謝如姣，尤權(quán)杰，黃琦，任遠(yuǎn)，鄔振華

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院東部院區(qū) 耳鼻咽喉頭頸外科，浙江 寧波 315100

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（sinonasal inverted papilloma, SNIP）是鼻腔鼻竇的一種良性上皮源性腫瘤，發(fā)生率占鼻腔和鼻竇腫瘤的0.4%～4.7%[1]。該病的發(fā)生及惡變與人乳頭瘤病毒（human papilloma virus, HPV）密切相關(guān)[2]。其臨床特征有術(shù)后易復(fù)發(fā)、易惡變、易局部侵犯且伴骨質(zhì)破壞等。其中易復(fù)發(fā)是主要特點(diǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為12%～47%[3]。目前手術(shù)徹底切除是治療SNIP的最佳方 法[4]。因此術(shù)前了解腫瘤的根蒂、評(píng)估腫瘤的侵犯范圍以及預(yù)測(cè)其術(shù)后復(fù)發(fā)率的大小對(duì)制定合理的手術(shù)方式、切除病變組織的范圍以及防止術(shù)后復(fù)發(fā)有著至關(guān)重要的作用。本研究分析影響SNIP術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床因素，并探討鼻竇CT及外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年12月至2020年12月就診于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院東部院區(qū)的38例SNIP的臨床資料?；颊吣?4例，女14例，年齡38～88歲。既往均無其他鼻部手術(shù)史。38例患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，其中6例輔以Caldwell-Luc手術(shù)徑路，5例輔以淚前隱窩徑路。術(shù)前均行CT檢查及血常規(guī)采樣。所有病例術(shù)后病理回報(bào)確診為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

1.2 方法 將術(shù)后隨訪期間原發(fā)部位復(fù)發(fā)的患者納入復(fù)發(fā)組，其余均為未復(fù)發(fā)組。比較CT分期和手術(shù)分期的符合率（以CT分期和手術(shù)分期相符的例數(shù)除以手術(shù)分期例數(shù)），對(duì)比兩組患者的年齡、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比率（neutrophil/lymphocyte ratio,NLR）、CT評(píng)分的差異。分析SNIP復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1.2.1 手術(shù)分期：按KROUSE[4]提出的SNIP臨床分期方法，根據(jù)手術(shù)所見對(duì)38例SNIP進(jìn)行手術(shù)分期。T1：腫瘤局限于鼻腔，未侵及鼻竇和鼻腔以外的部分，無惡變；T2：腫瘤位于竇口鼻道復(fù)合體和篩竇，同時(shí)可能累及上頜竇內(nèi)側(cè)部分和鼻腔，無惡變；T3：腫瘤位于上頜竇外側(cè)壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶竇和（或）額竇，可能累及上頜竇內(nèi)側(cè)壁、篩竇或鼻腔，無惡變；T4：腫瘤累及超出鼻腔或鼻竇范圍，如眼眶、顱內(nèi)、翼腭窩，腫瘤惡變。

1.2.2 術(shù)前CT檢查：采用美國(guó)飛利浦公司VCT型64層螺旋CT機(jī)完成鼻竇掃描。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流200 mA。采用水平位平掃，患者取仰臥位，頭過伸，以聽眥線垂線為基線，水平位掃描范圍自額竇頂至鼻咽部，水平位掃描后重建冠狀位。個(gè)別患者增加矢狀位掃描。窗寬窗位采用2種窗對(duì)比觀察，軟組織窗：窗位30～50 Hu、窗寬300～350 Hu，骨窗：窗位300～350 Hu、窗寬1 000～2 000 Hu。層厚2 mm，層距2～5 mm。

1.2.3 CT評(píng)分和CT分期：對(duì)所有患者鼻竇CT圖像，采用LUND等[5]評(píng)分提供的判斷標(biāo)準(zhǔn)，由同一位影像科醫(yī)師獨(dú)立完成放射學(xué)評(píng)分，評(píng)分范圍包括上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇和竇口鼻道復(fù)合體（ostiomeatal complex, OMC）。鼻竇的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無異常；1分，部分渾濁；2分，全部渾濁。OMC的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無阻塞；2分，阻塞；解剖變異不計(jì)入總分。每側(cè)0～12分，總分為0～24分。按KROUSE[4]提出的SNIP臨床分期方法，根據(jù)CT影像中腫瘤的侵犯范圍進(jìn)行CT分期。

1.2.4 術(shù)后隨訪：所有患者均進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。術(shù)后1周開始使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行鼻腔沖洗3次/d， 術(shù)后第2周開始進(jìn)行第1次鼻內(nèi)鏡下復(fù)查（以清理陳舊性血痂及填塞物為主），術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行第2次復(fù)查（以清理痂皮、分離鼻腔粘連、清理術(shù)后囊泡為主）。術(shù)后第2個(gè)月每2周復(fù)查1次，術(shù)后第3個(gè)月開始每個(gè)月復(fù)查1次，直至術(shù)后半年。所有患者隨訪時(shí)間為0.5～3年。術(shù)后復(fù)發(fā)定義：手術(shù)半年后鼻內(nèi)鏡下檢查顯示原發(fā)部位新生乳頭瘤樣新生物，鼻內(nèi)鏡下取活檢病理確診為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 使用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。NLR、CT評(píng)分與復(fù)發(fā)的相關(guān)性采用二項(xiàng)Logistic回歸分析。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve,ROC曲線）進(jìn)行預(yù)測(cè)價(jià)值分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT分期與實(shí)際手術(shù)分期符合率 38例患者中復(fù)發(fā)11例（占28.9%）。術(shù)前CT影像的各分期例數(shù)與實(shí)際手術(shù)分期例數(shù)見表1，總體符合率為92.11%。

