吳沅鴻

（柳州市柳北區(qū)吳沅鴻診所，廣西 柳州 545001）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其它組織中所導(dǎo)致的病損及炎性反應(yīng)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)的急性表現(xiàn)，甚至是首次表現(xiàn)，其起病急驟，往往夜間發(fā)病，表現(xiàn)為足拇趾關(guān)節(jié)紅腫、劇痛，甚至難以睡眠及負(fù)重行走［1-2］。由于社會環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的改變，國內(nèi)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年提高，并表現(xiàn)為年輕化、高頻化。薈萃分析表明國內(nèi)痛風(fēng)的發(fā)病率為1.1%（男性1.5%，女性0.9%），且患病率隨年齡增加而增加，男性高于女性，沿海高于內(nèi)陸，城市高于農(nóng)村［3］。痛風(fēng)能否得到規(guī)范治療和管理對緩解患者疼痛，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥十分重要。臨床治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多采用口服降尿酸藥物、非甾體藥物等，治療時間長，不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)不僅可以對癥治療，還可以標(biāo)本兼治，具有獨特優(yōu)勢［4］。近年來。筆者采用針刺配合放血療法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2016年3月—2020年9月柳州市柳北區(qū)吳沅鴻診所收治的78例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，隨機分為對照組和觀察組，每組39例。治療組男35例，女4例；年齡33～52（42.3±3.8）歲，病程1～3（1.4±0.7）d；首次發(fā)病者30例，再發(fā)者9例；發(fā)病部位：單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)35例，其他部位（踝部、膝關(guān)節(jié)）4例。對照組男36例，女3例；年齡32～50（41.9±4.4）歲，病程1～3（1.5±0.4）d；首次發(fā)病者31例，再發(fā)者8例；發(fā)病部位：單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)34例，其他部位5例。兩組患者年齡、性別比例、病史、發(fā)病部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對治療方案知情并簽署同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷符合《痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南（2019年）》［5］中急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中濕熱痹證的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定：局部小關(guān)節(jié)紅腫、灼熱疼痛、拒按，遇熱加劇，得涼癥減，常伴發(fā)熱，心煩，口渴，溲黃而短，舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②疼痛急性發(fā)作；③血尿酸（UA）高于420 μmol／L。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①因腎病、血液病等引起的繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及慢性痛風(fēng)穩(wěn)定期；②外傷疼痛、局部感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；③嚴(yán)重暈針、暈血等難以配合治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組口服秋水仙堿片，起始負(fù)荷劑量為1.0 mg口服，1 h后追加0.5 mg，12 h后每次口服0.5 mg，1～2次/天，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)癥狀時立即停藥；關(guān)節(jié)疼痛緩解后，口服氯諾昔康片，每次4 mg，每日3次，同時口服別嘌醇片，每次0.1 g，每日3次，連續(xù)治療7 d。

1.5.2 觀察組予針刺配合放血療法治療。（1）針刺治療?；紓?cè)取穴太沖、三陰交、太溪、照海等，加用病灶周圍穴位，如膝部癥狀明顯者加足三里、陰陵泉，肘部癥狀明顯者加曲池、尺澤、合谷等。常規(guī)皮膚消毒后分別進(jìn)行針刺，所有穴位均采用瀉法，5 min內(nèi)運針2次后出針。（2）點刺放血?；紓?cè)取穴隱白、大敦、阿是穴。局部嚴(yán)格消毒后，擠壓捏起皮膚，用三棱針分別點刺上穴，每穴放血3～5滴，待其出血自行停止。針刺及放血治療每日1次，7次為1個療程。注意事項：①出血初為暗紅色，待血色由暗轉(zhuǎn)鮮紅時會緩慢止血，若血不止者可壓迫止血。②48 h內(nèi)需保持穿刺部位清潔，防止感染。兩組均治療1個療程，所有患者治療期間低脂、低嘌呤飲食，多飲水等。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］。臨床控制:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)活動功能自如，血尿酸、血沉恢復(fù)正常。顯效:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)活動功能改善，血尿酸恢復(fù)正常，血沉下降。有效:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消失，關(guān)節(jié)活動功能改善，血尿酸、血沉下降。無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 觀察指標(biāo)①臨床整體癥狀量表（TSS）［7］:觀察患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度、壓痛、皮膚紅暈、痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形等癥狀體征。每項計0～3分，分值越低表示癥狀越輕。②疼痛數(shù)字評價量表（NRS）［8］：觀察患者安靜平臥疼痛、翻身疼痛、咳嗽疼痛、深呼吸疼痛、疼痛對睡眠的影響等情況，總分0～10分，分值越低表示癥狀越輕。③不良反應(yīng)：觀察治療期間患者出現(xiàn)的惡心反胃、暈厥、腹瀉、肌肉痛等不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組的總有效率為92.3%，對照組的總有效率為74.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后TSS、NRS評分比較治療前兩組患者的TSS、NRS評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的TSS、NRS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組的TSS、NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后TSS、NRS評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后TSS、NRS評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 39 39時 間治療前治療后治療前治療后TSS 9.4±2.7 2.9±0.6①②9.7±2.3 4.8±1.1①NRS 6.5±2.2 2.1±0.8①②6.8±2.1 3.3±1.2①

