林曉克，林靜靜，倪曉，李海燕

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.康復科；2.手外科

手部屈肌腱II區(qū)斷裂修復術(shù)后極易產(chǎn)生粘連，導致屈肌腱滑動困難，造成手指主動屈伸功能障礙。目前，關于屈肌腱II區(qū)斷裂修復手術(shù)方式與術(shù)后康復訓練方案繁多，均提倡在外科縫合下配合早期康復治療，增加內(nèi)源性愈合機會，減少外源性粘連的產(chǎn)生[1]。研究顯示早期主動活動能有效防止II區(qū)屈肌腱發(fā)生粘連[2]。然而，早期主動活動存在較大的再斷裂風險，導致臨床上早期活動不足，屈肌腱II區(qū)術(shù)后粘連的患者依舊常見。手指鎖定訓練是一種促進肌腱滑動的康復訓練方法，主要是阻斷近端關節(jié)運動，活動遠端關節(jié)[3]。本研究采用手指鎖定訓練對2-5指屈肌腱II區(qū)斷裂修復術(shù)后粘連患者進行治療，觀察其對手功能的作用。

1 對象和方法

1.1 對象 選取溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2017年9月至2019年12月的屈肌腱斷裂修復術(shù)后粘連患者43例共69指。入選標準：①手部屈肌腱II區(qū)斷裂修復術(shù)后；②受傷類型均為利器切割傷；③指深屈肌腱與指淺屈肌腱均發(fā)生斷裂；④手術(shù)方式均由同組醫(yī)師采用4-0prolene-kessler法+數(shù)個8字縫合加固修復；⑤術(shù)后5周患指主動活動度小于被動活動度，即屈肌腱發(fā)生粘連。排除標準：①合并骨折；②合并周圍神經(jīng)損傷；③合并軟組織缺損；④合并感染；⑤合并關節(jié)僵硬；⑥合并糖尿病、類風濕等內(nèi)科疾??；⑦存在認知障礙等各種無法配合康復治療的患者；⑧中途退出康復計劃的患者。研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者知情同意。

采用隨機數(shù)字法將43例患者分為對照組22例（36指）和觀察組21例（33指）。兩組患者年齡、性別、患手指別、是否利手等一般資料對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均由我院同1名經(jīng)驗豐富的物理治療師執(zhí)行常規(guī)康復方案7周。①告知患者康復程序及其重要性并戒煙戒酒；②指導患者將患肢抬高于心臟，向心按摩肢體；③對瘢痕進行牽伸推按20 min，3次/d；④物理因子治療：低頻電刺激型號Endomed182，強度30～40 mA，刺激指深與指淺屈肌肌腹20 min/d，超聲波型號Sonopuls190，小探頭，頻率3 MHz，50%、100 Hz脈沖輸出，強度1.2～ 1.5 W/cm2治療瘢痕15 min/d。

觀察組在常規(guī)康復方案基礎上增加手指鎖定訓練，囑患者坐位，將雙手置于桌子上，逐個患指進行如下練習：①遠端指間關節(jié)（distal interphalangeal joint, DIP）關節(jié)鎖定訓練（見圖1）：用健手拇指與食指捏住患指中節(jié)指骨，鎖定患指的近端指間關節(jié)和掌指關節(jié)于伸直0°，腕關節(jié)伸展30°，患指主動屈曲遠端指間關節(jié)至所能達到的最大活動度并維持10 s，再伸展至最大活動度并維持10 s；②近端指間關節(jié)（proximal interphalangeal joint, PIP）關節(jié)鎖定訓練（見圖2）：用健手拇指與食指捏住患指近節(jié)指骨，鎖定患指的掌指關節(jié)于伸直0°，腕關節(jié)伸展30°，患指主動屈曲遠端指間關節(jié)和近端指間關節(jié)至最大活動度后維持10 s，再伸展至最大活動度后維持10 s。以上動作每組做10個，一次3組，每天6次，每次間隔2 h，共訓練7周。對照組在常規(guī)康復方案基礎上行同樣運動頻次的主動屈伸手指運動。

