唐 成，王潤生，黃承軍，蘇正義，薛 鴻

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545000）

近年來，隨著人口老齡化的進展，腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等脊柱退行性病變越來越常見。這些患者中部分需要行腰椎內固定術治療，術后術口疼痛管理對于快速康復尤為重要。中西醫(yī)對于腰椎內固定術后鎮(zhèn)痛都有一定的研究，如局部使用羅哌卡因持續(xù)浸潤麻醉可取得一定的鎮(zhèn)痛效果［1］；辨證口服中藥能有效減輕術后疼痛［2］；將中醫(yī)針刺療法運用于腰椎內固定術后鎮(zhèn)痛亦有較好的療效［3］；利用腕踝針療法聯(lián)合塞來昔布可以緩解腰椎融合術后疼痛，降低鎮(zhèn)痛泵藥物使用量，避免拔除鎮(zhèn)痛泵后患者出現(xiàn)疼痛加?。?］；運用浮針療法處理腰椎內固定術后下腰痛，可快速緩解疼痛，提高生活質量［5］。壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法是民族醫(yī)藥的組成部分，是壯族人民在長期的生活實踐中總結出的寶貴臨床經(jīng)驗，具有療效顯著、簡單高效、副作用小等特點［6］。壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法治療腰椎間盤突出癥、頸椎病、膝骨關節(jié)炎等骨科疾病都有一定療效，而在腰椎內固定術后疼痛的治療方面，關于運用壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法鎮(zhèn)痛的研究較少見。本研究主要觀察壯醫(yī)經(jīng)筋針刺治療腰椎內固定術后急性期術口疼痛的效果，為腰椎術后疼痛快速康復提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年1月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科一病區(qū)行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合內固定術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF）的患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組30例。其中實驗組男性19例，女11例；年齡50～75（61.30±6.24）歲；病種：腰椎間盤突出癥13例，腰椎管狹窄癥13例，腰椎滑脫癥4例。對照組男性12例，女性18例；年齡54～75（62.87±5.60）歲；病種：腰椎間盤突出癥16例，腰椎管狹窄癥8例，腰椎滑脫癥6例。兩組性別、年齡、病種等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 納入標準①診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥的患者，經(jīng)保守治療3個月無效。②均行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合內固定術。③年齡在45歲至78歲之間。④無焦慮抑郁等精神病史。⑤能接受針刺，無暈針史者。⑥患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①有嚴重心肺基礎疾病者。②有糖尿病，凝血功能障礙者。③對針刺恐懼，不能耐受針刺治療者。④針刺局部范圍皮膚破潰者。⑤術后嚴重并發(fā)癥者。

1.4 治療方法兩組患者均由同一主診組醫(yī)師團隊在全身麻醉下行MISTLIF術。

1.4.1 對照組①術前24 h予塞來昔布膠囊（江蘇正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20193434，規(guī)格：每粒200 mg）200 mg，口服。②術后48 h內使用止痛泵，抽取枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20054172，規(guī)格為2 ml：100 μg）200 μg與生理鹽水96 ml，配制成100 ml的藥液，設定走速2 ml/h，每次按壓出量為0.5 ml，當患者疼痛較劇烈（疼痛VAS評分＞4分）時可按壓1次，每次按壓間隔時間不小于半小時。（因舒芬太尼為阿片類藥物，連續(xù)靜脈給藥易引起胸壁、腹肌強直，不可短期多次按壓，故設定模式為間隔半小時后才可按壓，如按壓次數(shù)越多，藥量使用越多，由此得出患者疼痛較為劇烈，越需要干預的結論）。③術后6 h內給予塞來昔布膠囊400 mg，口服；術后第1天開始予塞來昔布膠囊200 mg，口服，每天1次，連續(xù)服用14 d。④術后返回病房后即時使用甘露醇注射液（吉林省都邦藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H22023032，規(guī)格為250 ml：50 g）125 ml，靜脈滴注，連續(xù)使用3 d。

