章婷婷，金速速，陳華樂，李向陽(yáng)

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)中心，浙江 溫州 325027

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis, IM）是由EB病毒（Epstein-Barr virus, EBV）急性感染引起的一種急性全身性疾病。典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淺表淋巴結(jié)腫大和皮疹，還可能出現(xiàn)乏力、肌痛等非典型癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為噬血細(xì)胞綜合征、慢性活動(dòng)性EBV感染等多種疾病[1]。IM雖為自限性疾病，但可因心肌炎、肝損等多種并發(fā)癥死亡，病死率可達(dá)1%～2%[2]。有研究報(bào)道顯示EBV DNA載量與EBV相關(guān)性噬血綜合征、慢性活動(dòng)性EBV感染、鼻咽癌等疾病的發(fā)生、發(fā)展、療效及預(yù)后相關(guān)[3-5]。但對(duì)EBV載量是否和兒童IM疾病嚴(yán)重程度或預(yù)后相關(guān)，結(jié)果存在爭(zhēng)議[6-7]，尚未見溫州地區(qū)的此類相關(guān)研究報(bào)道。本研究回顧性分析溫州地區(qū)兒童IM患者的病歷資料和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，探討EBV載量與兒童IM臨床指標(biāo)變化及疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本研究納入了從2018年1月至2020年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院住院治療IM患兒1 155例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組《兒童主要非腫瘤性IM感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則建議》[8]中的IM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤14歲；③受檢者監(jiān)護(hù)人充分知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不完整；②年齡大于14歲；③近期服用有肝損害藥物；④近期服用中藥；⑤有乙肝等肝炎病毒感染；⑥有肝臟相關(guān)疾病，如：肝炎、肝臟腫瘤等；⑦有風(fēng)濕病、組織病及自身免疫性疾病的患者。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：收集患兒的年齡、性別、住院時(shí)長(zhǎng)、異型淋巴細(xì)胞百分比最大值、生化指標(biāo)包括谷丙 轉(zhuǎn)氨酶（glutamic pyruvic transaminase, ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase,AST）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）、EBV DNA、淋巴細(xì)胞亞群。

1.2.2 檢測(cè)方法：血涂片經(jīng)瑞氏-吉姆薩染色后在油鏡下計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞，計(jì)算異型淋巴細(xì)胞百分率；生化指標(biāo)（ALT、AST、LDH）由ADVIA2400生化分析儀及其配套試劑測(cè)定；采用實(shí)時(shí)熒光PCR法檢測(cè)外周血EBV DNA載量，試劑由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)，檢測(cè)下限為500 copies/mL，檢測(cè)儀器為美國(guó)ABI公司的7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀；采用FACS Canto II型流式細(xì)胞分析儀（美國(guó)BD公司）及配套試劑檢測(cè)；外周血CD3+T淋巴細(xì)胞，CD4+T淋巴細(xì)胞，CD8+T淋巴細(xì)胞，CD19+T淋巴細(xì)胞，采用FACS DIVA軟件計(jì)算各亞群細(xì)胞百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，2組間比較用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩變量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患兒基線資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)者共1 155例，其中男665例（57.6%），女490例（42.4%）；年齡8月～14歲，其中嬰兒組（＜1歲）21例（1.8%），幼兒組（1～3歲）575例（49.8%），學(xué)齡前組（4～7歲）445例（38.5%），學(xué)齡組（8～14）歲114例（9.9%）。IM患兒中EBV陰性49例，陽(yáng)性1 106例。EBV陰性組與EBV陽(yáng)性組IM患兒的ALT、LDH及各項(xiàng)淋巴細(xì)胞亞群百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 一般資料比較

2.2 EBV DNA不同載量間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較 1 106例IM患兒酶學(xué)指標(biāo)檢測(cè)中，高載量組（＞106copies/mL）患兒的ALT、AST、LDH與低載量組（500～104copies/mL）比較有升高（P＜0.05）。高載量組（＞106copies/mL）患兒的T淋巴細(xì)胞亞群CD3+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞升高，CD4+T細(xì)胞和CD4+/CD8+T細(xì)胞比值降低，與低載量組（500～104copies/mL）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EBV DNA高載量組（＞106copies/mL）的住院時(shí)長(zhǎng)與低載量組（500～104copies/mL）比有升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 EBV DNA不同載量間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

2.3 EBV DNA載量與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化的相關(guān)性分析 IM患者EBV DNA病毒載量與CD8+T淋巴細(xì)胞呈正相關(guān)（r=0.156，P＜0.05）；與CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.224、-0.213，P＜0.05），見表3。