圖1 DIP關節(jié)鎖定訓練

圖2 PIP關節(jié)鎖定訓練

1.3 觀察方法 由同一名經(jīng)驗豐富的物理治療師采用同一套評估工具對患者進行治療前以及治療后手指主動關節(jié)活動度測量、上肢手功能障礙評分（disability of arm shoulder and hand, DASH）、對指捏力評估。

1.3.1 主動關節(jié)活動度測量：采用SAEHAN指間關節(jié)量角器，測量時將固定臂置于手指近端背側(cè)，移動臂置于遠端背側(cè)，軸心位于關節(jié)（見圖3），分別在治療前、治療后測量患指握拳狀態(tài)與伸直狀態(tài)的掌指關節(jié)（metacarpophalangeal joint, MP）、PIP、DIP關節(jié)活動度，并計算總主動關節(jié)活動度[4]，即總主動關節(jié)活動度（total active motion, TAM）=[總主動屈曲角度（MP+PIP+DIP）-總主動伸直受限角度（MP+PIP+DIP）]。其分級類型為：優(yōu)：活動范圍正常，TAM≥260°；良：TAM＞健側(cè)的75%；中：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。

圖3 TAM關節(jié)活動度測量

1.3.2 上肢功能評分（disability of arm shoulder and hand, DASH）評定：在治療前、治療后進行DASH上肢功能評分表評定。該量表主要評估患者上肢的癥狀及從事日?；顒拥哪芰5]。量表共分為A、B、C三部分，A部分主要評估上肢的活動能力，B主要評估癥狀的嚴重程度，C部分適用于音樂和體育專業(yè)人員。本研究對象內(nèi)無專業(yè)人士，故未評估C部分內(nèi) 容。DASH值=[（A、B兩部分值總和）-30（最低值）]/ 1.20，0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能極度受限。

1.3.3 對指捏力測量：在治療后進行患指與拇指的捏力及其百分比評估，采用B&L Engineering機械式捏力計（見圖4）測量患指與拇指的指捏力以及健側(cè)對應的指捏力[6]，讀取外圈數(shù)值，單位為磅數(shù)（Lbs），對指捏力百分比=患側(cè)指捏力/健側(cè)指捏力。治療前患者屈肌腱修復時間不足12周，肌腱愈合強度不足以支持指捏力量，有再次斷裂風險，因此治療前不進行指捏力測量。

圖4 指捏力測量

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS26.0軟件進行分析。正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)用±s表示，采用t檢驗進行比較，非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以M（IQR）表示；計數(shù)數(shù)據(jù)用例和百分比表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 主活關節(jié)活動度比較 觀察組優(yōu)良率為84.8%（28/33），對照組優(yōu)良率為52.8%（19/36），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。治療前示指、中指、環(huán)指、小指觀察組與對照組TAM差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組TAM差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），且觀察組數(shù)值均大于對照組。治療后MP關節(jié)主動活動度觀察組與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后PIP、DIP關節(jié)主動活動度兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者治療后TAM優(yōu)良率比較[例（%）]

表3 兩組患者治療前與治療后主動關節(jié)活動度比較

2.2 上肢手功能障礙評分DASH值比較 治療前，觀察組和對照組比較DASH值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組和對照組的DASH值較治療前均有降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組DASH值低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后DASH值比較

2.3 指捏力及指捏力百分比比較 觀察組總體指捏力與對照組比差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。觀察組與對照組示指、中指指捏力比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組與對照組環(huán)指、小指指捏力比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組總體指捏力百分比與對照組比差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.001），示指、中指、環(huán)指、小指指捏力百分比觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療后指捏力與指捏力百分比比較

3 討論

手部2-5指屈肌腱II區(qū)位于手部掌側(cè)面，起自遠側(cè)掌橫紋，止于中節(jié)指骨的中段，是手指直接接觸物體的部位。該區(qū)域皮下組織單薄，缺乏脂肪肌肉的保護，是屈肌腱斷裂最常發(fā)生的區(qū)域[7]。II區(qū)的肌腱位于堅韌的纖維滑車系統(tǒng)鞘管內(nèi)，加之指深、指淺屈肌腱的分叉點（坎帕交叉）也位于此區(qū)域，導致肌腱修復后極易產(chǎn)生粘連，從而阻礙正?；瑒?，嚴重影響患指的功能[8]。