2.3 不良反應(yīng)治療后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組以一過性的暈厥、針孔處的肌肉酸痛為主，對照組以惡心反胃、腹瀉等胃腸道刺激為主，持續(xù)時間長。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 （例）

3 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多由尿酸聚積體內(nèi)，沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)部而引發(fā)的無菌性炎癥，常在夜間急性發(fā)作，表現(xiàn)為病變關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，甚至頭痛、坐臥不安、行走困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對于本病的治療，應(yīng)以預(yù)防為主。本病的誘因包括：①體內(nèi)嘌呤代謝紊亂；②飲酒及高嘌呤的食物如動物內(nèi)臟、豆制品等攝入過多；③腎臟排泄尿酸的功能降低等。中醫(yī)學(xué)將痛風(fēng)歸屬“痹證”范疇，歷代醫(yī)家有“白虎歷節(jié)”之稱?！陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)論》曰：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛；夜則痛甚，行于陰也?！逼洳∥辉谒闹P(guān)節(jié)，濕、熱、痰、瘀為其病機關(guān)鍵。濕濁停于筋骨、關(guān)節(jié)之間，郁久化熱，甚則累及臟腑，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。本研究對象多數(shù)素喜肉食，體質(zhì)肥胖，發(fā)病前多有飲酒及火鍋進(jìn)食史，符合中醫(yī)“過食高粱厚味，致濕熱內(nèi)蘊”的觀點，與國內(nèi)報道近年來痛風(fēng)發(fā)病率明顯增高與居民飲食結(jié)構(gòu)變化的現(xiàn)狀基本符合。

本病的診斷看似簡單，但在基層醫(yī)療機構(gòu)尤其要慎重，不能先入為主，以防漏診誤診帶來不利的影響。接診時詢問病史和體格檢查同等重要，而實驗室檢查是主要的驗證手段。首次發(fā)作時，患者有時無法給出明確的誘因，而主訴不明原因的疼痛。這時問診時需要提示患者有無外傷、不潔飲食病史及既往有無風(fēng)濕病等。早期容易誤診為扭傷、勞損、滑囊炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、急性蜂窩組織炎等。而復(fù)發(fā)性痛風(fēng)的診斷相對簡單，患者多會提供既往有痛風(fēng)或者高尿酸病史，只需要檢查局部癥狀輔助實驗室檢查基本可以確診。需注意鑒別診斷，本研究中有5例患者首診時主訴行走過多或者扭傷足踝部疼痛，外院行X線檢查未見異常，在家休息甚至口服抗生素、止痛片均不見好轉(zhuǎn)，后經(jīng)血尿酸檢查確診。另外值得注意的是，部分患者的發(fā)病并非在高嘌呤飲食后次日出現(xiàn)，甚至在2～3天后發(fā)病，可能與個人體內(nèi)嘌呤代謝速度有關(guān)，此時需要耐心詢問病史。

