莊肇朦，張益光，謝敏，陳爍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000

乳頭狀囊腺瘤是一種來源于涎腺上皮的良性腫瘤，一般好發(fā)于口腔、頭頸部。其發(fā)病無明顯性別差異，發(fā)病年齡集中于30～50歲。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一般表現(xiàn)為生長較緩慢的局部性腫塊，患者大部分無明顯的自覺癥狀或相應(yīng)的功能障礙，僅有少數(shù)患者以局部痛脹感為主訴而就診。而原發(fā)于食管的乳頭狀囊腺瘤則極為罕見，目前國內(nèi)外報道的病例較少。本研究報告1例發(fā)生于食管下段的乳頭狀囊腺瘤及其內(nèi)鏡下治療過程，以期幫助提高臨床醫(yī)師對消化道乳頭狀囊腺瘤的認識。

1 病例資料

患者，男，53歲，有吸煙史30年，平均每日10支，無不適臨床癥狀，因例行健康體檢在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行胃十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下端腫物。于2021年1月19日來該院行內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡顯示：距門齒42 cm處見一黏膜隆起，直徑約1.3 cm×1.2 cm，表面黏膜光滑（見圖1）。超聲內(nèi)鏡顯示：食管距門齒42 cm處見一起源于黏膜肌層的低回聲團塊，回聲欠均勻，邊界清楚，實測截面0.74 cm×0.51 cm（見圖2）。診斷間質(zhì)瘤可 能，性質(zhì)待定。入院后予完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后于2021年1月20日行內(nèi)鏡下食管下段腫物挖除術(shù)（見圖3）。術(shù)后病理顯示：灰白色結(jié)節(jié)1個，直徑0.8 cm，邊界清楚，無包膜，切面灰白，質(zhì)軟。組織學(xué)形態(tài)顯示：由擴張的大小不一的腺腔組成，內(nèi)見較多紅染的碎屑樣分泌物質(zhì)以及少量細胞碎片。腺腔內(nèi)見雙層上皮細胞覆蓋，內(nèi)層上皮細胞形態(tài)扁平及立方狀，部分細胞多層增生性改變，局部呈乳頭狀生長；外層基底部細胞形態(tài)呈扁平、立方狀、梭狀分布。所有細胞的形態(tài)均較溫和，未見病理性核分裂象。免疫組織化學(xué)染色顯示：腺腔內(nèi)的內(nèi)層上皮細胞細胞角蛋白（cytokeratin,CK）陽性，CK7陽性，P63陽性細胞比例＜1%，CK20陰性，CD117陰性，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）陰性，淋巴管內(nèi)皮標(biāo)志物（D2-40）陰性，雙層上皮細胞的腫瘤細胞增殖指數(shù)（Ki-67）陰性。見圖4。

圖1 患者白光胃鏡檢查圖片

圖2 患者超聲內(nèi)鏡檢查圖片

圖3 患者食管手術(shù)標(biāo)本

圖4 術(shù)后標(biāo)本常規(guī)病理及免疫組化圖片（×400）

2 討論

乳頭狀囊腺瘤好發(fā)生于口腔、頭頸部等涎腺豐富分布的組織，且有一定的惡變風(fēng)險，有報道顯示該類型腫瘤亦可散發(fā)于消化道其他部位，如：外唇部、舌根、鼻咽、眼眶、顴部、喉、食管、胃食管結(jié)合部、賁門、胃竇部、橫結(jié)腸、直腸、肛門等。通過回顧中外相關(guān)文獻，我們對消化道乳頭狀囊腺瘤病例進行了分析，總結(jié)了其臨床表現(xiàn)及病理特點。