本研究采用手指鎖定訓練治療屈肌腱II區(qū)術(shù)后粘連的患者，對比普通屈伸訓練具有以下優(yōu)勢：①手部指深屈肌與指淺屈肌作為多關節(jié)肌容易產(chǎn)生指屈肌主動不足[9]，當其肌力充分作用于近端關節(jié)后，就不能再充分作用于遠端關節(jié)而表現(xiàn)出力量不足，手指鎖定訓練固定近端關節(jié)，使得近端關節(jié)對屈肌腱力量的消耗減少，更有利于力量傳遞至粘連區(qū)域，松動粘連區(qū)域的瘢痕，增加主動關節(jié)活動度。②在鎖定近端指間關節(jié)，主動屈曲遠端指間關節(jié)時，指深屈肌腱向近端滑動，指淺屈肌腱被關節(jié)鎖定靜止，使得指深屈肌腱與指淺屈肌腱之間產(chǎn)生相對滑動，減少了兩條肌腱之間的粘連[10]。③肌肉在最適初長度的狀態(tài)下才能發(fā)揮最佳的肌肉力量[11]， 手指鎖定訓練固定近端關節(jié)后使近端關節(jié)屈曲導致的肌肉縮短幅度下降，肌肉初長度得以維持在最適合的位置發(fā)揮更大的肌肉力量。④屈肌腱斷裂后，對應的肌群需要制動休息或控制肌力以減少縫合肌腱的張力，容易導致制動的肌群產(chǎn)生廢用性萎縮[12]，鎖定訓練時健手會給予患指一定的阻力，能夠針對這些特別薄弱的肌群進行收縮訓練。⑤在手指鎖定訓練時健側(cè)手部會對患手施加壓力，刺激患指本體感覺，同時鎖定狀態(tài)下受限關節(jié)的活動度逐漸增加所帶來的視覺反饋，更加激勵患者訓練積極性，提高患者對受傷手指功能恢復的自信心[13]，提高患指日常生活使用頻率。

本研究結(jié)果表明，觀察組手指的PIP、DIP、TAM主動關節(jié)活動范圍、指捏力百分比、DASH值均優(yōu)于對照組，II區(qū)屈指肌腱粘連患者主要是PIP、DIP、TAM主動關節(jié)活動范圍受限，指捏力變?nèi)酰瑢е率止δ芟陆?，使用手指鎖定訓練能夠有效針對這些方面進行改善。兩組患指治療后MP主動關節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學意義，主要是MP關節(jié)屈曲的動力來源不僅僅依賴于屈肌腱，蚓狀肌與骨間肌對MP關節(jié)也具有主動屈曲作用，這些患者往往蚓狀肌與骨間肌功能良好。也有學者提出，因第I、II區(qū)的肌腱修補術(shù)通常不會影響MP關節(jié)主動活動，在評估屈指肌腱修補療效時MP主動活動范圍可不作為評價指標[14]。在對指捏力比較中，環(huán)小指觀察組與對照組比較無統(tǒng)計學意義，可能是與個體捏力大小不一導致，當根據(jù)個體健側(cè)指捏力計算其個體指捏力百分比時，環(huán)小指觀察組與對照組指捏力百分比比較有統(tǒng)計學意義，且觀察組百分比大于對照組，依舊能夠說明手指鎖定練習能更加有效訓練患者指捏力。本研究也存在一定的不足之處，YUKIHIROA等[15]對8例人體手指標本進行了研究，模擬了手指鎖定練習時不同鎖定方法對屈肌腱阻力的影響，研究發(fā)現(xiàn)當鎖定的力量作用在手指兩側(cè)時對屈肌腱的阻力明顯小于作用在手指掌側(cè)，這提示臨床應該將鎖定施壓位置放在患指兩側(cè)以減少外部對肌腱的阻力，但尚未在臨床證實有差異。本研究采用傳統(tǒng)的掌側(cè)鎖定方法，進一步研究時可增加不同鎖定方法對患者療效的差異。本研究的樣本量與隨訪時間由于實際條件限制尚不夠充足。

綜上所述，手指鎖定訓練能夠顯著增加屈肌腱II區(qū)斷裂修復術(shù)后患者的手指主動活動范圍與指捏力，有效改善患者手部活動功能，治療效果良好。