陳虹羽，賴文莉

1.寧波市婦女兒童醫(yī)院 口腔科，浙江 寧波 315012；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 正畸科，四川 成都 610041

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年1月至2015年1月在華西口腔醫(yī)院正畸科接受正畸正頜聯(lián)合治療的嚴(yán)重骨性III類錯畸形患者共21例（女9例，男12例），年齡18～34（22.3±1.8）歲。所有患者均滿足以下條件：①已過發(fā)育高峰期的成人；②磨牙關(guān)系為近中關(guān)系，凹面型；③頭側(cè)分析：ANB＜-4°，CV＜201°，wits＜-7 mm；④均為單純發(fā)育畸形，無創(chuàng)傷畸形、唇腭裂及其他綜合征及顱面正頜手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者均接受正畸正頜聯(lián)合治療；矯治設(shè)計據(jù)患者情況稍有不同，14例采取非拔牙矯治，其余7例患者因牙列嚴(yán)重?fù)頂D、殘冠、殘根等原因拔牙（不包括第三磨牙的拔出）；所有患者均行雙頜手術(shù):下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)和上頜Le Fort I型截骨術(shù)。

1.2.2 研究方法：在治療開始前和治療結(jié)束后（手術(shù)6個月后），所有患者均在同一臺頭顱定位儀上拍攝頭顱側(cè)位片，所有頭顱側(cè)位片均由作者本人集中統(tǒng)一采用Dolphin 11.7頭影測量分析軟件測量。

1.2.3 測量項目：①上頜突度（A-NP）：牙槽座點（A）至鼻根點垂線的距離；②上頜長度（Co-A）：連接髁點（髁突最后上點Co）與A點間的距離；③下頜長度（Co-Gn）：連接髁點（Co）與頦頂點（Gn）的間距；④下面高（ANS-Me）：連接前鼻棘點（ANS）與頦下點（Me）的間距；⑤下頜突度（Pog-NP）：Pog點至N點垂線的距離；⑥面軸角（BaN-PtmGn）：連接翼上頜點（Pt）與頦頂點(Gn)形成的面軸，面軸與顱底平面（Ba-N）的后下交角；⑦下頜平面角（MP-FH）：通過頦下點（ME）作下頜后縮后下緣切線形成下頜平面，此平面與FH面形成的交角；⑧上切牙突距（U1-A）：上中切牙唇面至A點垂線（過A點作FH的垂線）的距離；⑨下切牙突距（L1-Pog）：下中切牙唇面至A-Pog點垂線（過Pog點作FH的垂線）的距離。見圖1。

圖1 測量項目平面圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用±s表示，采用配對t檢驗對治療前后值進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后各組測量值表明，上頜長度、上頜凸度、下頜長度、下頜凸度、下面高及下切牙凸距差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后McNamara分析法測量值（n=21）

3 討論

McNamara分析法于1984年在Ricketts分析法和Wits分析法的基礎(chǔ)上提出來的，該分析法以測量線距為主，可定量分析；它以Np垂線為參考線，眶耳平面和前顱底平面傾斜度幾乎不影響其測量結(jié)果，其測量結(jié)果更為客觀，能更準(zhǔn)確真實地反映牙列骨骼變化[18]。McNamara分析法能直觀、客觀地反映頜面矢狀向和垂直向的變化[19]。隨著正畸和正頜外科的不斷發(fā)展，McNamara分析法日益受到關(guān)注。因此本研究采用McNamara分析法來評價骨性III類錯頜經(jīng)正畸正頜聯(lián)合治療后的效果。

在McNamara分析法中，下面高與上頜長度及下頜長度間存在一定的幾何關(guān)系（近似一個三角形），只要有效上頜長度、有效下頜長度和下面高協(xié)調(diào)，就可獲得良好的面形，該幾何關(guān)系受個體年齡和性別的影響較小，臨床中用該幾何關(guān)系對錯畸形矯治效果進(jìn)行評價更具可比性[20]。而骨性III類錯畸形患者的這種關(guān)系常常失去平衡。本研究中骨性III類錯畸形的有效上頜長度是86.73 mm，相對應(yīng)的有效下頜長度應(yīng)該是105～108 mm，但實測值是131.74 mm；下面高的值應(yīng)該是60～62 mm，而治療前實測值的下面高是70.24 mm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于建立協(xié)調(diào)關(guān)系的范圍。這提示在臨床上為了改變患者面型選擇下頜骨矢狀劈開后退術(shù)和上頜骨前移術(shù)是正確可行的。目前，臨床常用的判斷上下頜矢狀關(guān)系的指標(biāo)有ANB角、Wits值和APDI[21]，但近年來，許多學(xué)者對上述指標(biāo)進(jìn)行了進(jìn)一步深入的研究，發(fā)現(xiàn)它們受很多因素的影響[22]。有研究結(jié)果表明：ANB角受鼻根點位置、前顱底長度、上下頜骨相對前后位置等因素的影響；Wits值受頜骨間垂直距離和平面傾斜度的影響；而APDI受腭平面的影響，腭平面有一個很大的變化范圍，變異系數(shù)最大[23]。而McNamara分析法以線距為主的分析方法涵蓋了矢狀關(guān)系的大部分內(nèi)容，可以更直觀簡便地對矢狀關(guān)系進(jìn)行分析評估。本研究結(jié)果顯示經(jīng)正畸正頜聯(lián)合治療后上頜有效長度增加2.59 mm，上頜長度顯著增加；下頜長度減少13.03 mm，下頜長度顯著縮短；A點從NP線后1.58 mm前移到NP線前0.84 mm，前移了2.42 mm，提示上頜前后向位置關(guān)系得到了有效的改善；下頜凸度由NP線前4.93 mm后退到了NP線后1.78 mm，后退了6.71 mm，下頜凸度也得到了很好的改善；下切牙凸距也減小了3.10 mm。從垂直向來看，下面高由治療前的70.24 mm減小到治療后的65.31 mm，減小了4.93 mm，這說明在垂直方向上的變化也是顯著的；以上6個測量指標(biāo)治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而Y軸、下頜平面角、上切牙凸距治療前后變化均不明顯（P＜0.05），這可能與正頜手術(shù)不涉及下頜骨下緣、頦部及上切牙區(qū)有一定關(guān)系。

研究結(jié)果表明，通過McNamara分析法分析治療前后的頭影測量各指標(biāo)表明嚴(yán)重的骨性畸形在矢狀向及垂直向上均得到了較好的改善。嚴(yán)重骨性III類患者經(jīng)正畸正頜聯(lián)合治療后在矢狀向及垂直向療效確切。但是，McNamara分析法對于橫向變化情況無法做出確切的測量，對軟組織的具體變化也不能做出客觀評價，經(jīng)正畸正頜聯(lián)合治療嚴(yán)重骨性III類錯后的橫向指標(biāo)的測量及軟組織療效評價還有賴于其他分析方法。