發(fā)生于消化道的乳頭狀囊腺瘤極其罕見，可發(fā)生于消化道任何部位，目前發(fā)病機制尚不明確，有研究認為可能與先天涎腺異位化生相關(guān)[1]。其臨床表現(xiàn)則與病變所在部位有明顯相關(guān)性，其中發(fā)生于喉部、食管、胃食管結(jié)合部、賁門等處的病例可因吞咽困難、進食哽噎感、反酸等癥狀就診[2-4]；發(fā)生于橫結(jié)腸、直腸、肛門等下消化道的病例可因出血、腹痛、肛門異物感等癥狀就診[5-8]；部分病例如發(fā)生于胃竇部的腫瘤可無明顯臨床癥狀[9]。該病在消化道內(nèi)鏡下表現(xiàn)多為黏膜下隆起性病變或息肉樣隆起性病變。消化道超聲內(nèi)鏡下，多表現(xiàn)為局限于黏膜層或黏膜下層的低回聲病灶，其直徑不等，多在1～2 cm之間。臨床上需要與消化道間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、囊腫、脂肪瘤、異位胰腺等病變相鑒別[10]。

其病理表現(xiàn)為[11-13]：腫瘤形態(tài)一般呈圓形或類圓形，直徑以1～3 cm者最為多見，腫塊表面可見結(jié)節(jié)狀凸起，與周圍正常組織界限清楚。其內(nèi)部剖面色澤呈白色或灰白色，質(zhì)地為實性或表現(xiàn)為含較多囊腔，囊腔大小不等，伴黏液樣內(nèi)容物，肉眼可見較大的囊腔內(nèi)側(cè)有細小乳頭狀突起。鏡下特征表現(xiàn)為：腫瘤內(nèi)黏液細胞和立方細胞交錯排列，其中黏液細胞呈柱狀或立方狀，核圓染色較深，體積偏小，位于細胞一端，其內(nèi)胞漿染色較淺。而立方細胞核圓或橢圓形，染色較淺，體積偏大，其內(nèi)胞漿呈嗜酸性染色。在乳頭狀囊腺瘤標(biāo)本中可見腺腔呈囊腔樣極度擴大，腔內(nèi)細胞襯里由柱狀或立方狀腺上皮細胞構(gòu)成，其腔內(nèi)可見豐富的乳頭狀突起增殖。構(gòu)成該乳頭狀突起的上皮細胞呈高柱狀，且具有分泌功能，在乳頭組織中央含有結(jié)締組織纖維束，不含淋巴樣組織，在囊腔內(nèi)部包含有豐富的嗜酸性物質(zhì)。

目前對乳頭狀囊腺瘤的性質(zhì)及生物學(xué)特性認識尚不一致，大多數(shù)研究者認為它屬良性腫瘤范疇，同時認為其具有一定的局部侵襲性。通過回顧病例，目前報道其可演變?yōu)榈膼盒圆∽儼ǎ褐囟炔坏湫驮錾?，因?qū)Ч艹蚀罅咳轭^狀增生而發(fā)生高分化乳頭狀癌及乳頭狀囊腺癌，惡變?yōu)轲ひ罕砥影14-17]。因此該病存在一定的惡變風(fēng)險，需引起臨床醫(yī)師的重視。

目前針對乳頭狀囊腺瘤應(yīng)采用手術(shù)治療。對于消化道的乳頭狀囊腺瘤推薦內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下腫物挖除術(shù)治療。術(shù)后送病理及免疫組化確診后定期內(nèi)鏡及影像學(xué)隨訪，良性病例經(jīng)過內(nèi)鏡下切除，或者經(jīng)外科手術(shù)切除痊愈，目前尚未見并發(fā)癥或復(fù)發(fā)報道。本例患者3個月后復(fù)查胃鏡亦未見復(fù)發(fā)及新發(fā)病灶。

通過結(jié)合該病例及回顧分析相關(guān)文獻，我們認為：乳頭狀囊腺瘤可發(fā)生于消化道任何部位，且缺乏特異性臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)，需經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)完整切除病灶后依靠病理學(xué)檢查以確診。雖然消化道乳頭狀囊腺瘤的發(fā)病率極低，但是因其具有一定的惡變風(fēng)險，所以在臨床診療中需引起重視。