表1 SNIP實(shí)際手術(shù)分期和CT分期結(jié)果（例）

2.2 單因素分析結(jié)果 年齡、性別和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），而CT評(píng)分、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和NLR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床參數(shù)單因素分析結(jié)果

2.3 二元Logistic回歸分析結(jié)果 回歸分析顯示CT評(píng)分、NLR是SNIP復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 二元Logistic回歸分析結(jié)果（n=38）

2.4 ROC曲線分析結(jié)果 NLR預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC值是0.813（95%CI=0.649～0.977，P=0.001），術(shù)前CT評(píng)分的AUC值是0.929（95%CI=0.832～1.000，P＜0.001）。當(dāng)取最佳截?cái)嘀?，即NLR=2.375時(shí)，約登指數(shù)為0.633，敏感度為81.8%，特異度為81.5%；CT評(píng)分=5.5時(shí)，約登指數(shù)為0.781，敏感度為81.8%，特異度為96.3%。見圖1。

圖1 NLR和CT評(píng)分預(yù)測(cè)SNIP術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

SNIP的術(shù)后復(fù)發(fā)一直是臨床關(guān)注的問題，雖有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤上皮鱗狀化生即角化過度、上皮有絲分裂指數(shù)不高、不伴發(fā)炎性息肉即上皮中非整倍體細(xì)胞數(shù)量增多等均可能是影響SNIP復(fù)發(fā)的因素[6]，但絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腫瘤的完整切除是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的最重要因素[7]。因此，術(shù)前腫瘤的評(píng)估和術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)極其重要。臨床上，CT影像是治療SNIP時(shí)選擇手術(shù)方式的重要依據(jù)。雖然由于在CT影像上SNIP的表現(xiàn)無特異性，多只呈單側(cè)鼻腔及鼻竇軟組織病變、膨脹性生長(zhǎng)等，從而無法準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤組織、炎性黏膜增厚或是分泌物潴留，會(huì)導(dǎo)致對(duì)腫瘤范圍的誤判，但本研究通過回顧性分析38例SNIP的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT影像的各分期例數(shù)與實(shí)際手術(shù)分期總體符合率仍能達(dá)到92.11%，對(duì)SNIP的侵犯范圍判斷的準(zhǔn)確性較高。

細(xì)胞免疫是機(jī)體抗腫瘤免疫效應(yīng)中的重要組成部分，其中淋巴細(xì)胞起著主導(dǎo)作用，淋巴細(xì)胞的數(shù)量與機(jī)體免疫能力密切相關(guān)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CD8+T細(xì)胞及其產(chǎn)生的IL-4、IL-5等Th2型細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì)時(shí)，可抑制細(xì)胞免疫應(yīng)答，從而造成HPV感染進(jìn)展或病毒對(duì)機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受，導(dǎo)致疾病慢性化及反復(fù)發(fā)作[9]。而王茂華等[10]研究證明，HPV感染與SNIP的發(fā)生、復(fù)發(fā)密切相關(guān)。YIGIT等[11]研究也發(fā)現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降與腫瘤的臨床分期和預(yù)后密切相關(guān)。本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR和CT評(píng)分在復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但進(jìn)一步二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CT評(píng)分、NLR與SNIP復(fù)發(fā)相關(guān)，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與SNIP復(fù)發(fā)不相關(guān)，說明對(duì)于SNIP的復(fù)發(fā)，淋巴細(xì)胞并非是真正的影響因素，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與SNIP的復(fù)發(fā)只是存在間接相關(guān)，需要通過其他因素來對(duì)SNIP的復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響。

NLR是將外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)整合考慮，可穩(wěn)定地反映機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)。近年研究發(fā)現(xiàn)，NLR可作為結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌的術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)指標(biāo)[12-14]。本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，NLR和鼻竇CT評(píng)分的AUC均較大（分別為0.813和0.929），說明NLR和CT評(píng)分對(duì)于SNIP術(shù)后復(fù)發(fā)有著較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，且當(dāng)NLR取截?cái)嘀?.375時(shí)，約登指數(shù)為0.633，敏感度為81.8%，特異度為81.5%，當(dāng)CT評(píng)分取截?cái)嘀?.5時(shí)，約登指數(shù)為0.781，敏感度為81.8%，特異度為96.3%。鼻竇CT對(duì)骨質(zhì)和軟組織有著良好的對(duì)比度[15]，能大致評(píng)估腫瘤的范圍，鼻竇CT評(píng)分也就代表了腫瘤侵犯的嚴(yán)重程度，因此評(píng)分越高，病情越重，而術(shù)后復(fù)發(fā)的概率也越高。另外在CT影像上，SNIP還有一重要特點(diǎn)就是局部骨質(zhì)增生和吸收導(dǎo)致骨炎征象，研究表明，局灶性增生與SNIP的起源之間有很大的一致性[16-17]。CT評(píng)分越高，代表了其根蒂（即起源）范圍也可能越廣，腫瘤侵犯范圍也越大，既影響了手術(shù)方式的選擇，也間接反映其術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，CT對(duì)于SNIP的術(shù)前評(píng)估有較大的準(zhǔn)確性和實(shí)用價(jià)值。NLR＞2.375或CT評(píng)分＞5.5，對(duì)于預(yù)測(cè)SNIP術(shù)后復(fù)發(fā)具有較好的價(jià)值。但由于本研究樣本量偏小，可能具有一定的局限性，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。