潘世怡，吳美玲，鐘嘉圖

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200）

指導(dǎo) 黃貴華

郁證是以心情抑郁、情緒不寧、易悲喜哭，或急躁易怒，或胸脅脹滿悶痛等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)衰弱、抑郁焦慮癥、自主神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合征、反應(yīng)性精神病以及癔癥等的臨床表現(xiàn)與郁證相似，可歸屬為中醫(yī)“郁證”范疇［2］。我國(guó)郁證患病率呈上升趨勢(shì)，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)中抑郁已排行第二，預(yù)測(cè)到2030年或?qū)⒃谑澜缂膊∝?fù)擔(dān)中居于首位［3］。西醫(yī)以抗抑郁藥為主要治療藥物，治療抑郁癥有一定的治療效果，但療效不夠持久且需要長(zhǎng)期服用［4］。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，在治療本病中起到積極作用，可明顯改善患者的癥狀，提高患者對(duì)生活的信心及生活質(zhì)量，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，受到廣泛重視。

黃貴華教授是廣西名中醫(yī)，廣西中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作30余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，善用經(jīng)方治療消化系統(tǒng)疾病及內(nèi)科雜病。筆者有幸跟隨黃師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將黃教授治療郁證的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

黃教授認(rèn)為郁證多起于情志失調(diào)，致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，甚則郁久化熱，上擾心神；或先天腎陽(yáng)不足，或久病、久服西藥損及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，不能振奮神志；或素體虛弱，復(fù)加情志不暢，亦或情志損傷日久，肝郁克伐脾土，傷及中陽(yáng)，甚則脾腎陽(yáng)虛等所致，心、肝、脾、腎損傷，日久由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或見虛實(shí)相兼，致人體氣機(jī)失調(diào)，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，從而產(chǎn)生郁證。

2 辨證論治

黃教授根據(jù)張仲景《傷寒論》之“六經(jīng)辨證治療與體系”來分析郁證。六經(jīng)病是病理性概念，即太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰和厥陰六個(gè)病理層次，其不是臟腑經(jīng)絡(luò)概念，但與相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)有關(guān)聯(lián)性。黃師認(rèn)為，六經(jīng)辨證論治體系不僅可用于外感疾病，還可用于臨床各種疾病，如柯韻伯認(rèn)為“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”，亦所謂“六經(jīng)鈐百病”。因此，六經(jīng)辨證突出六經(jīng)病的八綱屬性和時(shí)空屬性，淡化臟腑經(jīng)絡(luò)概念。

黃師根據(jù)郁證的臨床表現(xiàn)，按“陰?kù)o陽(yáng)躁”先分陰陽(yáng)，根據(jù)《傷寒論》中六經(jīng)辨證，將郁證辨證分為陽(yáng)證：少陽(yáng)邪氣彌漫郁熱的柴胡加龍骨牡蠣湯證為主；陰證：少陰病中少陰寒化證的四逆湯證為主；半陰半陽(yáng)證：以少陽(yáng)與太陰合病為主。