表3 EBV DNA與淋巴亞群變化的相關(guān)性分析

3 討論

EBV為雙鏈DNA病毒，是一種嗜人B淋巴細(xì)胞病毒，屬于皰疹病毒γ亞科家族中的一員，是導(dǎo)致IM的病原體[8]。有研究[8]表明，IM為免疫病理性疾病，癥狀似乎源于激活增殖的CD8+T淋巴細(xì)胞對(duì)病毒的反應(yīng)，而非病毒感染本身所致。也有研究[9]顯示IM中病毒DNA載量與CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)關(guān)系，可能是高病毒載量驅(qū)動(dòng)了CD8+T淋巴細(xì)胞增殖從而導(dǎo)致病情加重。然而，國(guó)內(nèi)外均有研究顯示EBV DNA載量與IM患兒臨床特點(diǎn)之間的相關(guān)性尚未確定[8，10]。本研究發(fā)現(xiàn)，IM患兒的EBV DNA載量與ALT、LDH、淋巴細(xì)胞亞群變化以及患兒住院時(shí)間具有相關(guān)性。這提示病毒載量與IM患兒疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，EBV DNA載量是可用于臨床觀測(cè)患兒疾病嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床診治。

CD3抗原是所有T細(xì)胞表面的特征性標(biāo)志，CD4是輔助性T細(xì)胞表面標(biāo)志，CD8是細(xì)胞毒T細(xì)胞的表面標(biāo)志，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值反映機(jī)體的免疫水平[11]，比值降低說明細(xì)胞免疫功能下降。EBV入侵機(jī)體后，能夠刺激CD23+B淋巴細(xì)胞增殖，從而引起CD4+T和CD8+T淋巴細(xì)胞增殖。CD4+T淋巴細(xì)胞通過釋放細(xì)胞因子調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，而CD8+T淋巴細(xì)胞則通過細(xì)胞毒作用殺傷被感染的B淋巴細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示，EBV DNA拷貝數(shù)高于106copies/mL其ALT、AST、LDH、CD8+T淋巴細(xì)胞及住院時(shí)長(zhǎng)較EBV DNA拷貝數(shù)低于104copies/mL明顯升高，而CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值明顯降低，這提示高病毒載量組的IM患兒存在明顯的細(xì)胞免疫功能紊亂，EBV DNA載量越高，對(duì)免疫功能及免疫調(diào)節(jié)的抑制作用就越強(qiáng)。本研究結(jié)果與相關(guān)研究的結(jié)果一致，EBV感染導(dǎo)致的免疫功能缺陷是腫瘤發(fā)生的主要原因[12]，因而在臨床治療過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)。

EBV感染可累及全身各組織臟器，肝功能損害是最常見的并發(fā)癥[13]。肝功能損害多發(fā)生于病程的第1～2周，甚至最早可出現(xiàn)于病程第2天。IM患兒肝功能損害主要表現(xiàn)為酶學(xué)改變，其中以ALT、AST、LDH為常見。本研究1 155例IM患兒中，肝損傷932例，占80.69%，EBV陽(yáng)性IM組較EBV陰性組的ALT及LDH水平更高，且EBV DNA高載量組的ALT、LDH值較低載量組有顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝損傷的程度也隨著EBV DNA載量的升高而逐漸加重。這提示病毒可能引起肝細(xì)胞膽管面或者膽管損傷，抑或是全身及肝內(nèi)的促炎癥因子影響了肝竇及小膽管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。也有研究表明EBV肝炎嚴(yán)重程度似與EBV病毒血癥相關(guān)[14]。因此，EBV DNA檢測(cè)在臨床中具有重要的診斷及預(yù)后價(jià)值[15]。

本研究顯示不同載量EBV陽(yáng)性組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)與EBV陰性組比較均有變化，其中EBV DNA高載量的患兒各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化更明顯，淋巴細(xì)胞亞群更明顯變化趨勢(shì)提示存在更嚴(yán)重的免疫紊亂，ALT、AST、LDH等指標(biāo)提示患兒存在更明顯的肝損情況，患兒的住院時(shí)間也有較明顯的增長(zhǎng)。綜上所述，EBV DNA載量與兒童IM各項(xiàng)指標(biāo)具有一定的相關(guān)性，尤其是在患兒體內(nèi)病毒載量高于106copies/mL 時(shí)，可以提示患兒病情嚴(yán)重程度，是較好的臨床觀測(cè)患兒疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。