本病治療的目的是及時控制和終止痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作并降低血尿酸水平?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段較為單一，多采用急性期止痛，緩解期降尿酸的治療方法，口服藥物包括止痛、非甾體藥物如秋水仙堿及布洛芬等，雖可減輕患者疼痛和腫脹等狀況，但毒副作用較高，特別是部分老年患者本身胃腸消化功能差，口服藥物后惡心嘔吐癥狀明顯，導(dǎo)致進(jìn)食困難。對照組中高達(dá)41.0%（16例）的患者出現(xiàn)不同程度的惡心反胃（9例）、腹瀉（6例）、肌肉痛（1例）等不良反應(yīng)，其中3例出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，甚至懷疑臨床用藥有誤，后經(jīng)輸液好轉(zhuǎn)。不良反應(yīng)是導(dǎo)致患者對療效不滿意的主要原因，值得臨床醫(yī)師重視。

因此，采用綠色無副作用的療法符合患者的根本要求。目前，中醫(yī)針對該病治療措施較多，如內(nèi)服法和外治法。方藥治療多以清熱利濕、消痰化瘀為法，中醫(yī)外治痛風(fēng)包括針刺、點刺放血、耳尖放血、火針放血、刺血法、穴位注射、中藥外敷等多種方式等［9-13］。這些治療方法或單獨或結(jié)合現(xiàn)代藥物應(yīng)用均收到較好的效果。

筆者對于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療秉承“急則治其標(biāo)”“急則用針，緩則用藥”“以通為用”的原則，遵循《靈樞·九針十二原》“凡用針者，虛則實之，滿則瀉之，菀陳則除之，邪勝則虛之”的補瀉原則，急性痛風(fēng)為實熱證，應(yīng)用針、刺結(jié)合放血療法清熱利濕、通利關(guān)節(jié)，以達(dá)”通則不痛“之目的。治療時先予針刺，再放血。針刺時取太沖、三陰交、曲池、尺澤、合谷行瀉法以清解肝脾之濕熱余毒，取照海、太溪、足三里、陰陵泉等以滋陰清熱而利筋骨；放血重在選用病灶附近肝經(jīng)的井穴大敦，脾經(jīng)井穴隱白以及阿是穴，刺血以瀉經(jīng)脈熱毒之邪，開排泄毒，使邪毒有出路，經(jīng)脈氣血得以通暢。井穴為十二經(jīng)脈之氣始發(fā)處，經(jīng)脈之氣交接于四末之所在，點刺“井”穴能除去瘀血，暢通經(jīng)脈，激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)；阿是穴是以痛為腧，采用刺血瀉法，旨在“菀陳則除之”。針刺配合放血共奏清熱除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、調(diào)補肝腎之效。一般患者在針刺和放血1～2次后局部疼痛明顯緩解，放血顏色由暗紅變至鮮紅，腫脹消退，皮膚由紅腫逐漸出現(xiàn)皺褶，可逐步下床活動行走，多數(shù)患者主訴局部放血后明顯感覺患處壓力減輕，疼痛驟減，未出現(xiàn)明顯的局部感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，僅有少數(shù)患者首次治療時出現(xiàn)暈血情況，經(jīng)安慰及解釋后緩解。

針刺配合放血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，一方面通過對關(guān)節(jié)附近穴位的放血，能明顯減輕關(guān)節(jié)內(nèi)高壓，釋放炎癥介質(zhì)；另一方面改善了關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，血液中的尿酸不易在病灶部位再沉積，消除痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)病誘因［14-15］。該療法可收到單純放血或者針刺難以達(dá)到的療效，其泄熱力度強，止痛效果快，不良反應(yīng)輕微。

筆者治療本病有以下體會：①操作時要注意無菌操作，醫(yī)生要戴無菌手套，選取一次性的毫針及三棱針，施針部位保持干燥，做好解釋工作，打消患者怕痛怕血的顧慮；②操作時要體現(xiàn)出“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”的特點，要求醫(yī)生具有一定的施針技巧，這在于平時的勤學(xué)苦練，不僅要求對經(jīng)絡(luò)走行、穴位的選取熟悉，還要求實踐能力強，進(jìn)針疾速，患者無明顯痛感針已入，這能明顯提高患者對醫(yī)生的信賴度和配合度，并進(jìn)一步提高療效；③放血時不追求過度放血，每次放血3～5滴，或者2～5 ml為宜，待血色由暗轉(zhuǎn)紅時會自行止血，若血不止者可加壓止血，不要求每次放血治療時均有較多出血。

本研究表明，針刺配合放血療法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有起效快、痛苦小、不良反應(yīng)少的特點，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。