2.1 陽(yáng)證：少陽(yáng)邪氣彌漫郁熱為主本證臨床表現(xiàn)以急躁易怒、胸脅脹滿悶痛、口干口苦、焦慮、心煩失眠等為主?！秱摗沸〔窈鷾髯C中胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩等癥狀與郁證臨床表現(xiàn)類似為少陽(yáng)之火內(nèi)郁，上擾心神所致。郁證甚者可出現(xiàn)胸滿煩驚、譫語，“煩驚”是一種精神癥狀，可引申為該證中急躁焦慮、心煩失眠等癥狀。少陽(yáng)為表里之樞機(jī)，少陽(yáng)系肝膽，少陽(yáng)樞機(jī)失運(yùn)則肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肝氣郁久而化熱，則出現(xiàn)急躁易怒、心煩失眠、胸脅脹悶等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為運(yùn)動(dòng)的、外向的、興奮的多屬于陽(yáng)證，結(jié)合該證的病因病機(jī)和表現(xiàn)特點(diǎn)，黃師認(rèn)為郁證中少陽(yáng)病多以少陽(yáng)郁熱為主，治以和解少陽(yáng)、泄熱達(dá)郁為法，以柴胡加龍骨牡蠣湯加減為代表方。處方組成：柴胡、桂枝尖、生龍骨、生牡蠣、朱茯神、人參、赤芍、醋莪術(shù)、熟大黃。方中柴胡疏泄少陽(yáng)郁熱，條達(dá)樞機(jī)；桂枝尖為桂枝之頂端，由下而上生長(zhǎng)，故可由內(nèi)而外，升發(fā)郁熱至肌表而出。生龍骨、生牡蠣共用，起重鎮(zhèn)安神之功，配伍朱茯神增強(qiáng)寧心安神之效。人參補(bǔ)益正氣，防止邪氣入里，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！秱摗分行钛C中“如狂”“發(fā)狂”，陽(yáng)明腑實(shí)證中“怫郁”“譫語”，皆以興奮、亢進(jìn)為特點(diǎn)，治予泄熱逐瘀之法，故用赤芍、醋莪術(shù)活血化瘀、通絡(luò)寧神，合熟大黃泄熱逐瘀，推陳致新，引濁陰從大便而解。諸藥相伍，共奏和解少陽(yáng)、暢達(dá)氣機(jī)、鎮(zhèn)心安神之功，使人神氣內(nèi)藏，安之泰然。

2.2 陰證：以少陰寒化證為主本證臨床表現(xiàn)以情緒低落，或精神萎靡，或抑郁寡歡，甚至悲觀厭世，脈弱或脈細(xì)等為主。“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”?！秱摗飞訇幉√峋V：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐?！贝俗C多因少陰腎陽(yáng)虧虛，不能溫養(yǎng)神機(jī)及振奮神志，則出現(xiàn)情緒低落、精神萎靡、無助絕望，甚至厭世輕生等癥狀；且腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦運(yùn)載氣血和不能輸布津精濡養(yǎng)臟腑、腦竅、經(jīng)絡(luò)等，則表現(xiàn)為納呆、反應(yīng)遲鈍、懶言惡動(dòng)、肌肉抽動(dòng)、脈細(xì)弱等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為寧?kù)o的、內(nèi)守的、抑制的多屬于陰證，結(jié)合該證的病因病機(jī)和表現(xiàn)特點(diǎn)，黃師認(rèn)為郁證中少陰病以少陰寒化為主，治以溫腎助陽(yáng)散郁為法，方用四逆湯加減。處方組成：白附片、炮姜、飴糖炙甘草、淫羊藿、山茱萸、朱茯神、人參、白術(shù)。方中白附片直入坎中補(bǔ)火助陽(yáng)，走而不守，為溫腎補(bǔ)火的主藥。炮姜溫腎補(bǔ)陽(yáng)，守而不走，配伍白附片一走一守，增強(qiáng)溫補(bǔ)腎火之功，故前人有“附子無姜不熱”之說。淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)，引陽(yáng)入陰，收陽(yáng)氣歸根。山茱萸壯腎陽(yáng)，斂元陽(yáng)。朱茯神、人參、白術(shù)益氣補(bǔ)土，先后天之精則充盈。炙甘草選用飴糖炙甘草，取其微溫之性，益火補(bǔ)土，使火土并用，陰陽(yáng)得理。綜合全方，乃有溫腎助陽(yáng)、振奮陽(yáng)氣之效，腎陽(yáng)充足則低沉的、晦暗的表現(xiàn)自除，如陽(yáng)光普照則陰霾自散。

