀腺組織的特異性標(biāo)志物。卵巢甲狀腺類癌患者的血清腫瘤標(biāo)記物多為正?；蜉p度升高，但值得注意的是，上述指標(biāo)的升高也可能是其合并成分或其他臨床癥狀導(dǎo)致。TAKEMORI等[5]報(bào)道1例卵巢甲狀腺類癌伴同側(cè)皮樣囊腫和黏液性囊腺瘤，患者術(shù)前血清CA125、CA199及癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）水平均顯著升高，術(shù)后下降至正常范圍，而免疫組化結(jié)果表明腫瘤組織中該類標(biāo)志物均呈陰性，提示上述指標(biāo)的升高可能由黏液性囊腺瘤引起。YAMAGUCHI等[6]報(bào)道1例血清CEA水平升高同時伴有便秘的患者，使用緩瀉劑后便秘癥狀緩解、CEA水平下降，腫瘤切除后便秘癥狀消失、CEA水平降至正常，而腫瘤組織中CEA檢測呈陰性，表明該患者CEA水平的升高可能是由便秘引起的結(jié)腸炎癥所致。除了實(shí)驗(yàn)室檢查，目前臨床上多采用超聲影像進(jìn)行輔助診斷，其獲得的聲像特點(diǎn)與病理學(xué)獲得的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)也較為接近，即良性腫瘤包膜多較規(guī)則、瘤壁呈囊性；而惡性腫瘤包膜不規(guī)則、瘤壁呈實(shí)性或囊實(shí)性、血流信號呈低阻力。本組2例均未見血清學(xué)異常，1例超聲表現(xiàn)為囊實(shí)性包塊，1例為囊性包塊，但囊壁增粗，伴局部偏強(qiáng)回聲，均依賴術(shù)后病理診斷及免疫組化得以確診。

卵巢甲狀腺類癌的治療應(yīng)根據(jù)腫瘤期別、患者年齡及生育要求進(jìn)行綜合考量，目前臨床上尚無明確指南。對于年輕、有生育要求的臨床I期患者可行患側(cè)附件切除術(shù)，而處于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后、無生育要求的患者可行全子宮及雙附件切除術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。此外，行附件切除術(shù)者還可考慮對患側(cè)附件（骨盆漏斗韌帶）行高位結(jié)扎，從而減少腫瘤細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。對于晚期患者，應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后輔以放、化療綜合治療。卵巢甲狀腺類癌惡性程度低，預(yù)后較好，但術(shù)后仍應(yīng)密切隨訪。一般在治療后第1年，每3個月隨訪1次；第2年后每4～6個月隨訪1次；第5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測，術(shù)前存在類癌綜合征、便秘癥狀者還應(yīng)詢問上述情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床I期患者約占65%，其5年生存率約100%，II、III期患者預(yù)后相對欠佳，5年生存率約33%[7]。本組2例均屬于臨床早期，1例行單側(cè)附件切除術(shù)，1例行全子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)后隨訪至2021年9月，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。