1.4.2 實驗組在對照組治療的基礎上予壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法治療。針刺治療均由我院民族醫(yī)學科（壯醫(yī)科）醫(yī)師進行；于術后第1天早餐后開始治療，依據(jù)壯醫(yī)“以灶為穴”“以痛為腧”的原則選穴，采用“固結行針”。①壯醫(yī)經(jīng)筋手法：患者取俯臥位或側臥位，醫(yī)師用拇指的指尖、指腹在患者下肢足三陽經(jīng)循行的部位由淺至深尋找筋結點及壓敏點，用彈法、撥法理筋，手法由輕到重，由淺至深進行松解，持續(xù)3～5 min，待患者感覺微熱后停止，最后在患者雙側足三里，委中穴進行點穴。②壯醫(yī)針刺：以經(jīng)筋手法發(fā)現(xiàn)的筋結為針刺部位，選擇0.30 mm×50 mm的毫針，用茂康碘消毒后，快速進針，可選用直刺、斜刺、平刺等，進針深度為15～20 mm，可選擇局部多針或一孔多針等方法，不需行針，留針25～30 min。每天1次，連續(xù)治療3 d。

1.5 觀察指標①疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。采用疼痛VAS評分法評估兩組術后第1、第2、第3天的疼痛情況，分值為0～10分，得分越高，表示疼痛越劇烈。②止痛泵藥物使用量。記錄兩組患者術后12 h、24 h、48 h止痛泵內藥物的用量。使用的藥量越多，說明疼痛感越強。③日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分［7］。比較兩組患者入院時及出院時的腰椎JOA評分。該評分主要通過主觀癥狀（下腰痛，腿痛，步態(tài)）、臨床癥狀（直腿抬高試驗、肌力、感覺障礙）、日常生活評分（平臥翻身、站立、洗漱等活動）及膀胱功能四個方面評價患者的功能性障礙?？傇u分最高為29分，分數(shù)越低表明功能障礙越嚴重。④不良反應發(fā)生情況。記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、低血壓等不良反應的情況。

1.6 統(tǒng)計學處理采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后第1、第2、第3天疼痛VAS評分比較術后第1、第2、第3天兩組疼痛VAS評分比較，實驗組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組別和時間具有交互效應（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后第1、第2、第3天疼痛VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組術后第1、第2、第3天疼痛VAS評分比較（分，±s）

注：與同組術后第1天比較，①P＜0.05；與對照組同時間點比較，②P＜0.05

組 別實驗組對照組n 30 30術后第1天3.63±0.61②4.43±0.56術后第2天2.83±0.59①②3.03±0.55①術后第3天1.73±0.69①②2.33±0.47①

2.2 兩組術后12 h、24 h、48 h止痛泵藥物使用量比較實驗組術后12 h、24 h、48 h止痛泵藥物使用量均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組別和時間具有交互效應（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后12 h、24 h、48 h止痛泵藥物使用量比較（ml，±s）

表2 兩組術后12 h、24 h、48 h止痛泵藥物使用量比較（ml，±s）

注：與同組術后第1天比較，①P＜0.05；與對照組同時間點比較，②P＜0.05

組 別實驗組對照組術后12 h 21.86±2.08②25.58±1.53術后24 h 37.76±5.25①②47.20±3.77①術后48 h 60.13±10.24①②89.61±12.36①

2.3 兩組出入院時腰椎JOA評分比較入院時，兩組腰椎JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院時，兩組腰椎JOA評分較均入院時改善，且實驗組改善優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組出入院時腰椎JOA評分比較（分，±s）

表3 兩組出入院時腰椎JOA評分比較（分，±s）

注：與同組入院時比較，①P＜0.05；與對照組出院時比較，②P＜0.05

組 別實驗組對照組n 30 30入院時6.53±3.18 6.50±2.48出院時20.80±2.49①②17.67±2.45①

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較實驗組不良反應發(fā)生率為10.0%；對照組不良反應發(fā)生率為26.6%，兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 （例）

3 討 論

近年來，隨著醫(yī)療技術的日益進步，越來越多腰椎手術可以通過脊柱內鏡實現(xiàn)，如椎間孔鏡技術、椎間盤鏡技術等，在創(chuàng)傷大小、出血量、術后早期恢復情況等方面都較傳統(tǒng)手術有了改善。但仍部分腰椎疾病患者，如腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥患者仍需接受腰椎融合內固定術治療，對于這些患者，如何更好地解決術后術口疼痛是外科快速康復的重要環(huán)節(jié)。目前對于腰椎內固定術后術口疼痛常用的鎮(zhèn)痛方法為使用止痛泵、阿片類藥物、非甾體藥物等，但使用止痛泵或阿片類藥物常伴有頭暈、惡心嘔吐等不良反應。塞來昔布為特異性抑制環(huán)氧化酶-2抑制劑，可通過抑制環(huán)氧化酶-2阻止炎性前列腺素類物質的產(chǎn)生，達到抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱的目的，圍手術期予塞來昔布口服，可起到持續(xù)抗炎止痛的作用。舒芬太尼主要作用于μ-阿片受體，可用作鎮(zhèn)痛藥，圍手術期短時間內小劑量泵入可有效減輕術后疼痛，與塞來昔布合用能快速解決患者暴發(fā)性急性疼痛。在多模式鎮(zhèn)痛方案中，中醫(yī)藥的參與逐漸加深，醫(yī)務工作者以快速康復外科為中心，展開了較多臨床隨機研究及臨床觀察，在合理地使用中醫(yī)治療方法促進術后快速恢復方面積累了一定的經(jīng)驗，也豐富了快速康復的治療選擇［8］。