2.3 半陰半陽(yáng)證：以少陽(yáng)與太陰合病為主本證既有情緒焦慮、胸脅苦滿、心煩失眠等少陽(yáng)樞機(jī)不利的表現(xiàn)，又有腹?jié)M時(shí)痛、便溏、納差等太陰病的表現(xiàn)?！夺t(yī)方論·越鞠丸》說：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”此證多因肝氣郁結(jié)出現(xiàn)胸脅脹悶，又“氣有余便是火”，肝氣郁久而化熱，上擾心神則出現(xiàn)急躁易怒、心悸失眠等癥狀。又因太陰脾胃虛寒，寒凝氣滯，常表現(xiàn)為腹?jié)M時(shí)痛；中焦陽(yáng)虛，運(yùn)化失職，則納差，且寒濕內(nèi)盛，水濕下滲，則便溏。此證為陽(yáng)證與陰證并存，結(jié)合該證的病因病機(jī)和表現(xiàn)特點(diǎn)，黃師認(rèn)為郁證中半陰半陽(yáng)證以少陽(yáng)與太陰合病為主，治以和解少陽(yáng)、溫補(bǔ)太陰為法，以柴胡桂枝湯合理中湯加減為代表方。處方組成：柴胡、桂枝尖、黃芩、白芍、赤芍、人參、干姜、白術(shù)、生龍骨、生牡蠣、炙甘草。方中柴胡桂枝湯去半夏、大棗、生姜，起到和解少陽(yáng)、和調(diào)營(yíng)血扶正祛邪的作用，使少陽(yáng)肝膽郁熱從太陽(yáng)而解；《傷寒論·辨太陰病脈證并治第十》云：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！惫屎侠碇袦ㄈ藚?、干姜、白術(shù)、炙甘草）溫中補(bǔ)土，且能防邪入侵，顧護(hù)脾土；再加生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神。綜觀全方，少陽(yáng)太陰同調(diào)，氣血陰陽(yáng)并治。

2.4 邪去正衰，以填精益髓回歸療法為要腎為先天之本，主藏精氣，主骨生髓生精。中醫(yī)認(rèn)為“腦為髓之?！保鹅`樞·經(jīng)脈》中指出“人始生，先成精，精成而腦髓生”?？梢?，腦髓有賴于腎精的化生。如腎精化生無源，則臟腑機(jī)能衰退，腦神失于濡養(yǎng)，髓海不足，出現(xiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟以及情緒低落、悲觀厭世、煩躁易怒、言行舉止緩慢等郁證癥狀。且多數(shù)郁證患者就診時(shí)已使用抗抑郁藥日久，黃教授認(rèn)為抗抑郁藥動(dòng)用腎水以灌四旁，日久耗傷腎精，使先后天之精亦虧虛。因此，在邪無留滯、祛除標(biāo)病后，以填精益髓回歸療法，治予大菟絲子飲加減。處方組成：菟絲子、女貞子、枸杞子、桑椹、補(bǔ)骨脂、巴戟天、黃精、墨旱蓮、制何首烏、熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉。方中菟絲子補(bǔ)腎精、填精髓；女貞子、枸杞子、桑椹、黃精、墨旱蓮、熟地黃、制何首烏滋補(bǔ)肝腎陰精，益精血；配伍補(bǔ)骨脂、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉溫腎壯陽(yáng)，使陰陽(yáng)相互化生，人生之根蒂永固。如患者處于抗焦慮抑郁藥物減量過程，易出現(xiàn)陽(yáng)氣懈惰，方中溫陽(yáng)藥用量可稍大于滋陰藥，以突出溫腎之功。

3 病案舉隅

患者，女，59歲，2020年8月31初診。主訴：寐差10余年。患者自述10年前出現(xiàn)寐差，伴心情急躁，汗多，精神緊張后癥狀明顯，汗出如珠，冬季亦如此?；颊叨啻畏弥兴幷{(diào)理，效果不明顯，為求進(jìn)一步治療，遂尋黃師就診?？淘\：寐差，易醒，可寐4～6 h，伴情緒易激動(dòng)，汗多，時(shí)有心悸，煩熱，二便調(diào)，大便每日1次，舌淡胖，苔略白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：失眠，更年期綜合征；中醫(yī)診斷：不寐，郁證（證屬少陽(yáng)邪氣彌漫郁熱）。治宜和解少陽(yáng)、泄熱達(dá)郁、鎮(zhèn)心安神，方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：柴胡20 g，桂枝尖15 g，人參15 g，朱茯神20 g，煅龍骨45 g（先煎30 min），煅牡蠣45 g（先煎30 min），赤芍20 g，醋莪術(shù)20 g，熟大黃15 g。7劑，每日1劑，水煎取200 ml，分3次早中晚餐前內(nèi)服。

2020年9月7日二診：患者訴服藥后神清氣爽，心情急躁明顯減輕，易醒，睡眠較前改善，睡眠時(shí)長(zhǎng)7～8 h，汗多較前明顯減少，偶有心悸煩熱，二便調(diào)，大便每日1～2次，舌淡胖，苔略黃膩，脈細(xì)。初診處方熟大黃減至10 g，加柏子仁15 g。續(xù)進(jìn)7劑，煎服法同前。

2020年9月14日三診：患者訴服藥后心情平和，汗出較前明顯減少，自覺潮熱，偶有心悸，二便調(diào)，舌淡胖，苔略黃膩，脈細(xì)。守前方，續(xù)進(jìn)7劑，煎服法同前。囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持平和心態(tài)，睡前不喝濃茶或興奮性飲料，不做劇烈運(yùn)動(dòng)。半年后隨訪病情未見復(fù)發(fā)。

按：患者癥狀以情緒急躁、失眠心悸、煩躁汗多為主，屬于郁證之少陽(yáng)郁熱證。患者少陽(yáng)樞機(jī)失運(yùn)，氣機(jī)郁滯，郁熱內(nèi)生，內(nèi)擾心神，故見心煩失眠；心氣受損，心神浮越，則心悸；陽(yáng)郁在內(nèi)，逼迫津液外出，則見汗出。故治以和解少陽(yáng)、泄熱達(dá)郁、鎮(zhèn)心安神為法，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中柴胡與桂枝尖兩者皆辛散升發(fā)，可舒少陽(yáng)郁熱；人參補(bǔ)中益氣；朱茯神養(yǎng)心安神；煅龍骨、煅牡蠣可重鎮(zhèn)安神，煅制后可加強(qiáng)收斂止汗之效；赤芍、醋莪術(shù)活血化瘀，通絡(luò)寧神；柴胡少佐大黃，既可解少陽(yáng)之表邪，疏肝行氣，又可開導(dǎo)陽(yáng)邪，宣通澀滯，使清陽(yáng)得升，濁陰得降，通暢全身氣機(jī)，有助于臟腑陰陽(yáng)平衡，魂神相安。二診仍存在寐差、汗出，故守原方，加柏子仁養(yǎng)心安神、止汗。三診癥狀基本消失，患者情緒基本平穩(wěn)，守原方鞏固治療。

4 小 結(jié)

黃教授認(rèn)為郁證的病機(jī)多為少陽(yáng)郁熱、少陰寒化、少陽(yáng)太陰合病，治療分別以和解少陽(yáng)、泄熱達(dá)郁，溫腎助陽(yáng)散郁；和解少陽(yáng)、溫補(bǔ)太陰為法，分別應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減、四逆湯加減、柴胡桂枝湯合理中湯加減治療。在治療過程中，黃師注重腎為先天之本，后期重視填精益髓，使腎精猶如水之源泉，延綿不絕，則先后天之精氣充盈，邪則難以干內(nèi)。黃師辨證論治郁證，在臨床中收效良好，此外，在郁證的治療中也應(yīng)當(dāng)注重精神調(diào)護(hù)，予患者情感支持，建立醫(yī)患信任。