腰椎間盤突出癥因椎間盤髓核突出，腰椎管狹窄癥因側隱窩或椎間孔狹窄，腰椎滑脫癥因峽部疤痕黏連共同造成神經(jīng)壓迫，神經(jīng)根受壓而引起下肢放射痛，主要好發(fā)于第4～第5腰椎（L4～L5）、第5腰椎-第1骶椎（L5～S1）椎間盤，L4～L5椎間盤突出或狹窄壓迫L5神經(jīng)根，L5～S1椎間盤突出或狹窄壓迫S1神經(jīng)根，L4、L5與S1、S2、S3神經(jīng)根共同形成坐骨神經(jīng)，坐骨神經(jīng)支配大部分下肢肌肉，因此易在下肢特別是足三陽經(jīng)在下肢的循行部位中尋找壓痛點。患者經(jīng)腰椎內固定術治療，雖神經(jīng)壓迫因素解除，但神經(jīng)刺激仍存在，在小腿外側腓骨長短肌、臀上皮、拇長伸肌肌腱、腘窩、梨狀肌處?？捎|及壓痛點。這與壯醫(yī)筋結好發(fā)部位基本一致，筋結阻滯氣血，氣血不通，不通則痛。壯醫(yī)針刺是在壯醫(yī)理論指導下，通過針刺刺激人體體表的特定穴位或反應點，調整臟腑、骨肉、噓勒的功能，暢通三道兩路，促使機體動態(tài)平衡及天地人三氣同步，從而達到人體康復的一種外治療法［9］。它以“以痛為腧”“以灶為穴”等為選穴原則，以痛為腧，即以痛點作為治療的穴位、部位［10］。壯醫(yī)針刺治療痛癥有一定優(yōu)勢，操作簡單、安全性高、副作用小［11］。王鳳德等［12］通過研究制定了壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療腰椎間盤突出癥的“三經(jīng)（足三陽經(jīng)筋）”摸結診病法，并通過足三陽經(jīng)筋摸結明確了腰椎間盤突出癥患者常見筋結，用現(xiàn)代神經(jīng)肌肉解剖進行標記命名，形成壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療腰椎間盤突出癥三經(jīng)筋分型診斷標準。

足三里為足陽明胃經(jīng)的穴位，具有通經(jīng)活絡之功效，足陽明胃經(jīng)循行與L5神經(jīng)根在小腿外側運動感覺支配區(qū)相符合。委中穴為足太陽膀胱經(jīng)的穴位，足太陽膀胱經(jīng)循行與S1神經(jīng)根的運動感覺支配區(qū)相符合。L5、S1神經(jīng)根受壓引起其支配區(qū)的疼痛，常在這些區(qū)域找到壓痛點，而足三里、委中穴又為治療腰腿痛的要穴，故本研究選取患者的雙側足三里、委中穴進行點按。

本研究結果顯示，實驗組疼痛VAS評分較對照組降低更明顯，止痛泵藥物使用量更少，說明壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法可減少腰椎內固定術后止痛泵藥物使用量，緩解患者術后術口疼痛。出院時，實驗組腰椎JOA評分明顯高于對照組，說明壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法可改善腰椎內固定術后患者的腰椎功能。兩組不良反應發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學差異，這可能與總體樣本量較少有關，后期仍需大樣本研究。

綜上所述，壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法不僅能緩解腰椎內固定術后患者術口疼痛，還能促進腰椎功能的恢復，可作為多模式鎮(zhèn)痛方案的組成部分的參考。但本研究納入病例數(shù)較少，僅觀察術后短期的療效，后期需加大樣本量，開展多中心研究及長期隨訪。